王棟 徐勤義* 劉俊 孫呈國(guó) 陸俊杰 徐龍慶 董吉榮 陳克非

(1無(wú)錫市惠山人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 江蘇 無(wú)錫 214187; 2解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科, 江蘇 無(wú)錫 214000)

術(shù)中遲發(fā)性創(chuàng)傷性竇性出血導(dǎo)致惡性腦膨出，臨床上較少見(jiàn)，術(shù)中出血兇猛、死亡率高[1]。在國(guó)內(nèi)案例報(bào)道較多[2-3]，但報(bào)道的病例基本上都是術(shù)前已經(jīng)明確診斷，而在開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出，術(shù)中經(jīng)CT檢查證實(shí)為遲發(fā)性竇性出血的鮮有報(bào)道。我科收治兩例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者一，女性，28歲，已婚，因行走時(shí)與汽車(chē)相撞致頭部外傷于2014年8月10日入院。查體：神志不清，GCS 8分。急診查頭顱CT示左額顳硬膜下血腫、腦挫傷(圖1A)。急診在全麻下行左額顳硬膜下血腫、腦挫傷清除術(shù)。開(kāi)顱后發(fā)現(xiàn)硬膜張力高， 在未剪開(kāi)硬膜的情況下復(fù)查CT未見(jiàn)遲發(fā)出血(圖1B)， 而再次手術(shù)打開(kāi)硬膜后術(shù)中出現(xiàn)惡性腦膨出，術(shù)區(qū)暫時(shí)不關(guān)顱，術(shù)中簡(jiǎn)單包扎，復(fù)查頭顱示枕部竇匯區(qū)出現(xiàn)急性硬膜外血腫，量約120 mL(圖1C)。立即返手術(shù)取頂枕“U”切口，作竇匯區(qū)骨瓣成形，當(dāng)鉆完第一個(gè)骨孔時(shí)發(fā)現(xiàn)大量的血性液體噴出，血凝塊不多，出血來(lái)源于竇匯、骨折板障及硬膜血管破裂，竇匯出血點(diǎn)用明膠海綿壓迫止血，后取枕部自體筋膜一張，根據(jù)出血范圍選擇筋膜大小，將自體筋膜覆于明膠海綿之上，后將其縫合在硬腦膜上，并保持一定的張力。硬膜外置管引流，骨瓣復(fù)位。術(shù)后復(fù)查頭顱CT示竇匯區(qū)硬膜外血腫清除干凈(圖1D)。治療兩個(gè)月，出院GCS 12分。

圖1 竇匯區(qū)硬膜外血腫導(dǎo)致腦膨出

A：術(shù)前CT示左額顳硬膜下血腫、腦挫傷，枕部顱內(nèi)積氣(箭頭)；B：術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜張力較高，在未剪開(kāi)硬膜之前復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)竇匯區(qū)出血；C：手術(shù)中切開(kāi)硬膜后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)嚴(yán)重腦膨出，復(fù)查CT示竇匯區(qū)出現(xiàn)一巨大硬膜外血腫(箭頭)；D：手術(shù)后復(fù)查CT竇匯區(qū)硬膜外血腫清除干凈、額部腦膨出明顯好轉(zhuǎn)

圖2 上失狀竇硬膜外血腫導(dǎo)致腦膨出

A：術(shù)前CT示右額腦挫裂傷(箭頭)，占位效應(yīng)明顯，術(shù)前硬膜外未見(jiàn)出血；B：(冠位片)術(shù)中腦膨出復(fù)查CT示遲發(fā)性騎跨上矢狀竇硬膜外血腫(箭頭)；C：自體筋膜“補(bǔ)丁”加壓修補(bǔ)法手術(shù)示意圖；D：(軸位片)術(shù)中復(fù)查硬膜外血腫清除干凈；E：(三維CT)術(shù)后復(fù)查三維CT示矢狀竇部位骨瓣復(fù)位

患者二，女性，35歲，患者因車(chē)禍致頭部外傷于2015年8月10日入院。入院查體：神志基本清楚，GCS 13分。首次CT示左側(cè)少量硬膜下血腫伴左額葉腦挫傷，中線居中，冠狀哆開(kāi)。入院4 h患者意識(shí)下降為GCS 10分，復(fù)查CT左額葉腦挫傷、腦內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大，占位效應(yīng)明顯，但未見(jiàn)竇旁硬膜外血腫(圖2A)。后急診在全麻下行左側(cè)開(kāi)顱探查血腫清除術(shù)，術(shù)中取左額顳“？”切口，術(shù)中清除左額葉腦挫傷、腦內(nèi)血腫約50 mL。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行約1.5 h，突然出現(xiàn)腦膨出，腦組織被推移出骨緣約2 cm，硬膜外大量靜脈血涌出。當(dāng)時(shí)給以簡(jiǎn)單頭部包扎(未關(guān)顱)，立即行CT檢查示遲發(fā)性騎跨上矢狀竇硬膜外血腫，血腫量約150 mL(圖2B)。立即再次手術(shù)，切口在原“？”切口做一平行冠狀縫的橫切口，上下翻開(kāi)皮瓣，在矢狀竇兩側(cè)鉆孔，形成骨瓣。術(shù)中見(jiàn)冠狀縫哆開(kāi)，出血為廣泛的矢狀竇滲血，出血兇猛，術(shù)中用明膠海綿覆蓋出血點(diǎn)，后取自體筋膜一張，根據(jù)出血范圍選擇筋膜大小，將自體筋膜覆于明膠海綿之上，后將其縫合在硬腦膜上，并保持一定的張力。手術(shù)示意圖(圖2C)。骨瓣復(fù)位。再次返回左側(cè)清除血腫，止血關(guān)顱，術(shù)后復(fù)查CT(圖2D～E)?；颊咧委?月出院，出院GCS 15分。

討論：竇性出血導(dǎo)致硬膜外血腫在臨床上可歸為一組特殊類型硬膜外血腫，其出血來(lái)源、病情發(fā)展、手術(shù)方式均與其它種類不同，術(shù)中出血兇猛、死亡率高。創(chuàng)傷性竇性出血是指一側(cè)半球硬膜外血腫快速膨脹占位，撕裂正中分隔組織，延伸至對(duì)側(cè)的巨大硬膜外血腫，出血量往往超過(guò)100 mL。國(guó)內(nèi)有很多這類患者的文獻(xiàn)報(bào)道，但病例還是小樣本為多，治療也各有其個(gè)性化的特點(diǎn)。但總的的來(lái)看手術(shù)方式的選擇、手術(shù)技巧、止血步驟是決定手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道竇性出血導(dǎo)致的硬膜外血腫大部分是術(shù)前診斷明確。顱腦損傷患者術(shù)前未見(jiàn)竇性出血而是在開(kāi)顱術(shù)中發(fā)生惡性腦膨出，術(shù)中經(jīng)CT檢查證實(shí)為急性遲發(fā)性竇性出血致巨大硬膜外血腫鮮有報(bào)道。重型顱腦傷患者術(shù)中腦膨出在臨床上越來(lái)越受到重視，因其在治療上較棘手，死亡率較高。以前作者探討過(guò)關(guān)于硬膜外血腫導(dǎo)致的腦膨出[4-5]。Borovich等[6]認(rèn)為開(kāi)顱術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕和消失有關(guān)。從我們的第一個(gè)病例可以得到證明，我們?cè)陂_(kāi)顱后發(fā)現(xiàn)硬膜張力高，在未剪開(kāi)硬膜的情況下復(fù)查CT未見(jiàn)遲發(fā)出血，而再次手術(shù)打開(kāi)硬膜后發(fā)生了急性腦膨出，復(fù)查CT證實(shí)為竇匯區(qū)硬膜外血腫。所以我們強(qiáng)調(diào)逐步剪開(kāi)硬腦膜的做法，在一定程度上起到控制性降壓的作用，有減緩竇匯區(qū)硬膜外血腫發(fā)生的可能。我們應(yīng)用骨瓣成型術(shù)，骨瓣形成有以下優(yōu)點(diǎn)：① 骨瓣足夠大使術(shù)野及出血點(diǎn)完全暴露；②保留了解剖結(jié)構(gòu)，骨瓣可以復(fù)位，使硬膜盡量貼近骨瓣，并將硬腦膜懸吊于骨瓣之上能起到加固止血的作用；③硬膜外血腫導(dǎo)致顱骨與硬腦膜已經(jīng)分離，骨瓣形成不會(huì)加重靜脈竇的損傷。用明膠海綿覆蓋出血點(diǎn)，后取自體筋膜一張，根據(jù)出血范圍選擇筋膜大小，將自體筋膜覆于明膠海綿之上，后將其縫合在硬腦膜上，并保持一定的張力。我們將其命名為“補(bǔ)丁”加壓修補(bǔ)法，此方法在我們報(bào)道的術(shù)中竇匯區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫致急性腦膨出的治療中得到驗(yàn)證是有效的[4]。當(dāng)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)上矢狀竇硬膜外血腫，再次手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分備血、及準(zhǔn)備自體血回輸，因再次開(kāi)顱時(shí)，患者的凝血功能已經(jīng)相當(dāng)差，有時(shí)術(shù)野已經(jīng)是不凝血。以前我們處理這種患者可能都是切除膨出腦組織快速關(guān)顱，要不就是死于出血性休克。

參 考 文 獻(xiàn)

1BEHERA S K, SENAPATI S B, MISHRA S S, et al. Management of superior sagittal sinus injury encountered in traumatic head injury patients: analysis of 15 cases [J]. Asian J Neurosurg, 2015, 10(1): 17-20.

2盛漢松, 徐劍峰, 林堅(jiān), 等. 外傷性乙狀竇破裂致后顱窩硬膜外血腫一例 [J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2015, 31(6): 575-576.

3韋祖斌. 橫跨矢狀竇硬膜外血腫的手術(shù)體會(huì) [J]. 中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2013, 18(1): 61-62.

4徐勤義, 蔡學(xué)見(jiàn), 董吉榮, 等. 術(shù)中竇匯區(qū)遲發(fā)硬膜外血腫致急性腦膨出的治療 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2010, 26(6): 520-522.

5徐勤義, 董吉榮, 蔡學(xué)見(jiàn), 等. 顱腦外傷術(shù)中腦膨出分型及治療 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2): 123-126.

6BOROVICH B, BRAUN J, GUILBURD J N, et al. Delayed onset of tranumatic extradural hematoma [J]. J Neurosurg, 1985, 63: 30-34.