陳浩波

[摘要] 目的 研究對比老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用保守治療與手術(shù)治療的效果。方法 選取該院2014年6月—2016年6月老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折患者76例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，各38例。對照組給予手法復(fù)位小夾板外固定，觀察組給予切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定。隨訪12個(gè)月，比較兩組治療后6個(gè)月、12個(gè)月橈骨高度、尺偏角、掌傾角及腕關(guān)節(jié)功能（GW）評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后6個(gè)月，觀察組橈骨高度高于對照組，尺偏角大于對照組，GW評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后6個(gè)月掌傾角相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后12個(gè)月，觀察組橈骨高度高于對照組，尺偏角大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后12個(gè)月掌傾角、GW評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.95%（11/38），高于對照組7.89%（3/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用手術(shù)治療近期與遠(yuǎn)期效果良好，可促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高；保守治療雖早期效果欠佳，但并發(fā)癥正發(fā)生率低，遠(yuǎn)期效果良好，臨床可依據(jù)患者骨折類型、功能需求、經(jīng)濟(jì)條件等因素選取合理治療方案。

[關(guān)鍵詞] 老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折；手法復(fù)位小夾板外固定；切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）11（a）-0042-03

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm左右的骨折，屬臨床常見骨折類型。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折為全身骨折的1/6左右，多見于老年人群低能量損傷，以女性患者為主，對正常生活造成極大影響[1]。近年來，糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率呈逐漸增長趨勢，嚴(yán)重降低老年人群日常生活能力。臨床治療該病主要采取保守治療或手術(shù)治療。其中，手法復(fù)位小夾板外固定屬保守治療，其操作便捷，老年患者可耐受，但不易做到堅(jiān)強(qiáng)固定，易出現(xiàn)移位現(xiàn)象。切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定屬手術(shù)治療，療效確切，但手術(shù)操作復(fù)雜，且手術(shù)麻醉、操作等可導(dǎo)致部分老年患者不耐受，影響治療效果。臨床對于選擇保守治療還是手術(shù)治療糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折仍存在爭議，因此該研究于選取2014年6月—2016年6月該院糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折患者76例分組探討，以研究對比老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用保守與手術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折患者76例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分組，各38例。對照組女27例，男11例，年齡61～83歲，平均年齡（70.26±4.11）歲；骨折部位：右側(cè)16例，左側(cè)22例；骨折AO分型：C3型4例，C2型7例，C1型5例，B3型3例，B2型6例，B1型2例，A3型9例，A2型2例；致傷原因：摔傷31例，交通傷4例，碰撞打擊3例。觀察組女28例，男10例，年齡60～85歲，平均年齡（72.03±5.16）歲；骨折部位：右側(cè)15例，左側(cè)23例；骨折AO分型：C3型3例，C2型8例，C1型4例，B3型4例，B2型5例，B1型3例，A3型8例，A2型3例；致傷原因：摔傷30例，交通傷4例，碰撞打擊4例。兩組各項(xiàng)資料（年齡、性別、骨折AO分型、骨折部位、致傷原因）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為糖尿?。磺揖?jīng)影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；觀察組均具備手術(shù)指征；患者均知曉該研究方案，簽訂同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤者；心肝腎等臟器嚴(yán)重異常者；存在糖尿病其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；治療依從性差者。

1.3 方法

兩組均采用胰島素控制血糖，使血糖水平降至正常范圍。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。

1.3.1 對照組 采取手法復(fù)位小夾板外固定，采用影像學(xué)檢查手段明確骨折部位后，采取利多卡因常規(guī)局部浸潤麻醉，在C臂X光機(jī)輔助下，完成閉合手法復(fù)位。確認(rèn)復(fù)位滿意后，于患側(cè)前臂橈骨遠(yuǎn)端采用小夾板進(jìn)行外固定，每天檢查并適當(dāng)調(diào)整夾板位置及綁帶松緊程度，注意觀察患肢感覺、末梢血運(yùn)及腫脹情況，于固定后3 d、1周、2周、6周進(jìn)行拍片復(fù)查，若2周內(nèi)發(fā)生骨折移位，需實(shí)施常規(guī)復(fù)位。早期指導(dǎo)肩肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，叮囑禁止前臂作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。于固定6周后拆除外固定，之后采取漸進(jìn)性腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)通過中藥熏洗配合治療，以促進(jìn)恢復(fù)。

1.3.2 觀察組 采取切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定，若C型、B2型遠(yuǎn)端骨折塊移位于背側(cè)，則需采取背側(cè)入路，其余骨折類型則采取掌側(cè)Henry入路進(jìn)行手術(shù)。局部麻醉，使斷端關(guān)節(jié)充分顯露，于直視下進(jìn)行復(fù)位，于骨缺損處植入自體髂骨或人工骨，之后進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，利于掌傾角恢復(fù)。復(fù)位后，于骨折近端采用打入螺釘（3枚）長度適宜的“T”鋼板實(shí)施固定。在C臂X光機(jī)輔助下確認(rèn)骨折端復(fù)位、固定滿意后，常規(guī)縫合關(guān)閉切口。術(shù)后3 d～2周部分患者需實(shí)施石膏外固定保護(hù)，之后根據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況拆除石膏，再指導(dǎo)肩肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，并循序漸進(jìn)實(shí)施腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

①隨訪12個(gè)月，分別于治療后6個(gè)月、12個(gè)月測量、記錄并比較兩組橈骨高度、尺偏角、掌傾角。②治療后6個(gè)月、12個(gè)月采用改良Garland-Werley（GW）評(píng)分評(píng)估并比較兩組腕關(guān)節(jié)功能，主要含有一般情況（計(jì)分為0～6分）、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（計(jì)分為0～14分）、正中神經(jīng)受壓情況（計(jì)分為0～3分），其中一般情況包括是否影響正常生活、殘障、活動(dòng)受限、疼痛等內(nèi)容；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍包括旋前、旋后、屈曲、背伸、橈偏、尺偏等內(nèi)容?？偡郑骸?5分為差；9～14分為中等；3～8分為良好；0～2分為優(yōu)秀。③并發(fā)癥，包括畸形愈合、腕管綜合征。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后6個(gè)月橈骨高度、尺偏角、掌傾角比較

治療后6個(gè)月，觀察組橈骨高度高于對照組，尺偏角大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后6個(gè)月掌傾角相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 治療后12個(gè)月橈骨高度、尺偏角、掌傾角比較

治療后12個(gè)月，觀察組橈骨高度高于對照組，尺偏角大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組治療后12個(gè)月掌傾角相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 GW評(píng)分

治療后6個(gè)月，觀察組GW評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后12個(gè)月，兩組GW評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為28.95%（11/38），高于對照組7.89%（3/38），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，由于社會(huì)老齡化加劇，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率逐漸增長，以關(guān)節(jié)面受損、骨折塊壓縮、粉碎性骨折為主要表現(xiàn)，且多數(shù)老年患者合并骨質(zhì)疏松、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，加之老年患者生理功能減退，耐受性、治療依從性較差[2]。因此，臨床需研究分析保守治療和手術(shù)治療的優(yōu)劣勢，以明確其適用性，從而保證治療效果，提高可行性、安全性[3]。

手法復(fù)位小夾板外固定是臨床常用保守治療手段，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、應(yīng)用廣泛、簡便易行等特點(diǎn)，多應(yīng)用于未累及關(guān)節(jié)面或骨折復(fù)位后穩(wěn)定時(shí)期。姜新華等[4]研究采用保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨訪12～41個(gè)月，A型、B型骨折患者腕功能評(píng)分、復(fù)位評(píng)分與手術(shù)治療無明顯差異，但C型骨折患者腕功能評(píng)分、復(fù)位評(píng)分較手術(shù)治療低，說明保守治療適用于A型、B型橈骨遠(yuǎn)端骨折，但應(yīng)用于C型骨折中效果欠佳。同時(shí)，由于手法復(fù)位難度較大，且小夾板外固定無法做到有效堅(jiān)強(qiáng)固定，過程中極易出現(xiàn)骨折移位等現(xiàn)象，需進(jìn)行二次固定，導(dǎo)致近期療效欠佳[5]。該研究發(fā)現(xiàn)，治療后6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組橈骨高度高于對照組，尺偏角大于對照組（P<0.05），說明手術(shù)治療更利于橈骨骨折恢復(fù)。

切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定是臨床治療糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折常用手術(shù)方法，術(shù)中充分暴露骨折端，直視復(fù)位，可做到復(fù)位準(zhǔn)確，且采用T鋼板固定可做到堅(jiān)強(qiáng)固定，避免骨折移位等現(xiàn)象，并通過C臂X光機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位、固定效果，可保障療效[6]。同時(shí)，黃平等[7]研究采用手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，發(fā)現(xiàn)與保守治療相比，手術(shù)治療可縮短骨折愈合時(shí)間，且減輕術(shù)后疼痛程度，因此若患者具備手術(shù)指征，且耐受性強(qiáng)，則可優(yōu)先選擇手術(shù)治療。但多數(shù)老年患者身體機(jī)能退化，加之糖尿病干擾，無法耐受手術(shù)麻醉、操作等過程。該研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P<0.05），說明手術(shù)治療糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折老年患者，并發(fā)癥較多。

同時(shí)，該研究還顯示，治療后6個(gè)月，觀察組GW評(píng)分低于對照組（P<0.05），治療后12個(gè)月，兩組GW評(píng)分比較，無明顯差異（P>0.05），說明手術(shù)治療近期與遠(yuǎn)期效果良好，保守治療雖近期效果欠佳，但遠(yuǎn)期效果與手術(shù)治療相當(dāng)。因此，臨床在面對老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折患者時(shí)，需根據(jù)患者骨折類型、功能需求，結(jié)合其家庭經(jīng)濟(jì)條件，采取合理、有效的治療方案。此外，采取保守治療或手術(shù)治療后，應(yīng)于早期指導(dǎo)患者進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，并遵循循序漸進(jìn)原則，逐漸實(shí)施腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，有助于加快骨折愈合，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者日常生活能力。需注意的是，橈骨遠(yuǎn)端骨折類型較多，病情復(fù)雜，若為不穩(wěn)定性或復(fù)雜性骨折，則優(yōu)先選擇手術(shù)治療，若未累及關(guān)節(jié)面或?yàn)锳型、B型骨折則可選擇保守治療，既能保證治療效果，又能保障安全性[8]。

綜上可知，老年糖尿病合并橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用手術(shù)治療近期與遠(yuǎn)期效果良好，可促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高；保守治療雖早期效果欠佳，但并發(fā)癥正發(fā)生率低，遠(yuǎn)期效果良好，臨床可依據(jù)患者骨折類型、功能需求、經(jīng)濟(jì)條件等因素選取合理治療方案。

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（收稿日期：2017-08-03）