謝昆

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)從“瘀”論糖尿病神經(jīng)病變的針灸治療的療效。方法 2016年1月—2017年4月，醫(yī)院門診收治的糖尿病神經(jīng)病變88例，根據(jù)入院的病歷號(hào)分組。對(duì)照組44例，常規(guī)治療，觀察組44例，從“瘀”進(jìn)行針灸治療。評(píng)價(jià)臨床療效以及相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果 未見退出例。觀察組的無效率15.9%低于對(duì)照組36.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組與對(duì)照組的TCSS評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，兩組PU高于治療前、觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 從“瘀”進(jìn)行針灸治療糖尿病神經(jīng)病變，療效肯定，可能與其改善血流灌注有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；周圍神經(jīng)病變；針灸；瘀癥

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）11（a）-0157-02

糖尿病是常見的社區(qū)慢性病，發(fā)生率約為11%～15%，在我國，因肥胖癥發(fā)生率上升、煙草泛濫、人口平均年齡的增長(zhǎng)，發(fā)生率仍有較大的上升空間。周圍神經(jīng)病變（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%～70%，與胃腸道功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙、糖尿病足等并發(fā)癥關(guān)系密切，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。周圍神經(jīng)病的治療方法較多，中西醫(yī)均以用藥為主，依從性較好[1]。針灸用于周圍神經(jīng)病的依從性不好，該次研究采用對(duì)比分析，以2016年1月—2017年4月，醫(yī)院門診收治的糖尿病神經(jīng)病變88例，評(píng)價(jià)從“瘀”論針灸治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院門診收治的糖尿病神經(jīng)病變?nèi)虢M。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿??；②參照《2型糖尿病防治指南》中標(biāo)準(zhǔn)診斷DPN；③瘀癥，中醫(yī)參照《糖尿病神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)以及證型標(biāo)準(zhǔn)診斷為瘀癥[1]；④年齡45～70歲；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重大疾病，如慢性心力衰竭、腦卒中；②近3個(gè)月開展過相關(guān)治療；③下肢手術(shù)病史，肢體殘缺；④有暈針病史；⑤符合手術(shù)適應(yīng)癥；⑥無法獲得隨訪；⑦拒絕參與研究；⑧存在其他類型的神經(jīng)功能缺損癥狀，如腦卒中后遺癥；⑨針灸禁忌癥。退出標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)暈針；②未能按照計(jì)劃完成研究；③采用研究外的治療策略，如干細(xì)胞移植治療；④失訪。入選對(duì)象88例，根據(jù)入院的病歷號(hào)分組。對(duì)照組44例，男女分別為29例、15例，年齡（61.1±6.8）歲。病程（5.1±1.2）年。有下肢癥狀34例，B超聲檢查合并下肢動(dòng)脈血管中重度狹窄11例，有胃輕癱10例，糖尿病足病史6例。合并癥：高血壓10例，慢性支氣管炎6例。血液檢查：血糖未獲得控制32例，血脂代謝紊亂30例，高尿酸血癥15例，CRP陽性10例，血沉陽性40例。按《糖尿病神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，屬氣虛血瘀6例，陰虛血瘀證10例 ，痰瘀阻絡(luò)證11例，肝腎虧虛17例。觀察組44例，男女分別為30例、14例，年齡（62.5±7.4）歲。病程（5.3±1.1）年。有下肢癥狀35例，B超聲檢查合并下肢動(dòng)脈血管中重度狹窄12例，有胃輕癱11例，糖尿病足病史5例。合并癥：高血壓11例，慢性支氣管炎7例。血液檢查：血糖未獲得控制32例，血脂代謝紊亂28例，高尿酸血癥16例，CRP陽性11例，血沉陽性38例。氣虛血瘀7例，陰虛血瘀證9例痰瘀阻絡(luò)證12例，肝腎虧虛16例。兩組對(duì)象年齡、性別、癥狀表現(xiàn)與超聲檢查結(jié)果、病程、合并癥、血液學(xué)檢查結(jié)果、辯證分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)治療，針對(duì)周圍神經(jīng)病變，以甲鈷胺為主，藥物彌可保，3次/d，0.5 mg/次，持續(xù)1個(gè)月。同時(shí)血脂代謝紊亂、血糖為獲得控制的對(duì)象，對(duì)癥治療。醫(yī)囑重視飲食管理，減少高嘌呤飲食，適量運(yùn)動(dòng)，利于血糖的控制，預(yù)防低血糖。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合從“瘀”針灸治療。主穴以四肢穴位為主取合谷、曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、太溪、陽陵泉、懸鐘、涌泉，均取雙側(cè)穴。輔助穴位為三陰交、太沖、血海，均取雙穴[2]。辨證分型，氣虛血瘀癥加氣海、血海，陰虛血瘀加三陰交，太溪 ，痰瘀阻絡(luò)證加三陰交、豐隆、解溪，肝腎虧虛證加肝俞、腎俞，定位參照《針灸腧穴學(xué)》。患者坐位或仰臥位，75%酒精消毒穴位，針刺所取的腧穴，捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，得氣后，交替取主穴一組，進(jìn)行溫針灸，取艾柱約2 cm點(diǎn)燃固定在針柄上，將艾條燃盡去掉灰燼，每個(gè)穴位三壯，以耐受為度，每個(gè)穴位留針40 min。10日一個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)月療程。針灸過程中，預(yù)防燙傷，注意觀察患者的耐受。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)照組與觀察組對(duì)象，治療前、后多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分、超聲檢查周圍組織微循環(huán)血流灌注量（PU）。臨床療效。隨訪3個(gè)月，評(píng)價(jià)患者的行走功能，拄拐率，

1.4 臨床療效

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》評(píng)價(jià)療效：①緩解，積分下降≥90%，臨床癥狀和體征消失或基本消失；②顯效，積分下降≥70%，臨床癥狀和體征明顯改善；③有效，積分下降≥30%，臨床癥狀和體征有一定的改善；④無效，積分下降<30%，臨床癥狀和體征無明顯改善[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，并行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，并行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

未見退出例。觀察組的無效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組與對(duì)照組的TCSS評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分低于治療前，觀察組低于對(duì)照組，兩組PU高于治療前、觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN是高血糖相關(guān)的代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、微血管結(jié)構(gòu)異常、氧化應(yīng)激病變等因素有關(guān)，西醫(yī)治療藥物包括抗炎、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)營養(yǎng)等藥物，療效肯定，但這些藥物治療的靶點(diǎn)比較單一，同時(shí)藥物的價(jià)格比較昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)等傳統(tǒng)療法治療周圍神經(jīng)病變的價(jià)值越來越受到重視，且大量研究證實(shí)其有較好的療效，同時(shí)容易被社會(huì)大眾接收，特別是那些對(duì)西藥、化學(xué)藥物比較抗拒的患者。針灸是最受人認(rèn)可的傳統(tǒng)治療手段之一，且在國內(nèi)外都受到重視。

該次研究顯示，相較于對(duì)照組，從“瘀”進(jìn)行針灸輔助治療，可增進(jìn)療效。研究中，觀察組無效率15.9%低于對(duì)照組36.4%（P<0.05）。一項(xiàng)針對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病神經(jīng)病變的療效meta分析中入選了8篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示結(jié)合治療有效率[RR=1.33，95%CI（1.22～1.45），P<0.05]，與該次研究相近，觀察組的總有效率較對(duì)照組增長(zhǎng)32%，其中涉及的中醫(yī)療法主要包括針灸、中藥藥物等[4]。無論采用何種治療方法，DPN患者的緩解率均較低，幾乎未見緩解者。當(dāng)然這可能與本組對(duì)象的例數(shù)較低、治療的時(shí)間較短有關(guān)[5]。從指標(biāo)的改善情況來看，針灸輔助治療，可減輕TCSS評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分，提示針灸輔助治療確實(shí)可以減輕癥候、周圍神經(jīng)功能缺損評(píng)分，其可能與針灸能夠改善局部血流灌注，從而減輕神經(jīng)缺氧缺血損傷有關(guān)[6]。

目前大量的基礎(chǔ)研究證實(shí)，針灸確實(shí)具有加速局部代謝產(chǎn)物排泄、幫助神經(jīng)傳導(dǎo)能力恢復(fù)等作用，改善神經(jīng)遞質(zhì)分泌代功能，刺激、興奮刺激周圍神經(jīng)功能，有助于減輕神經(jīng)功能損傷，幫助受損神經(jīng)功能恢復(fù)。但對(duì)于針灸針法、穴位的選擇尚存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN應(yīng)屬于“血痹”范疇，以涼、麻、痛、痿為主要臨床特點(diǎn)，其病機(jī)主要是消渴日久，氣耗津傷，氣滯血瘀，久則氣血虧虛，以“瘀”為主，針灸治療應(yīng)以益氣活血、活血通絡(luò)為基本的原則，故選擇穴位應(yīng)以陽明經(jīng)、足三陰經(jīng)穴位為主，從數(shù)據(jù)分析的角度來看，也證實(shí)了這一點(diǎn)，文獻(xiàn)中常用的穴位為足三里、三陰交、曲池、陽陵泉、合谷、腎俞、太溪，從針法的角度來看，以針灸為主[7-8]。研究中采用的溫針灸，具有溫經(jīng)通脈、補(bǔ)氣行血、調(diào)理臟腑功能的作用，同時(shí)還可調(diào)控血糖、改善微循環(huán)，幫助神經(jīng)損傷更好的修復(fù)。溫針灸操作簡(jiǎn)單，利于操作，治療DPN，可減輕糖尿病病變所致的局部以及整體病變，改善微循環(huán)。需要注意的是，針灸治療本身療效容易受到操作醫(yī)師的影響，同時(shí)還可能引起暈針，考慮到患者多為老年人，需要給予足夠的重視，加強(qiáng)安全管理。

今后需要從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理，考慮到針灸治療的緩解率較低，還需要重視聯(lián)合其他療法，重視維持治療。

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（收稿日期：2017-08-08）