郭暢蔣刈黃莎莎康東洋張昕楊蘇燕江遠仕戴樸

1汕頭大學醫(yī)學院（廣東汕頭515041）2福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學系、福建省立醫(yī)院耳鼻咽喉科（福州350001）3解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉/頭頸外科，解放軍耳鼻咽喉研究所聾病分子診斷中心（北京100853）4汕頭大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（汕頭515041）

耳聾是影響人類健康和生活質(zhì)量的常見疾病之一，而遺傳性耳聾是臨床上常見的遺傳病。據(jù)推測，60%的重度聾與遺傳因素有關[1]。遺傳性耳聾中，非綜合征型耳聾約占70%[2]，其中GJB2基因突變被認為是最常見的致病因素之一[3]，目前已成為臨床耳聾基因診斷的一線檢測基因。在中國人群中，GJB2基因突變以235delC最為常見[4]，其堿基的缺失導致基因框移突變，從而使翻譯過程提前終止，產(chǎn)生無功能蛋白質(zhì)，致縫隙連接缺損，耳蝸毛細胞間信息傳遞受阻或紊亂，亦使鉀離子回流進入內(nèi)淋巴液的循環(huán)受阻礙，濃度發(fā)生改變，引起Corti器的鉀中毒，從而引起感音神經(jīng)性聾[5-6]。本文總結(jié)分析了100例200耳GJB2 235delC純合突變致聾患者的聽力資料，著重研究其雙耳聽力表型對稱性情況，以期更好地了解中國人群中GJB2 235delC基因突變所引起的聽力表型多樣性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2007年至2014年在解放軍總醫(yī)院聾病分子診斷中心就診的具有完整聽力學資料的患者。納入標準：經(jīng)詢問病史、體格檢查、?？茩z查、詳細聽力學檢查確診為雙耳感音神經(jīng)性聾，且GJB2基因檢測結(jié)果證實為GJB2 235delC純合突變的患者，除外綜合征型耳聾，及耳部相關器質(zhì)性病變（如急性或慢性中耳炎、晚期梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、腦膜腦炎、外傷等因素）致聾的患者。本研究共納入研究對象100例，其中男45例，女55例，年齡范圍為3個月到37歲,其中0-4歲的42例,5-17歲的31例,18-37歲的27例。56例患者有明確的發(fā)病年齡，范圍由出生到14歲，平均發(fā)病年齡2.4歲。

1.2 研究方法

1.2.1 基因組DNA的提取

采集患者的手臂外周靜脈血樣本，采用試劑盒法提取血液白細胞中的基因組DNA[7]。

1.2.2 GJB2基因編碼區(qū)突變檢測

采用戴樸報道的方法[8]進行引物設計、PCR擴增及直接測序。測序結(jié)果通過Gene Tool Lite 1.0軟件與標準序列（GJB2:N M_004004）進行比對。

1.2.3 聽力學檢查

研究對象均在解放軍總醫(yī)院聽力中心進行聽力學檢查，檢查內(nèi)容包括：（1）純音測聽或行為測聽，用于年齡＞4歲患者；（2）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位（Multiple-frequency Auditory steady-state evoked responses,ASSR）測試,用于年齡≤4歲患者。

患者聽力損失程度判定：如患者年齡＞4歲，根據(jù)純音或行為測聽圖分別計算雙耳0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz、8 kHz的氣導純音聽閾平均值；如患者年齡≤4歲，根據(jù)ASSR圖分別計算雙耳0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz的氣導純音反應閾平均值。如果在某一頻率未引出,按照該頻率聽力計最大輸出值計算。根據(jù)計算所得的平均閾值，依據(jù)1996年我國制定的《職業(yè)工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中的標準，將聽力分為：聽力正常（≤25 dB HL）、輕度聽力損失（25.1～40 dB HL）、中度聽力損失（40.1～55 dB HL）、中重度聽力損失（55.1～70 dB HL）、重度聽力損失（70.1～90 dB HL）和極重度聽力損失（＞90 dB HL，包括全聾）。雙側(cè)耳聾的聽力損失程度不同時以耳聾較輕側(cè)的聽力作為聽力損失程度歸類的依據(jù)。聽力圖分型：

本組患者的純音測聽圖形和ASSR圖形可以分為6種類型:下降型、平坦型、谷型、上升型、殘余型（僅在某一或兩個頻率有殘余聽力）、其他類型（無法歸類到上述各種類型者）。

為研究GJB2 235delC純合突變致聾患者雙耳聽力表型是否存在不對稱性情況，制定了雙耳聽力表型不對稱性的判定標準如下：

1.雙耳聽力曲線圖形不對稱（簡稱“A型不對稱”）：雙耳間聽力曲線類型不同（如一耳為下降型，一耳為谷型），但聽力曲線規(guī)則（圖1-A）。此外，將一耳為殘余型聽力或全聾者，稱為“Aa型不對稱”。

2.規(guī)則性雙耳聽力損失程度不對稱（簡稱“B型不對稱”）：雙耳聽力圖分型相同，但一耳的聽力比另一耳差，且至少有4個頻率的聽力損失程度差異≥10 dB，或2個頻率的聽力損失程度差異≥15 dB，或1個頻率的聽力損失程度差異≥25 dB（圖1-B）。

3.不規(guī)則性雙耳聽閾不對稱（簡稱“C型不對稱”）：一耳或雙耳的聽力曲線不規(guī)則，致使不同頻率的聽閾差異不規(guī)則。一側(cè)耳的聽力在某些頻率比對側(cè)差、在某些頻率與對側(cè)相同或比對側(cè)好。在0.125 kHz-8 kHz范圍內(nèi)，雙耳間聽閾差值存在于2個頻率≥15 dB，或3個頻率≥10 dB（圖1-C）。

2 結(jié)果

2.1 GJB2 235delC純合突變致聾患者聽力損失程度情況

100 例GJB2 235delC純合突變致聾患者均有不同程度的聽力損失(表1)。病人聽力損失程度（如雙耳聽力損失程度不同時以較輕一側(cè)為準）以極重度（51%，51/100）最為常見，其次為中重度（21%，21/100）和重度（20%，20/100），中度（7%，7/100）和輕度（1%，1/100）最少見。

2.2 GJB2 235delC純合突變致聾患者聽力曲線圖構(gòu)成情況

本研究觀察的100例（200耳）GJB2 235delC純合突變致聾患者中，聽力曲線以下降型（37%，74/200）、平坦型（21%，42/200）最為常見，其次為殘余型（15.5%，31/200）和谷型（11.5%，23/200），上升型（3.5%，7/200）最少見,另有其他類型(11.5%,23/200)。

雙耳聽力曲線圖搭配見表2，有60%(60/100)的患者雙耳聽力曲線圖為同一類型。

圖1 -A

圖1 -B

圖1 -C

2.3 GJB2 235delC純合突變致聾患者雙側(cè)聽力表型不對稱性檢出情況

100 例耳聾患者中，聽力曲線圖圖形和聽力損失程度均對稱的患者有39例，圖形或聽力損失程度不對稱的患者有61例，不對稱性檢出率為61%（61/100）。在不對稱的患者中，雙耳聽力曲線圖形不對稱（A型）有36例，其中一耳為殘余型聽力或全聾者(Aa型)有11例；規(guī)則性雙耳聽力損失程度不對稱（B型）有18例；不規(guī)則性雙耳聽閾不對稱（C型)有7例。

2.4 聽力不對稱患者聽力損失程度及聽力圖分型的分布情況

61例聽力不對稱患者中，極重度聽力損失為21例 (34.4%)，重度聽力損失為17例 (27.9%)；39例聽力對稱患者中，極重度聽力損失為30例(76.9%)。見表3。

61例聽力不對稱患者中，44耳(36.1%)為下降型，28耳(23.0%)為平坦型；39例聽力對稱患者中，30耳(38.5%)為下降型，24耳(30.8%)為殘余型。見表4。

表1 聽力損失程度Table 1 Degree of hearing loss

表2 雙耳聽力曲線圖搭配情況Table 2 Types of audiograms in pairs

表3 聽力不對稱及對稱患者聽力損失程度情況Table 3 Degree of hearing loss in patients with asymmetric and symmetric hearing loss

表4 聽力不對稱及對稱患者聽力曲線圖分布情況Table 4 Types of audiograms in patients with asymmetric and symmetric hearing loss

3 討論

在遺傳性非綜合征型耳聾患者中，GJB2基因突變是主要的致病原因之一，且大多數(shù)突變位于GJB2基因的編碼區(qū)[3]。在常染色體隱性遺傳中，GJB2基因引起的耳聾可占約50%[9]。因此GJB2基因篩查成為聾病診斷和相關遺傳咨詢的主要部分。中國人群中，235delC純合突變是GJB2基因最常見的突變類型[4]。

GJB2基因編碼的Cx-26屬于縫隙連接蛋白基因家族，與相鄰細胞的縫隙連接蛋白組成一個完整的縫隙連接通道，這些通道在信息傳導和物質(zhì)交換中起重要作用[10]，是完成電解質(zhì)、第二信使和代謝產(chǎn)物的細胞間轉(zhuǎn)換的重要通道。GJB2 235delC突變，其堿基的缺失導致基因框移突變，使翻譯過程提前終止，產(chǎn)生無功能的縫隙連接蛋白[5]，使縫隙連接通透性降低，影響通道的正常關閉，導致鉀離子回流進入內(nèi)淋巴液的循環(huán)受阻礙，濃度發(fā)生改變，引起Corti器的鉀中毒，最終致感音神經(jīng)性耳聾[6]。

GJB2基因突變常見于雙耳感音神經(jīng)性聾，單耳少見[11]。我們在對100例GJB2 235delC純合突變致聾患者研究中發(fā)現(xiàn)，所有患者均為雙耳感音神經(jīng)性聾。聽力損失程度以極重度（51%，51/100）最為常見，其次為中重度（21%，21/100）和重度（20%，20/100），中度（7%，7/100）和輕度（1%，1/100）最少見。Zhao等[12]通過大樣本回顧性分析中國人群GJB2雙等位基因突變致聾患者的聽力表型，得出對于GJB2 235delC純合突變，多數(shù)患者表現(xiàn)為重度或極重度聽力損失，僅極少數(shù)患者表現(xiàn)為中度聽力損失。而本研究發(fā)現(xiàn)，雖然聽力損失程度為極重度的仍是最常見，但聽力損失程度為輕度至中重度的也占有一定比例，其中中重度占21%，輕度和中度共占8%，這可能與樣本量相對較小有關,但也提示了GJB2 235delC純合突變患者聽力表型的多樣性。本研究分析發(fā)現(xiàn)，聽力曲線圖以下降型（37%）和平坦型（21%）最常見，其次為殘余型（15.5%）和谷型（11.5%），最少的為上升型（3.5%），這與Liu等[13]認為GJB2聽力曲線圖類型主要有下降型、平坦型和殘余型的特點相一致。

回顧以往文獻，對雙耳聽力表型不對稱尚無深入研究。本研究詳細分析了100例GJB2 235delC純合突變致聾患者的聽力圖，根據(jù)聽力圖形及聽力損失情況，將雙耳聽力不對稱分為3型。本研究顯示，GJB2 235delC純合突變致聾患者在聽力曲線圖類型、雙耳聽力損失程度上均有一定的不對稱性，總計圖形或聽力損失程度不對稱的患者有61例,不對稱性檢出率達61%（61/100）。其中，雙耳聽力曲線圖形不對稱（A型）有36例,其中一耳為殘余型聽力或全聾者(Aa型)有11例;規(guī)則性雙耳聽力損失程度不對稱（B型）有18例;不規(guī)則性雙耳聽閾不對稱（C型)有7例。提示GJB2 235delC突變致聾可導致雙耳聽力表型存在顯著差異，呈現(xiàn)多元化現(xiàn)象，顯示了遺傳的高度異質(zhì)性。

61例聽力不對稱患者中，極重度聽力損失為21例 (34.4%)，重度聽力損失為17例 (27.9%)；39例聽力對稱患者中，極重度聽力損失為30例(76.9%)。提示GJB2 235delC純合突變致聾者，無論其雙耳聽力是否對稱，多數(shù)為重度或極重度聾。在聽力不對稱患者中，聽力曲線圖圖形以下降型(36.1%)和平坦型(23.0%)最常見；聽力對稱患者中，以下降型(38.5%)和殘余型(30.8%)最常見。這兩組患者聽力曲線分型構(gòu)成的差異可能與聽力對稱組的聽力損失程度較重有關。

GJB2 235delC純合突變所表現(xiàn)出的雙側(cè)聽力不對稱性，簡單來說，可能是遺傳、表觀遺傳及環(huán)境等一種或多種因素在GJB2突變相關耳聾的發(fā)病過程中發(fā)揮一定的影響作用所導致的結(jié)果。具體機制現(xiàn)在尚不明確，需進一步收集GJB2 235delC純合突變致聾患者的資料，并利用全外顯子組測序、全基因組測序等多種技術手段，爭取獲得GJB2 235delC遺傳異質(zhì)性的相關信息，為遺傳性耳聾的精確診療提供更多證據(jù)。

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