周碧芳 陽秀春

專病護士（special disease nurse，SDN）是指護士主選一種?？萍膊∽鳛橹攸c研究對象，將該領域先進的?？谱o理理念、技術及方法應用于實踐，成為該疾病的護理專家，并指導其他護理人員共同提高。運用醫(yī)護成組護理模式，專病護士護理與此對應疾病的患者，更好的發(fā)揮專業(yè)特長，深化單病種的護理實踐，提高護理的專科內涵[1]。賦能宣教是以患者為主導，醫(yī)護人員和患者合作，醫(yī)護人員提供信息和建議，患者主動為自身疾病做出決策，提高患者對健康的自我管理能力，提高患者的內在任務動力。

主動脈夾層是各種原因造成的主動脈內膜內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并沿主動脈縱軸延伸剝離的嚴重心血管急癥[2]，其發(fā)病率為7/10萬，急性期病死率高達70%。隨著近幾年來介入醫(yī)學的快速發(fā)展，介入治療覆膜支架腔內修復術是目前治療主動脈夾層的首選治療方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高、效果顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，治療的同時輔以合理的護理干預可極大程度地提高患者的治療效果。本研究采用專病護理結合賦能宣教方法對主動脈夾層行介入治療的患者進行護理干預，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年1—12月湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學附屬第一醫(yī)院介入血管外科運用介入治療技術成功治療的70例主動脈夾層患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組35例，對照組35例。兩組患者治療前均經B超、CT、MRI、造影等檢查確診為主動脈夾層DeBakeyⅢ型，排除嚴重心肺腎功能不全、高血壓、糖尿病及已經出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（表1）。入選標準：①講普通話，意識清楚，能正常溝通并知情同意；②愿意接受專病專護干預。

表1 兩組患者一般資料比較

二、方法

對照組采用常規(guī)護理，觀察組應用專病護理結合賦能宣教方法即由主動脈夾層專病護士對患者行專病護理，結合賦能健康教育模式進行健康教育，具體做法如下：

（一）專病護理

即專病責任護士全面評估并掌握患者的所有治療情況，包括術前的各項檢查指標及心理狀況，術中有無特殊及并發(fā)癥情況，術后患者的生命體征、并發(fā)癥等[3]。詳細講解手術方式，和術中、術后的常見并發(fā)癥及不良反應，使患者和家屬了解疾病相關知識及護理的必要性，從而增加患者及家屬的配合度[4]。其中常見的并發(fā)癥包括有疼痛、夾層血腫壓迫癥狀、夾層破裂出血的癥狀等。

1.術前護理

（1）控制疼痛：疼痛是主動脈夾層最常見的首發(fā)癥狀，常見部位為前胸部、背部、腹部、下肢等。疼痛從一開始為劇痛，難以忍受，呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣。疼痛刺激會引起血壓升高，血管壁內膜受到血流沖擊，使管壁擴張受到牽拉或者毗鄰神經受牽拉，導致疼痛加劇。護理患者時，首先要觀察疼痛的強度、部位、性質、放射方向、持續(xù)時間有無改變等。分辨疼痛的原因，及早的報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及早使用止痛、鎮(zhèn)靜藥物，并觀察用藥效果及不良反應，尤其注意觀察有無呼吸抑制。

（2）控制血壓、心率：降低血壓是緩解疼痛的有效方法，血壓下降后，疼痛減輕或消失是夾層分離停止擴展的臨床指征之一。降低血壓能減少血流對主動脈壁的切應力、減低心肌收縮力，特別是降低左室射血速度（dp/dt），能有效穩(wěn)定和終止夾層的繼續(xù)分離。降壓藥物一般首選硝普鈉，采用微量泵勻速、精準地控制輸入量，防止血壓過高或過低，波動幅度大。與此同時合理選擇β受體阻滯劑聯(lián)合使用，可加強硝普鈉的藥理作用，降壓同時也可加強心率的控制。降心率藥物一般首選口服美托洛爾，控制心率在60～70次/min。

（3）一般護理：指導高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，絕對臥床休息，訓練床上大小便，避免一切誘發(fā)夾層破裂的因素，如情緒激動、用力咳嗽與排便、下床活動、疼痛等。配合醫(yī)生做好術前準備。

2.術后護理

（1）傷口的護理：術后穿刺側下肢制動12 h，傷口砂袋加壓0～2 h，使用血管閉合器制動時間為6～12 h，無需砂袋加壓。觀察傷口有無滲血和血腫，如有滲血及時通知醫(yī)生查看。嚴格交接，對于有瘀斑和血腫的患者，拍照采用九宮格進行對比，觀察病情有無進展。

（2）全麻術后護理：去枕平臥，頭偏向一側，禁食禁飲6 h，床旁備吸引器，予以吸氧、心電監(jiān)測，注意保暖，保證液體通暢，檢查骶尾部皮膚情況。

（3）并發(fā)癥的觀察及護理：①截癱。是腔內隔絕術高危的并發(fā)癥，是由于覆膜支架植入后夾層血栓機化壓迫脊髓動脈導致，可發(fā)生于植入當天，也可發(fā)生于數(shù)周后。需密切觀察患者雙側下肢感覺、運動和肌力，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，采取對應的治療。②內漏。術后嚴密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度的變化，控制患者的血壓、心率在合理范圍內，保持低流量的給氧。如血壓升高，且患者伴有胸痛、呼吸困難等表現(xiàn)，提示有內漏引起夾層破裂的可能性。③分支血管受壓情況。覆膜支架修復術后，若支架覆蓋左鎖骨下動脈時，可導致左上肢動脈灌注改變，造成雙上肢血壓值出現(xiàn)偏差，多超過2.67 kPa，當一側肢體血壓明顯高于另一側肢體血壓時，以測得血壓高的血壓為準，測量血壓時采取平臥位。

3.延續(xù)性護理

專病責任護士制定統(tǒng)一的回訪模式，分為在院時和出院后2個階段?；卦L方式根據(jù)患者和照顧者方便選擇電話、微信和門診復診方式[5]。

（1）在院階段：①建立健康檔案。收集患者資料，包括基本信息（文化程度、家庭經濟狀況）、?？浦委熐闆r（含手術、用藥和實驗室檢查結果）、存在的護理問題。②調查患者對主動脈夾層相關知識、疾病癥狀、復診時間、飲食及藥物治療注意事項的掌握情況。③個性化的出院指導：根據(jù)患者對疾病及并發(fā)癥的掌握情況，一對一為其講解夾層術后出現(xiàn)癥狀時，應該立即到醫(yī)院進行應急處理。④打印紙質版出院指導。⑤建立自我監(jiān)測日記本并指導患者如何填寫，要求出院后每日填寫。

（2）出院階段：①出院前專病責任護士向患者及家屬說明出院后回訪干預時間、目的和意義，取得其知情同意。②病友群交流會。由專病責任護士組織和引導，收集大家普遍存在的問題和疑點，通過播放宣教視頻、宣教圖片配文字說明等，讓患者亦能及時得到相關指導。③門診復診和家庭訪視。專病責任護士與主管醫(yī)師共同確定好每例出院患者的復診時間，常規(guī)為每3～6個月門診復查主動脈CTA、抽血檢驗血常規(guī)、監(jiān)測血壓、心率、有服用抗凝藥物時復查凝血功能及B超等。

（3）干預內容：①出院后第1個月由專病責任護士著重給患者講解術后養(yǎng)成良好的生活習慣，進行自我監(jiān)測血壓、脈搏十分重要。指導患者傷口的護理，如果有縫線的話7～14 d拆線。指導患者正確填寫自我監(jiān)測日記。②第2～3個月由?？坪蛯２∝熑巫o士根據(jù)患者情況給予針對性的健康教育，包括詢問患者的感覺，有無不適：畏寒發(fā)熱、胸悶、氣促、胸痛等，如需抗凝治療時，應注意觀察全身有無出血征象，如牙齦出血、皮膚出血點、血尿、便血、傷口出血等。如出現(xiàn)以上癥狀，立即與主管醫(yī)生溝通，給予相應指導和處理，必要時來院復查。

（二）賦能宣教

賦能是以患者為主導，醫(yī)護人員和患者合作，醫(yī)護人員提供信息和建議，患者主動為自身疾病做出決策，提高患者對健康的自我管理能力，提高患者的內在任務動力。長期按時服用降壓藥物，定時檢測血壓，定期復查超聲或磁共振檢查，在醫(yī)生指導下，調整藥物是主動脈夾層術后需要長期堅持的。對于患者及家屬來說是需要毅力和勇氣的。專病責任護士通過運用賦能的宣教，使患者及家屬能夠充分發(fā)揮自我管理能力，更好的配合好醫(yī)護人員管理好血壓、心率,養(yǎng)成良好的生活作息，促進疾病的康復。

三、評價指標

1.調查方法：在患者出院前，對兩組患者都采用問卷形式，對主動脈夾層行介入治療患者的護理滿意度進行調查；兩組各發(fā)放問卷35份，均全部回收，有效回收率均為100%。

2.效果評價：（1）護理滿意率。采用自設問卷，形式為開放式提問和選擇題，避免引導式提問，以確保收集的問卷資料客觀有效。護理滿意率調查內容包括護士專業(yè)技術、護患溝通、醫(yī)德醫(yī)風、服務態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等內容。（2）兩組患者術后并發(fā)癥比較，主要包括傷口出血、血腫，疼痛，血壓、心率不穩(wěn)定等方面。

四、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組的滿意度和并發(fā)癥情況采用例（%）形式表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者的護理滿意度比較

觀察組的總滿意率、非常滿意率均高于對照組，不滿意率為0，低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較 [n=35，例（%）]

二、兩組患者介入術后并發(fā)癥比較

觀察組各種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

討 論

隨著人們對護理要求的提高，護理模式的轉變，?？谱o士、專病護士應運而生。目前，我國專科護士培養(yǎng)還沒有形成完整的體系，?？谱o理工作尚未得到足夠重視。通過考核和培訓使專科護士、專病護士具有良好的職業(yè)素養(yǎng)、人文素養(yǎng)及溝通能力，過硬的專科知識和技能，明銳的觀察能力和適應能力等[1]。研究表明[6-8]，雖然介入治療可明顯減少主動脈夾層術后不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率，但并發(fā)癥一旦出現(xiàn)將嚴重威脅到患者的生命安全。因此我們在護理這些患者時要細心、仔細，專病護士能夠運用自己的專業(yè)知識，密切觀察病情變化，及時反饋醫(yī)生。能夠保證患者安全的同時，運用自身的溝通能力及專業(yè)知識給予患者及家屬指導。針對其不清楚的問題，進行反饋式宣教，并通過賦能宣教讓患者自己來管理自己，配合醫(yī)務人員治療等有效的護理干預措施，從而大大提高護理有效率及護理的滿意度。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 [n=35，例（%）]

本研究結果顯示，通過對主動脈夾層行介入治療患者實施專病護理結合賦能宣教方法，觀察組患者中傷口出血、血腫，疼痛，血壓、心率不穩(wěn)定，急性腎衰的發(fā)生率均低于對照組，觀察組患者護理滿意度明顯高于對照組。充分表明在主動脈夾層行介入治療患者中運用專病護理結合賦能宣教方法可顯著提高患者的護理滿意度。

綜上所述，將專病護理結合賦能宣教方法應用于主動脈夾層行介入治療患者中，可顯著降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理滿意率，具有一定的臨床推廣意義。

參考文獻

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