駱丹麗　陳靜

?？聦?duì)醫(yī)學(xué)一直有著高度的關(guān)注，他對(duì)醫(yī)學(xué)中的自然現(xiàn)象和社會(huì)現(xiàn)象有著個(gè)人獨(dú)到的見解?！杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》（Foucault，1973）一書的誕生，是福柯從話語和權(quán)力角度對(duì)醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行闡釋的里程碑。他在開篇提到的歷史上醫(yī)學(xué)話語方式重組，即醫(yī)生從習(xí)慣問“你怎么不舒服？”到“你哪兒不舒服？”，證明臨床醫(yī)學(xué)不僅僅是知識(shí)的更新，更是關(guān)于疾病的話語形式上的改變。

福柯的微觀權(quán)力理論以“權(quán)力”為核心研究對(duì)象，將“權(quán)力”從傳統(tǒng)的宏觀權(quán)力觀中解構(gòu)出來，從權(quán)力的歷史性和普遍性出發(fā)，關(guān)注其在社會(huì)“毛細(xì)血管”中的具體運(yùn)行機(jī)制。傳統(tǒng)宏觀權(quán)力觀認(rèn)為權(quán)力是階級(jí)統(tǒng)治工具，存在固定來源（如國(guó)家機(jī)器）和相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)（控制者和被控制者關(guān)系難以改變），自上而下地發(fā)揮作用。但福柯獨(dú)辟蹊徑，指出權(quán)力本身是“需要被解釋的東西”（Foucault，1991）。在《規(guī)訓(xùn)與懲罰》（1977）、《性經(jīng)驗(yàn)史》（1979）及《瘋癲與文明》（1988）等著作中，他運(yùn)用監(jiān)獄、瘋癲、和性行為等特定的歷史社會(huì)現(xiàn)象對(duì)權(quán)力的性質(zhì)和作用作了細(xì)致入微的闡述。他采取后現(xiàn)代視角，強(qiáng)調(diào)權(quán)力的微觀化特點(diǎn)，認(rèn)為權(quán)力并非局限于政治范疇，而是在社會(huì)生活的各個(gè)角落發(fā)揮著隱性作用，尤其是17世紀(jì)民主政治的興起和各個(gè)學(xué)科發(fā)展使得權(quán)力的性質(zhì)、功能和形式得到了改變。另一方面，權(quán)力本身并非一成不變，而是具有歷史性特點(diǎn)，在歷史環(huán)境和社會(huì)制度的變遷中處于一種流動(dòng)狀態(tài)。為更好理解權(quán)力這一核心概念，福柯在《知識(shí)與權(quán)力》（1980）提出了“權(quán)力-知識(shí)”觀，系統(tǒng)論述了權(quán)力與知識(shí)的關(guān)系，“權(quán)力不是只妨礙知識(shí)，也生產(chǎn)它”，即知識(shí)不能獨(dú)立于權(quán)力存在；權(quán)力也必須依附于知識(shí)的科學(xué)價(jià)值和社會(huì)價(jià)值才能發(fā)揮作用，即權(quán)力源于知識(shí)。因此，知識(shí)與權(quán)力密不可分，相伴而行。

?？潞笃诘难芯扛雨P(guān)注權(quán)力在具體社會(huì)領(lǐng)域（學(xué)校、工廠、醫(yī)院等）中的運(yùn)作狀況?！杜R床醫(yī)學(xué)的誕生》可視為微觀權(quán)力理論在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，書中對(duì)醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)患關(guān)系的深入思考發(fā)人深省。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的權(quán)力關(guān)系主要包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系，其中醫(yī)患關(guān)系最為突出。醫(yī)患關(guān)系是指患者因就醫(yī)而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間發(fā)生的特定關(guān)系，維持良好的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方的基本責(zé)任。但近年來醫(yī)患糾紛頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系緊張，嚴(yán)重影響臨床治療，政府和社會(huì)各界都為改善這一現(xiàn)象竭盡腦汁，但效果不佳。本研究通過分析微觀權(quán)力理論，解析醫(yī)患關(guān)系，解釋醫(yī)患矛盾出現(xiàn)的原因，為緩解醫(yī)患關(guān)系提供新視角、新途徑。

1 ?？碌奈⒂^權(quán)力理論

傳統(tǒng)權(quán)力觀中，權(quán)力以不能被分解的形態(tài)存在，統(tǒng)治者與被統(tǒng)治者處于不可逆轉(zhuǎn)的對(duì)立狀態(tài)。但?？轮赋觯瑐鹘y(tǒng)宏觀權(quán)力理論未能很好地解釋權(quán)力的本質(zhì)問題。他采取微觀社會(huì)的個(gè)體研究視角，把權(quán)力概念滲入到政治、教育、工作等各個(gè)角落。下文主要從權(quán)力的來源、分布和運(yùn)行機(jī)制三方面介紹?？碌奈⒂^權(quán)力理論。

1.1權(quán)力的來源——知識(shí)

?？抡J(rèn)為權(quán)力和知識(shí)是相互連帶的，“沒有任何權(quán)力關(guān)系不構(gòu)成相應(yīng)的知識(shí)領(lǐng)域，也沒有任何知識(shí)不預(yù)設(shè)并同時(shí)構(gòu)成權(quán)力關(guān)系”（Foucault，1977）。權(quán)力并非由簡(jiǎn)單的暴力和武力征服就能獲得與維持，權(quán)力源于知識(shí)，誰掌握了知識(shí)，誰就能掌握權(quán)力。權(quán)力關(guān)系是非固定化的，時(shí)時(shí)刻刻都處于流動(dòng)狀態(tài)。

1.2權(quán)力的分布——無主體性和無中心性

與傳統(tǒng)宏觀權(quán)力理論不同，微觀權(quán)力理論認(rèn)為權(quán)力關(guān)系網(wǎng)不存在絕對(duì)主體，即不存在權(quán)力掌控者和被掌控者之間的永久對(duì)立。權(quán)力掌控者不再局限于統(tǒng)治階級(jí)，每個(gè)個(gè)體都可能成為權(quán)力的控制者或被控制者；權(quán)力關(guān)系也不再是單向的自上而下式延伸，而是滲透到了社會(huì)的各個(gè)部門，最終形成一張覆蓋社會(huì)各個(gè)角落的權(quán)力關(guān)系網(wǎng)，每個(gè)個(gè)體都不同程度地掌握著權(quán)力，個(gè)體的權(quán)力通過話語相互影響和制約。因此權(quán)力常處于流動(dòng)狀態(tài)，權(quán)力控制方隨時(shí)可能會(huì)成為被控制方，反之亦然。比如在醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員因較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)具備更多權(quán)力；相反，患者則處于權(quán)力關(guān)系的弱勢(shì)。但這一關(guān)系并非固定，也可能轉(zhuǎn)換。

1.3權(quán)力的運(yùn)行機(jī)制——規(guī)訓(xùn)

福柯用其原創(chuàng)性概念“規(guī)訓(xùn)”解釋權(quán)力運(yùn)行機(jī)制問題。君主時(shí)代的宏觀權(quán)力維護(hù)手段以暴力、酷刑為主，而近現(xiàn)代社會(huì)的微觀權(quán)力通過“規(guī)范化訓(xùn)練”發(fā)揮作用。 “規(guī)范化訓(xùn)練是一種極其規(guī)范卻又日?；说募?xì)節(jié)技術(shù)”（Foucault，1977），是指通過建立法律條例和制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來控制和管理個(gè)體的身體行為與精神狀態(tài)，輔之以比暴力更加溫和的獎(jiǎng)懲制度，其目的是培育出社會(huì)所需要的順從個(gè)體。這種規(guī)訓(xùn)權(quán)力以非常隱秘的形式影響著社會(huì)各個(gè)場(chǎng)域，使每個(gè)個(gè)體感受不到自己受控制的狀態(tài)。這一方面有利于社會(huì)塑造出更多規(guī)范個(gè)體，另一方面卻不利于個(gè)體認(rèn)清自身地位，突破權(quán)力限制，實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。

2 醫(yī)患關(guān)系之新解

近年來，醫(yī)患關(guān)系惡化、醫(yī)患糾紛頻發(fā)，已成為全社會(huì)不可忽視的問題。醫(yī)生本是救死扶傷、受患者信任的社會(huì)人才，但如今關(guān)于醫(yī)患糾紛的新聞報(bào)道層出不窮，社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任正在崩塌。為此社會(huì)各界都給出了各種各樣的可行性建議，如健全醫(yī)療體制、增強(qiáng)醫(yī)方職業(yè)道德教育、重視患方醫(yī)學(xué)知識(shí)的培養(yǎng)、強(qiáng)調(diào)溝通等。但這些建議都是從宏觀角度提出的，雖有作用但缺乏對(duì)問題的本質(zhì)剖析，無法從根本上解決問題。

本文所闡述的微觀權(quán)力理論為解決醫(yī)患矛盾提供了一個(gè)新視角，這一視角融合了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)以及社會(huì)哲學(xué)，是一個(gè)微觀而又綜合的全新視角，使我們能夠歷史地、辯證地看待醫(yī)患關(guān)系。下文將通過該理論解釋醫(yī)患關(guān)系變化的原因，分析今后醫(yī)患兩方可能的走向。

2.1 “微觀權(quán)力”視角下的醫(yī)患關(guān)系史

人類醫(yī)學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了從一開始的代代相傳、經(jīng)驗(yàn)積累到后來的高度理論化和體系化，醫(yī)患關(guān)系也相應(yīng)地發(fā)生著變化。

自5世紀(jì)古希臘起，西方醫(yī)學(xué)開啟了理論化和體系化的進(jìn)程。自此，“知識(shí)”逐漸替代了“經(jīng)驗(yàn)”，成為醫(yī)患關(guān)系中權(quán)力的主要來源。知識(shí)賦予權(quán)力，因此古代具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的行醫(yī)者自然擁有了權(quán)力，醫(yī)者權(quán)威由此產(chǎn)生。隨之產(chǎn)生的還有患者的自主權(quán)，他們有權(quán)選擇聽從醫(yī)者，也有權(quán)選擇通過祈禱和咒符等非醫(yī)學(xué)方式祛除疾病。當(dāng)時(shí)因醫(yī)學(xué)水平有限，就診過程中醫(yī)方幾乎擁有絕對(duì)權(quán)威，患者自主權(quán)十分薄弱。

直到19世紀(jì)初，隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和社會(huì)條件的發(fā)展，情況發(fā)生了改變。原本對(duì)醫(yī)學(xué)一無所知的患者有機(jī)會(huì)接觸并掌握基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，在醫(yī)療過程中也具備了更多自主權(quán)，相應(yīng)地，醫(yī)生權(quán)威便受到了動(dòng)搖。當(dāng)時(shí)許多研究者指出“父權(quán)制”的醫(yī)生權(quán)威不利于治療疾病，主張削弱醫(yī)生權(quán)威，提升患者的自主權(quán)。這些觀點(diǎn)存在合理性，但也忽視了一點(diǎn)，即醫(yī)患關(guān)系的變化還受到大環(huán)境“規(guī)訓(xùn)”的影響。在“規(guī)訓(xùn)”過程中，醫(yī)者與患者實(shí)際上同為受益者和受害者。

19世紀(jì)初，西方進(jìn)入工業(yè)社會(huì)。在這個(gè)政治經(jīng)濟(jì)高度發(fā)展的關(guān)口，環(huán)境問題和流行病頻發(fā)成為制約社會(huì)和人類健康發(fā)展的主要因素。在自由和民主的時(shí)代主題下，人們的個(gè)體意識(shí)逐漸增強(qiáng)，對(duì)健康權(quán)與生命權(quán)的追求也逐漸提升。但同時(shí)，醫(yī)學(xué)的普遍化程度進(jìn)一步提高。由此便產(chǎn)生了個(gè)體自主性和醫(yī)學(xué)普遍化的矛盾。在這一矛盾影響下，個(gè)體不得不利用“規(guī)范化訓(xùn)練”（包括學(xué)科體系的建設(shè)和機(jī)構(gòu)制度的限制）來規(guī)訓(xùn)身體。醫(yī)者話語受到學(xué)科體系和醫(yī)院制度的限制，面對(duì)疾病并沒有真正的自主性，治療方案缺乏真正的多樣性；患者是學(xué)科和機(jī)構(gòu)所研究的對(duì)象，其身體和心理通過符號(hào)、圖像、數(shù)據(jù)和元素、貨幣加以描述和分析（龐寶鑫， 2012）。實(shí)際上，醫(yī)生的權(quán)威和病人的自主性都被削弱了。

因此，按照?？碌奈⒂^權(quán)力理論，在考察醫(yī)患關(guān)系時(shí)，除了醫(yī)患雙方之間的博弈，還應(yīng)考慮兩者身上的“枷鎖”。一方面，醫(yī)者不斷受到已確定的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系和醫(yī)療制度的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)訓(xùn)，權(quán)威持續(xù)被限制與削弱，重者甚至失去作為一個(gè)醫(yī)者的自我判斷能力。當(dāng)過于依賴已確定的知識(shí)和體制，醫(yī)者的診療失敗易引起患者的不滿情緒。另一方面，患者的自主性表面上得到提升，理論上患者掌握部分的醫(yī)學(xué)知識(shí)能夠促進(jìn)和諧的醫(yī)患溝通，但處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行體制下，患者群體傾向于維護(hù)自身權(quán)力，易受負(fù)面新聞報(bào)道的影響，失去對(duì)醫(yī)生的信任。在醫(yī)療過程中過于維護(hù)自身利益，實(shí)際上會(huì)阻礙醫(yī)患溝通。簡(jiǎn)言之，患者也受到媒體報(bào)道和社會(huì)輿論的規(guī)訓(xùn)，以至于該群體沒有被規(guī)訓(xùn)為醫(yī)生的合作者，而是其對(duì)立面。

2.2今后走向

已知的知識(shí)體系規(guī)訓(xùn)導(dǎo)致了當(dāng)今的醫(yī)患關(guān)系，但醫(yī)學(xué)仍有很大的不確定性。許多已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)并不是時(shí)時(shí)或處處受用的，因此今后醫(yī)患關(guān)系的走向必然受到醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展的影響。

醫(yī)患關(guān)系的走向還會(huì)受到患者求醫(yī)目的的影響。求醫(yī)目的的改變是社會(huì)發(fā)展程度的具體體現(xiàn)。醫(yī)學(xué)技術(shù)不再只是人類治療疾病的工具，醫(yī)學(xué)開始為提升人類的生活質(zhì)量而服務(wù)，如整形醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展。今后，隨著經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步提高，患者需求的多樣化與醫(yī)學(xué)最初目的之間的矛盾可能會(huì)進(jìn)一步加深。

3 啟示——緩解醫(yī)患關(guān)系的新路徑

微觀權(quán)力理論中體現(xiàn)出的歷史辯證智慧，不僅能幫助我們了解醫(yī)患間的權(quán)力關(guān)系，還能為緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系提供新思路。

3.1重塑醫(yī)學(xué)主體

為了重新擺正醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，必須提升醫(yī)生的權(quán)威。醫(yī)生的權(quán)威與和諧的醫(yī)患關(guān)系并不沖突，它應(yīng)當(dāng)被認(rèn)可和提倡，因?yàn)檎娣e極的醫(yī)生權(quán)威是醫(yī)患相互建立信任的基礎(chǔ)。

醫(yī)生應(yīng)培養(yǎng)自身對(duì)醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的敏感度，提升醫(yī)者修養(yǎng)，投身于醫(yī)療體制的改革；不過分依賴儀器設(shè)備，勤于觀察患者的感覺和感受，珍惜醫(yī)患溝通的機(jī)會(huì)；不盲目遵從機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不忘初心，提升道德修養(yǎng)。為此，醫(yī)者不僅要扎實(shí)掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，還要拓寬知識(shí)面，發(fā)揮醫(yī)生的自主性，為患者提供更多的治療選擇。一名真正的醫(yī)生應(yīng)該堅(jiān)持學(xué)習(xí)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)者價(jià)值，而不是機(jī)械地為學(xué)科和機(jī)構(gòu)制度服務(wù)。

3.2加強(qiáng)醫(yī)院管理

醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表，是醫(yī)者和患者之間的直接協(xié)調(diào)方，也是醫(yī)患關(guān)系可能轉(zhuǎn)化為醫(yī)患矛盾的場(chǎng)所。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院與患者的關(guān)系除了醫(yī)患關(guān)系之外，也兼具了生產(chǎn)者與消費(fèi)者的關(guān)系。在利益關(guān)系的誘導(dǎo)下，醫(yī)院可能因疏于管理而遭到不法分子（院內(nèi)醫(yī)生或院外謀利人員）鉆空，損害患者權(quán)益，引發(fā)誤解，積累偏見，于是造成醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，醫(yī)院所采取的挽救性措施都只能暫時(shí)性地緩解醫(yī)患關(guān)系，不能從根本上解決問題。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)自身管理。一方面，醫(yī)院應(yīng)完善自身運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生資質(zhì)的定期審查與工作考核；同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)做好醫(yī)生與患者之間的橋梁工作，促進(jìn)醫(yī)患溝通，使患方重拾對(duì)醫(yī)方的信任。

3.3促進(jìn)體制改革

醫(yī)者如要突破學(xué)科和體制的規(guī)訓(xùn)和限制，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的體制改革。醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)的日漸成熟和數(shù)字機(jī)器的大范圍推廣，大大提高了治療效率且提高了診斷準(zhǔn)確率，但這也給醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來了負(fù)面影響。醫(yī)生的診斷和治療方案很大程度上受到這些技術(shù)的影響，很多醫(yī)生傾向于一味地信賴機(jī)器檢查得出的數(shù)據(jù)，喪失了自我判斷力和創(chuàng)造力。久而久之，患者的身體與心理狀況漸漸被暴露在機(jī)器數(shù)據(jù)之下，而不是作為一個(gè)整體的人被醫(yī)生觀察和診斷，結(jié)果自然是醫(yī)生權(quán)威的失語和醫(yī)患關(guān)系的惡化。

機(jī)器能夠提高醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性和有效性，但卻只能作為一種醫(yī)學(xué)輔助手段解決已知的醫(yī)學(xué)問題，不該成為醫(yī)生綜合判斷病情的主要方法。因此，體制改革勢(shì)在必行。中國(guó)人口基數(shù)大，特別是人口密集的城市，存在排長(zhǎng)隊(duì)、醫(yī)生煩躁和患者焦慮的情況，所以國(guó)家管理部門應(yīng)優(yōu)化醫(yī)護(hù)資源配置，實(shí)現(xiàn)供需合理分配。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在有限的就診時(shí)間內(nèi)盡可能地與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，而不是讓病人用大多數(shù)時(shí)間去做檢查。只有這樣，醫(yī)生和醫(yī)學(xué)才會(huì)進(jìn)步，醫(yī)患關(guān)系才能得到緩解。

4 結(jié)語

本文通過分析?？碌奈⒂^權(quán)力理論，將其與醫(yī)患關(guān)系結(jié)合，探討了醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的深層次原因，并給出了緩解醫(yī)患關(guān)系的新途徑。但值得一提的是，?？碌奈⒂^權(quán)力理論仍在接受學(xué)界的批評(píng)與考量，如辛斌（2006）曾指出其主要缺陷是放大了“話語”在權(quán)力理論中的分量，忽視了權(quán)力運(yùn)作中其他物質(zhì)、經(jīng)濟(jì)和結(jié)構(gòu)因素的影響。為更好地重構(gòu)醫(yī)患關(guān)系，還需對(duì)微觀權(quán)力理論進(jìn)行更多的深入性研究。

總而言之，醫(yī)患關(guān)系緊張映射出了人類社會(huì)高度發(fā)展下醫(yī)學(xué)人文性的缺失。人類該如何讓醫(yī)學(xué)科學(xué)擺脫市場(chǎng)和資本的束縛，回歸到健康的本身，成為當(dāng)下思索醫(yī)患矛盾的哲學(xué)議題。這個(gè)問題關(guān)乎醫(yī)學(xué)的未來和人類的命運(yùn)，值得人們?nèi)ゲ粩嗨伎肌?/p>

本研究為教育部人文社科研究青年基金項(xiàng)目“大數(shù)據(jù)下的學(xué)術(shù)程式語英漢對(duì)比研究”（17YJC740009）的階段性成果。

（作者單位：杭州師范大學(xué)外國(guó)語學(xué)院）