孫斯雯　蘭天星　劉曉燕

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者周圍神經(jīng)病變（DPN）和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）的相關(guān)性。 方法 按序采集2017年1—7月該院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者300例，依據(jù)DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將300例2型糖尿病患者分為DPN組（n=169）與非DPN組（n=131），比較兩組的臨床指標(biāo)與CIMT。 結(jié)果 DPN患者比非DPN患者更易出現(xiàn)糖、脂代謝紊亂及大血管病變。結(jié)論 糖尿病病程、甘油三酯、糖化血紅蛋白是DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示糖、脂代謝紊亂越嚴(yán)重、時(shí)間越長(zhǎng)，DPN發(fā)生危險(xiǎn)性越大。DPN患者CIMT明顯增厚，提示DPN患者更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿??；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；糖尿病周圍神經(jīng)病變

[中圖分類號(hào)] R543.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（b）-0163-04

[Abstract] Objective To study the correlation between the carotid intima-media thickness and peripheral neuropathy of patients with type 2 diabetes. Methods 300 cases of type 2 diabetes patients conforming to the admission standards in our hospital from January to July 2017 were collected， and divided into two groups according to the DPN diagnosis standards， including the DPN group with 169 cases and DPN group with 131 cases， and the clinical indicators and CIMT were compared between the two groups. Results The DPN patients are easier to suffer from the disorder of glucose and lipid metabolism and macroangiopathy than the non-DPN patients. Conclusion The duration of diabetes， TG， and HbAlc are risk factors for the development of DPN， suggesting that the more severe the glucose and lipid metabolism disorders and the longer the time， the greater the risk of DPN. The CIMT of patients with DPN was significantly thickened， suggesting that patients with DPN are more likely to have AS.

[Key words] Type 2 diabetes； Carotid intima-media thickness； Peripheral neuropathy

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是臨床上常見的慢性并發(fā)癥之一。DPN起病比較隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，不易逆轉(zhuǎn)，且嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。收集該院2017年1—7月住院的300 例糖尿病患者，采集臨床指標(biāo)及測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT），旨在探討2型糖尿病患者DPN與大血管病變的相關(guān)性，為臨床大血管病變的發(fā)生提出新的診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按序采集該院于內(nèi)分泌科的住院300例2型糖尿病患者。2 型糖尿病診斷符合2013年版中國2型糖尿病防治指南。依據(jù)2型糖尿病患者是否存在DPN，分為DPN組患者（169例）與非DPN組患者（131例）。

1.1.1 DPN入選標(biāo)準(zhǔn) DPN診斷采用2013年版中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的DPN；③臨床癥狀和體征與DPN 的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。

1.1.2 DPN排除診斷 有下列疾病者均排除：其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，排除藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標(biāo)的測(cè)定 入院后第1日晨起測(cè)定血生化指標(biāo)、c肽、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)。

1.2.2 CIMT的測(cè)定 采用日立大二郎神彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)CIMT。依據(jù)2014年版2型糖尿病早期大血管病變無創(chuàng)性檢查的專家共識(shí)：分別在雙側(cè)的頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉近端遠(yuǎn)側(cè)壁1 cm處測(cè)定CIMT。若該處存在斑塊，選取病變近端1～1.5 cm處進(jìn)行測(cè)量。分別測(cè)定3次，共6次，取平均值。并依據(jù)2007年歐洲高血壓治療指南按照CIMT分為二組：頸動(dòng)脈增厚組（CIMT≥0.9 mm）及對(duì)照組（CIMT<0.9 mm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，并應(yīng)用logistic二元回歸分析篩選DPN的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DPN組與非DPN組的一般資料

見表1，DPN組與非DPN組比較，兩組患者中DPN組女性多，年齡大且病程長(zhǎng)，糖化血紅蛋白與甘油三酯程度均高于非DPN組。CIMT在DPN組明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 DPN組與非DPN組頸動(dòng)脈增厚與非增厚組比較

如表2所示：DPN組中頸動(dòng)脈增厚組比非增厚組年齡大。如表3所示：非DPN組中頸動(dòng)脈增厚組與非增厚組對(duì)比年齡大，病程長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 DPN危險(xiǎn)因素的 logistic回歸分析

以年齡、性別、糖尿病病程、BMI、FBG、C肽、TC、TG、血壓、HbAlc、CIMT、糖尿病家族史等為自變量，以是否合并DPN為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：糖尿病病程、糖化血紅蛋白、甘油三酯、CIMT均是DPN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

DPN是糖尿病患者在臨床上常見的慢性并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，預(yù)計(jì)到2040年，全世界糖尿病患者將超過6.4億，而DPN患者將高達(dá)30%～50%，DPN具有高致殘率和高死亡率，可見嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。但目前認(rèn)為DPN的病因和發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一意見，其中主要包括高血糖狀態(tài)、脂代謝紊亂、胰島素抵抗、血管病變、神經(jīng)營養(yǎng)因子等[3]。大血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者主要死亡原因之一，其中因心血管疾病而導(dǎo)致的死亡率高達(dá)68%[4]。動(dòng)脈粥樣硬化經(jīng)常涉及整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)，因此頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度可以提供其他動(dòng)脈粥樣硬化的信息。在許多研究中[5-6]也提示，CIMT作為大血管病變的窗口，可以評(píng)估糖尿病患者心腦血管初期病變，并與大血管事件的發(fā)生呈正相關(guān)。因此了解糖尿病大血管病變及DPN的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)性，為糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷提供了重要的新思路。

該研究中，DPN組年齡大、病程長(zhǎng)、糖化血紅蛋白與甘油三酯水平較高，提示糖、脂代謝紊亂越嚴(yán)重、時(shí)間越長(zhǎng)，DPN發(fā)生危險(xiǎn)性越大。此外研究中表明DPN組中CIMT明顯增厚，統(tǒng)計(jì)學(xué)具有差異性，提示對(duì)于糖尿病患者存在DPN時(shí)更易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。

糖化血紅蛋白是體現(xiàn)血糖長(zhǎng)期變化的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，與糖尿病慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生具有相關(guān)性，是目前評(píng)價(jià)血糖長(zhǎng)期控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。神經(jīng)元長(zhǎng)期浸潤(rùn)在高糖狀態(tài)下會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，由此可出現(xiàn)大量的活性氧自由基（ROS） 和活性氮自由基（RNS），二者均可以破壞蛋白質(zhì)、核酸等生物大分子，影響細(xì)胞能量代謝；另外，ROS幾乎參加了所有細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘使信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，導(dǎo)致軸突的變性、死亡及神經(jīng)纖維功能的缺失[8-9]。因此，高血糖的損傷與DPN的發(fā)生與發(fā)展密切相關(guān)。DPN 患者在氧化應(yīng)激的作用下，由于血管內(nèi)皮功能障礙及平滑肌細(xì)胞增生，進(jìn)而加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，導(dǎo)致大血管病變[10]。有數(shù)據(jù)表明[11]糖尿病患者糖化血紅蛋白水平每增高1%，可使冠心病的發(fā)病率增長(zhǎng)18%，腦卒中的發(fā)病率增長(zhǎng)17%。因此初期對(duì)血糖嚴(yán)格控制，可以降低DPN和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

脂代謝紊亂是糖尿病患者大血管病變及DPN的另一個(gè)要素。高甘油三酯是脂代謝紊亂的一種體現(xiàn)，甘油三酯不僅能抑制纖維蛋白降解及增高血凝傾向，還可以使極低密度脂蛋白增多，低密度脂蛋白膽固醇在頸動(dòng)脈壁浸潤(rùn)，促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，從而加速心腦血管疾病的進(jìn)程[12]。糖尿病時(shí)胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏，可導(dǎo)致血脂代謝紊亂，大量的游離脂肪酸（FFA） 可直接導(dǎo)致神經(jīng)肽（如P物質(zhì)）合成或釋放減少，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接細(xì)胞毒性作用，進(jìn)而引起神經(jīng)組織缺血、缺氧，這可能是導(dǎo)致DPN的病因之一[13]。此外Wiggin等[14]發(fā)現(xiàn)甘油三酯可使神經(jīng)纖維密度降低、傳導(dǎo)速度下降，表明脂代謝異常也參與了DPN的發(fā)生發(fā)展。因此對(duì)于糖尿病血管并發(fā)癥的防治，糾正脂代謝紊亂顯得尤為重要。

大血管并發(fā)癥是糖尿病患者主要死亡原因，而對(duì)于糖尿病患者在合并心血管疾病時(shí)約1/3的患者可表現(xiàn)為無任何臨床癥狀或臨床癥狀不典型，這可能與糖尿病時(shí)心臟自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)，喪失了最佳的治療時(shí)機(jī)，增加了病死率，因此避免大血管病變的發(fā)生是減少2型糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵[5，15-16]。DPN是臨床常見的微血管并發(fā)癥，但目前關(guān)于DPN和動(dòng)脈粥樣硬化改變的相關(guān)性的研究較少。Ahmet等[17]學(xué)者研究了161名2型糖尿病患者，其中DPN組CIMT明顯增加，結(jié)論提示DPN可能是2型糖尿病患者臨床動(dòng)脈粥樣硬化的決定性元素。但是，另一項(xiàng)研究卻證明DPN與CIMT無明顯關(guān)系[18]。 在該實(shí)驗(yàn)中，通過對(duì)300例患者進(jìn)行研究，表明DPN患者CIMT增厚例數(shù)明顯高于非DPN組，進(jìn)一步提示DPN患者更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化。另外本實(shí)驗(yàn)中在非DPN組中CIMT增厚組與非增厚組年齡及病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示非DPN患者，如年齡較大、病程較長(zhǎng)，也應(yīng)及時(shí)完善大血管檢查，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

目前，DPN在治療上，除了常規(guī)控制飲食和運(yùn)動(dòng)療法外，西藥治療是目前的主要手段。該研究結(jié)果進(jìn)一步提示糖脂代謝紊亂促使DPN的發(fā)生，且更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。因此提示通過對(duì)DPN患者及時(shí)篩查大血管病變，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)降低死亡率有很大幫助。

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