華優(yōu) 王敏 高亞麗 耿清偉 相文忠 宋秀祖

310009杭州，安徽醫(yī)科大學(xué)杭州臨床學(xué)院 杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科

類固醇糖尿病可由外源性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起，長期使用糖皮質(zhì)激素新發(fā)糖尿病風(fēng)險會增加1.4 ～ 2.3倍［1?2］。有報道類固醇糖尿病發(fā)病率在2% ～4%，但既往研究多集中在風(fēng)濕免疫病及腎臟疾病患者［3?4］。我院皮膚科于2013年1月至2016年12月共收治系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素患者798例，其中38例診斷為類固醇糖尿病，回顧性分析如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析我院皮膚科2013年1月至2016年12月收治的使用糖皮質(zhì)激素的住院患者798例。其中，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)類固醇糖尿病38例，作為類固醇糖尿病組，包括天皰瘡5例（尋常型4例，紅斑型1例）、大皰性類天皰瘡4例、皮肌炎1例、蕁麻疹18例（急性17例，慢性1例）、多形紅斑6例（1例為重癥多形紅斑）、紅皮病3例及膿皰性銀屑病1例。其余未誘發(fā)類固醇糖尿病760例，作為非糖尿病組，包括天皰瘡77例、大皰性類天皰瘡76例、皮肌炎50例、紅斑狼瘡38例、蕁麻疹212例、多形紅斑198例、紅皮病34例、膿皰性銀屑病17例及過敏性紫癜58例。從我院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者中隨機選取40例作為2型糖尿病組。

統(tǒng)計798例患者此前所用糖皮質(zhì)激素的每日平均劑量及時間。血糖值均在初次診治類固醇糖尿病及未使用胰島素及降糖藥的情況下測得。

二、類固醇糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)

①合并皮膚科相關(guān)疾病；②采用靜脈注射甲潑尼龍每日單次給藥；③既往無糖尿病史，使用糖皮質(zhì)激素前血糖檢測正常，治療過程中出現(xiàn)血糖升高，并符合2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：空腹血糖 ＞ 7.0 mmol/L，餐后2 h血糖 ＞11.1 mmol/L，隨機血糖 ＞11.1 mmol/L；④在治療過程中，除糖皮質(zhì)激素以外，未使用其他影響血糖的藥物，如苯妥英鈉、吩噻嗪、丙咪嗪、奮乃靜、哌替啶、安替比林、噻嗪類利尿劑、呋塞米、利血平、甲狀腺激素、β受體阻滯劑等。滿足以上條件者，可診斷為類固醇糖尿病。

三、統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0軟件，正態(tài)分布計量資料采用±s表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗；多組數(shù)據(jù)比較，若方差齊則采用單因素方差分析；多個率的比較采用χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M，P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、類固醇糖尿病患者的年齡與性別特征

類固醇糖尿病組年齡（66.86±13.30）歲，顯著高于非糖尿病組［（39.95±17.01）歲］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.86，P＜0.01）。類固醇糖尿病組男14例，女24例，非糖尿病組男360例，女400例，兩組性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.61，P=0.20）。2型糖尿病組患者年齡（57.27±16.02）歲，男15例，女25例，與類固醇糖尿病組年齡、性別分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.26，P=0.21；χ2=0.004，P=0.95）。

二、類固醇糖尿病組與非糖尿病組糖皮質(zhì)激素用量及時間比較

類固醇糖尿病組糖皮質(zhì)激素用量為（0.875±0.362）mg/kg，顯著高于非糖尿病組（0.426±0.229）mg/kg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.59，P＜ 0.01）。類固醇糖尿病組使用糖皮質(zhì)激素的中位時間（P25～P75）為7（4.75 ～ 15）d，比非糖尿病組［3（2 ～ 4.75）d］時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.42，P＜0.01）。

三、類固醇糖尿病患者基礎(chǔ)疾病及糖尿病家族史情況

類固醇糖尿病組38例中，脂肪肝、高脂血癥、高血壓、肝功能異常的比例均顯著高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

四、發(fā)生類固醇糖尿病的危險因素分析

二項分類logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、高脂血癥、高血壓、肝功能異常、激素用量、激素使用時間、免疫抑制劑使用史和糖尿病家族史等是類固醇糖尿病發(fā)生的危險因素（均P＜0.05）。見表2。

五、糖皮質(zhì)激素用量與餐后血糖的關(guān)系

38例類固醇糖尿病患者，其中27例檢測空腹及三餐后末梢血糖。末梢血糖早餐后為（11.50±2.90）mmol/L，午餐后為（16.02 ± 5.81）mmol/L，晚餐后為（16.81±4.52）mmol/L，血糖以午餐后及晚餐后數(shù)值升高為主。按糖皮質(zhì)激素每日用量，將類固醇糖尿病患者分為0.50～0.74 mg/kg組、0.75～0.99 mg/kg組和1.00～1.25 mg/kg組。3組空腹、早餐后、午餐后、晚餐后末梢血糖數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性Levene檢驗，顯示方差齊（F=1.24、2.88、0.96、0.44，均P＞0.05）。單因素方差分析顯示，3組間空腹、早餐后、午餐后及晚餐后末梢血糖含量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

六、靜脈空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）

類固醇糖尿病組靜脈空腹血糖為（8.93±2.18）mmol/L，2型糖尿病組為（11.60±3.91）mmol/L，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.74，P＜0.01）。類固醇糖尿病組HbA1c為6.70%±0.65%，2型糖尿病組為9.59%±1.69%，兩組差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.92，P＜0.01）。

表1 類固醇糖尿病與非糖尿病患者的基礎(chǔ)疾病及相關(guān)家族史情況比較［例（%）］

表2 皮膚科使用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)類固醇糖尿病的多因素logistic回歸分析

表3 不同糖皮質(zhì)激素每日用量組類固醇糖尿病患者空腹及三餐后末梢血糖情況（±s） mmol/L

表3 不同糖皮質(zhì)激素每日用量組類固醇糖尿病患者空腹及三餐后末梢血糖情況（±s） mmol/L

糖皮質(zhì)激素用量分組0.50～0.74 mg/kg組0.75～0.99 mg/kg組1.00～1.25 mg/kg組F值P值例數(shù)15 7 5空腹7.09±1.67 7.45±1.23 8.66±2.20 1.57 0.23早餐后11.73±3.33 9.34±1.10 13.25±2.34 2.23 0.14午餐后16.01±6.38 13.50±5.67 17.92±5.12 0.88 0.43晚餐后16.66±3.99 14.42±5.41 19.46±3.79 1.95 0.16

討 論

類固醇糖尿病在糖尿病診斷及分型中屬于特殊類型，亦被稱為繼發(fā)性糖尿?。??2］。糖皮質(zhì)激素的使用劑量與類固醇糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)，使用劑量越大，類固醇糖尿病的發(fā)生風(fēng)險越高［5?7］。本次logistic回歸分析也證實，糖皮質(zhì)激素用量是罹患類固醇糖尿病的危險因素之一。但3個糖皮質(zhì)激素用量組間空腹血糖及三餐后血糖差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，提示在臨床上常規(guī)使用的每日糖皮質(zhì)激素用量（0.5～1.25 mg/kg）對血糖升高的幅度影響較小，推測糖皮質(zhì)激素對血糖升高的作用不僅有即時效應(yīng)還有累積作用。糖皮質(zhì)激素使用時間的長短也能影響類固醇糖尿病的發(fā)生［8?10］，推測糖皮質(zhì)激素誘發(fā)類固醇糖尿病是劑量與時間一起作用的結(jié)果。有報道糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)類固醇糖尿病發(fā)生的平均時間為6周，但也可以發(fā)生在治療的任何時間［4，11］。嚴(yán)重急性呼吸綜合征在糖皮質(zhì)激素治療期間誘發(fā)類固醇糖尿病的平均時間為17.5 d，最短7.7 d［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)類固醇糖尿病的發(fā)生時間相對較短，為7（4.75～15）d，有可能與類固醇糖尿病組樣本量較小有關(guān)。但本研究logistic回歸分析提示，使用糖皮質(zhì)激素時間每增加1 d，類固醇糖尿病發(fā)生的風(fēng)險增加1.261倍。

logistic回歸分析提示，年齡是類固醇糖尿病發(fā)生的危險因素之一，即患者年齡每增加1歲，發(fā)生風(fēng)險增加1.093倍。這可能是因為隨著年齡增加，患者調(diào)節(jié)血糖的能力相應(yīng)下降。免疫抑制劑雖然不能直接影響血糖情況，但本研究提示，使用免疫抑制劑是類固醇糖尿病發(fā)生的危險因素之一。另外，有糖尿病家族史的患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中更易患類固醇糖尿病。因此，對于年齡較大，有較多基礎(chǔ)疾病、有糖尿病家族史、使用免疫抑制劑的患者，需謹(jǐn)慎考慮使用糖皮質(zhì)激素的劑量及時間，且應(yīng)加強血糖監(jiān)測。本研究中類固醇糖尿病患者三餐后末梢血糖不同，午餐和晚餐后末梢血糖較早餐后末梢血糖明顯升高。這可能與上午糖皮質(zhì)激素使用后，藥物對糖代謝產(chǎn)生作用有關(guān)［12?13］。

與普通2型糖尿病相比，空腹血糖及HbA1c升高不明顯是類固醇糖尿病的特征。有研究表明［2，14］，類固醇糖尿病患者空腹血糖升高并不明顯，主要以餐后血糖增高為主。提示對于使用糖皮質(zhì)激素的患者，空腹血糖正常并不代表其血糖情況正常。HbA1c反映過去8～12周平均血糖水平，HbA1c＞6.5%可診斷糖尿病，相對空腹血糖和餐后2 h血糖，其數(shù)值波動較小，相對穩(wěn)定，并不需患者在特定的時間抽血，在評價糖尿病的指標(biāo)中扮演越來越重要的角色［15?16］。但類固醇糖尿病患者 HbA1c的變化并不明顯，基本在臨界值附近，提示可以用這一指標(biāo)與2型糖尿病鑒別。除實驗室檢查可以鑒別類固醇糖尿病與2型糖尿病外，臨床中類固醇糖尿病無典型“三多一少”癥狀，且血糖尿糖值分離，也可與2型糖尿病鑒別。

類固醇糖尿病治療原則與2型糖尿病一樣，但由于其獨特的血糖特點而有其自身的治療特點。類固醇糖尿病診斷明確后，首先應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素能否停用或者減量，因減少糖皮質(zhì)激素劑量可提高胰島素的敏感性［17］。由于胰島素有拮抗激素的作用，并能增強免疫功能，防止感染，糾正代謝紊亂，故認(rèn)為胰島素應(yīng)作為治療類固醇糖尿病的首選藥物。臨床上治療類固醇糖尿病一般以短效胰島素加長效胰島素的強化治療為主，其中短效胰島素的需要量以中午及晚餐前量大，早餐前量少甚至可不用［2，18］。在治療類固醇糖尿病的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生。

本研究提示，年齡、激素用量、激素使用時間及脂肪肝、高脂血癥、高血壓、肝功能異常等相關(guān)基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑使用以及糖尿病家族史是類固醇糖尿病發(fā)生的危險因素。此外，類固醇糖尿病患者的血糖水平以午餐后及晚餐后升高為主，而空腹血糖及HbA1c升高不明顯則是類固醇糖尿病區(qū)別于2型糖尿病的特征。

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