周會蘭

近幾年來我國加大了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革力度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公共服務(wù)的職能得到強化，財務(wù)管理模式上有所變化。這些新變化給基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理增加了新的變量，本文分析了這些新變化給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)管理帶來的新難題，提出了一些相應(yīng)的改進措施，希望能有益于基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理工作。

一、基層醫(yī)院新使命與變革

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)事關(guān)億萬人的生命健康，黨和國家歷來十分重視，一直以改革的辦法不斷推進優(yōu)化我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制管理辦法，以為人民群眾提供健康醫(yī)療保障。從國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》開始，我國就加快了醫(yī)療改革的步伐。與此次改革《意見》相配套，財政部會同衛(wèi)生部修訂印發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)財務(wù)管理制度。新修訂這些財務(wù)制度充分體現(xiàn)我國公立醫(yī)院的公益性和行業(yè)性特點，富有創(chuàng)新性。特別是《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》，有一定靈活性的“參照執(zhí)行”財務(wù)管理成為必須嚴格遵守的“剛性”約束性規(guī)范，細化并強化了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理工作，也改變了基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理的模式。

在我國醫(yī)療衛(wèi)生改革進入到深層次后，國務(wù)院新出臺的醫(yī)改政策指出，我國將在2020年建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，要為人民群眾提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生健康保障和服務(wù)，要強化基層村衛(wèi)生所，衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)診所等基層醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生健康服務(wù)功能，要求這些基層醫(yī)療機構(gòu)就近人民群提供保便捷迅速的基本醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，要加強農(nóng)民群眾的日常衛(wèi)生健康檢查服務(wù)，逐步讓農(nóng)民群眾享受到和城市居民基本相同的公共衛(wèi)生服務(wù)。隨后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策將這些基層的村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院等納入到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)之列，患者在基層醫(yī)院花費的診療費用可以實行醫(yī)療保險資金預(yù)付，這些惠民政策在惠民的同時，也賦予基層醫(yī)院職能一些新的變化。

與此同時，國家又放開民營資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，推行非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院同等待遇的政策，在一定程度上打破了公立醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的壟斷，加強了醫(yī)療行業(yè)競爭。行業(yè)競爭迫使基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)在確保社會效益的同時，也要精打細算，重視財務(wù)管理，通過提高自身財務(wù)管理水平來提高經(jīng)濟效益，以更好地服務(wù)群眾，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。為此，探討基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理的新變化，是提高基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理水平的基本任務(wù)，無法回避。

二、基層醫(yī)院財務(wù)管理的新挑戰(zhàn)

除了國家層面的政策給鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級基層醫(yī)療帶來一定的影響之外，基層醫(yī)院的財務(wù)管理還受到一些因素的影響主要有以下幾個方面：

（一）基層醫(yī)院的公立身份問題。長期以來我國基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)有著公立醫(yī)院的身份，再加上在村、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)所在范圍內(nèi)有一定的壟斷地位，不太重視經(jīng)濟效益，所以醫(yī)療資源使用的效率普遍較低。

（二）新醫(yī)改已明確提出要鼓勵民間資本進入醫(yī)療市場，私立醫(yī)院數(shù)量逐漸增多，他們有著靈活的內(nèi)部管理機制，人力成本、管理成本、醫(yī)藥收費價格等相對較低，這或多或少地對公立基層醫(yī)院的醫(yī)療水平、經(jīng)濟效益、行業(yè)壟斷等形成了不小的沖擊。

（三）在新的醫(yī)療制度改革展開后，一些集中于大城市、大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農(nóng)民群眾有極大的吸引力，患者可以自由選擇定點醫(yī)院就診，分流了基層衛(wèi)生室和衛(wèi)生醫(yī)院的病源，對基層醫(yī)療單位的門診人次有一定的影響。

（四）隨著醫(yī)保費用個人自付比例的逐步增大，相關(guān)部門加強了醫(yī)保用藥管理和規(guī)范，合理用藥、合理收費成為常態(tài)，“藥品零差價”政策推行后，患者對醫(yī)藥性價比的要求越來越高，以藥養(yǎng)醫(yī)的方法已經(jīng)不適用于基層醫(yī)療機構(gòu)。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的工作效率不高?；鶎有l(wèi)生室和衛(wèi)生院的人員設(shè)置多是一專多能或者一人多崗，各個相關(guān)職能科室、業(yè)務(wù)科室的工作人員重疊度較高，實施科學(xué)的績效考評體系有一定的難度，因而會導(dǎo)致工作效率不高，通過財務(wù)預(yù)算實現(xiàn)經(jīng)濟效益管理目標的操作性不高。

三、基層醫(yī)院財務(wù)對策

基層醫(yī)院雖然機構(gòu)規(guī)模較小，但是具備大醫(yī)院的所有功能，所以基層醫(yī)院的財務(wù)管理也涉及到方方面面，是一項復(fù)雜而系統(tǒng)的工作。具體來說，要從以下幾個方面重視基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理工作。

（一）要建立有針對性的財務(wù)管理?；鶎俞t(yī)院的工作人員不但在分工和崗位有交叉設(shè)置情況，同時由于這些工作人員多在一個鄉(xiāng)村范圍之內(nèi)，不是親戚就是鄰居，有一定的鄉(xiāng)鄰血緣關(guān)第，所以要必須建立有針對性的財務(wù)管理制度。同時，與大醫(yī)院和企業(yè)有專門的財務(wù)部門或者財務(wù)專門人員的情況不同，基層醫(yī)院的財務(wù)管理職能多由業(yè)務(wù)人員或者行政領(lǐng)導(dǎo)兼職，財務(wù)管理是這些工作人員的業(yè)余工作，他們從思想上有可能不重視財務(wù)管理，財務(wù)風險警示意識較弱，為此應(yīng)有必要的制度來約束與監(jiān)督。

（二）要加強預(yù)算編制和執(zhí)行力度。國家相關(guān)部門原有的《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》僅對縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理有強制約束力，對基層醫(yī)療機構(gòu)僅“參照執(zhí)行”，強制性較小。 再加上基層醫(yī)院的各種經(jīng)費基數(shù)較小，財務(wù)預(yù)算沒有得到基層衛(wèi)生醫(yī)院等單位的重視，經(jīng)常被人為地忽視了。財政部、衛(wèi)生部給合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特點制定出臺了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》（以下簡稱新《制度》）。 這一新的會計制度為基層醫(yī)療機構(gòu)編制財務(wù)預(yù)算提供了指南和準則。為此，基層醫(yī)療機構(gòu)要在全面測算基層醫(yī)療機構(gòu)收支情況的基礎(chǔ)上，嚴格科學(xué)地根據(jù)國家衛(wèi)生部門的有關(guān)規(guī)定，在結(jié)合自身單位實際的基礎(chǔ)上做好預(yù)算編制。別一方面從財務(wù)業(yè)務(wù)的角度來說，基層醫(yī)院的經(jīng)費基數(shù)小，可調(diào)整的彈性不大，預(yù)算結(jié)構(gòu)約束性較強，為此基層醫(yī)院在預(yù)算制定中，要嚴格按照國家財務(wù)預(yù)算管理辦法進行審批控制，對收入入賬不及時、坐支、隨意改變資金用途、違反開支范圍和標準的行為進行嚴格控制和約束。

（三）強化當日結(jié)賬支付制度?；鶎俞t(yī)院的現(xiàn)金量較少，而且部分農(nóng)民群眾或鄉(xiāng)親近鄰有欠帳的可能，所以現(xiàn)金管理就是顯得更加重要。在財務(wù)管理中，必須現(xiàn)金結(jié)余進行核對，要做到當日結(jié)賬，杜絕收款員挪用收費款項。同理，也要嚴格分工和授權(quán)制度，嚴禁他人未經(jīng)授權(quán)接觸現(xiàn)金，加強對庫存現(xiàn)金限額、開支范圍、支付限額等方面的控制，嚴禁擅自挪用、違規(guī)借出、支出資金，堅決杜絕“小金庫”，確保現(xiàn)金安全。

（四）加強票據(jù)和印章管控。將基層醫(yī)院的門診納入報銷范圍之后，基層醫(yī)院的各類收費票據(jù)對報銷部門來說是真金白銀，為此基層醫(yī)院必須使用財政部門統(tǒng)一印制的收費票據(jù)，設(shè)立專人管理票據(jù)的領(lǐng)取、購買、使用、核銷等，設(shè)立專門人員管理財務(wù)印章并按規(guī)定使用財務(wù)印章，防止出現(xiàn)虛假醫(yī)藥費用和冒領(lǐng)醫(yī)保費用。

（五）要加強支出費用控制。對基層醫(yī)院來說，它們承擔的社會服務(wù)職責多于經(jīng)濟增收任務(wù)，在經(jīng)濟增收方面，基層醫(yī)院往往不需要投入很大精力，所以從某種程度上說經(jīng)濟增收的空間不大，所以節(jié)支比增收更重要。為此基層醫(yī)院應(yīng)加強支出控制，加強對支出真實性、合理性的審核，并對支出進行定期分析，了解支出預(yù)算執(zhí)行情況，對單項成本定額并嚴格執(zhí)行。在新農(nóng)合政策中，有極少數(shù)的農(nóng)民為了獲取基金補償，本來可以在門診治療的疾病也要住院治療，造成了部分衛(wèi)生醫(yī)療資源的浪費。 一些患者為了縮短治病時間求得快速治療效果，經(jīng)常有不合理用藥需求，致使基層醫(yī)院針劑、藥品使用比例過高，這些都加大了基層醫(yī)院的費用支出。

（六）要加強實物資產(chǎn)控制。醫(yī)院的各類實物資產(chǎn)是其發(fā)揮社會服務(wù)功能的基本保障，需要加強管理和使用效率。當前基層醫(yī)院的帳物盤點清查經(jīng)常流于形式，固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)匯總較多，而實物資產(chǎn)核對較少，致使基層醫(yī)院固定資產(chǎn)的賬物不符。為此，基層醫(yī)院要把盤點制度落在實處，保證賬物相符。對于暫時性無法入賬的實物資產(chǎn)，還應(yīng)登記造冊，建立專項檔案，杜絕賬外資產(chǎn)。對高值耗材要登記到備查賬簿之中，對使用情況要進行跟蹤，要合理采購，降低藥品占用資金數(shù)量，提高資金使用效率。

四、結(jié)語

基層醫(yī)院的財務(wù)管理不同于效益最大化為目的企業(yè)財務(wù)管理，也不同于以社會服務(wù)最大化為宗旨行政事業(yè)的財務(wù)管理。它是既要經(jīng)濟效益，也要社會效益， 這也考驗著基層醫(yī)院財務(wù)管理工作者的智慧，需要多方的努力才能完成。 （作者單位為甘肅省廣播電視學(xué)校）