王潔

脂肪性肝病現(xiàn)已成為了我國(guó)主要的慢性肝臟疾病。由于大多數(shù)脂肪肝臨床表現(xiàn)輕微，很多人并不知道自己是不是在脂肪肝的“預(yù)定人名單”里，錯(cuò)失了治療的最佳時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致了肝硬化、肝癌以及糖尿病、高血壓病等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，脂肪肝的早期發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)非常重要。那么，如何判斷自己是否有脂肪肝呢？

下列人群要注意自己是否患有脂肪肝

由于脂肪肝是各種原因（主要是肥胖癥、長(zhǎng)期飲酒、糖尿病、高脂血癥等）引起的脂肪在肝臟堆積過(guò)多，因此肥胖人群，酒精依賴或長(zhǎng)期過(guò)度飲酒者，營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；虿涣肌⑻悄土慨惓：吞悄虿〉娜巳簯?yīng)該更加注意自己是否患有脂肪肝，并積極到醫(yī)院進(jìn)行脂肪肝篩查和評(píng)估。

1.肥胖人群：體重嚴(yán)重超標(biāo)者：BMI>25 kg/m2， 或者腹圍過(guò)大者（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm），得脂肪肝的可能性較大。肥胖會(huì)導(dǎo)致血液中游離脂肪酸的增加，進(jìn)而使肝臟超負(fù)荷地工作，從而影響了肝臟的正常代謝能力，導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)大量堆積，繼而導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生。肝內(nèi)脂肪堆積的程度與體重成正比，30%～50%的肥胖者患有脂肪肝，在重度肥胖者中高達(dá)61%～94%。值得注意的是，短期內(nèi)體重快速增加者，即使還沒(méi)有達(dá)到肥胖，也有可能發(fā)生脂肪肝。肥胖者體重得到控制后，其脂肪浸潤(rùn)也減少或消失。因此，如果出現(xiàn)體重超標(biāo)或腹圍增大明顯以及短期內(nèi)體重快速增加者，應(yīng)進(jìn)行脂肪肝篩查。

2.酒精依賴或長(zhǎng)期過(guò)度飲酒者：酒精主要通過(guò)肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有較強(qiáng)的毒害作用，使肝臟分解代謝脂肪的能力減弱，導(dǎo)致脂肪酸在肝臟過(guò)度蓄積，易造成酒精性脂肪肝的發(fā)生，75%～95%的長(zhǎng)期嗜酒者伴有脂肪肝。每天飲酒超過(guò)80～160克酒精者【酒精量（克）=飲酒量（毫升）×含酒精濃度（%）×0.8】，脂肪肝的發(fā)生率增長(zhǎng)5～25倍。酒精性脂肪肝持續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化等。

3.營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩人群：隨著生活水平的提高，部分人群過(guò)量攝入高脂肪、高糖等高熱量的食品，這類病人由于飲食不正常，增加了肝臟的負(fù)擔(dān)，超過(guò)了肝臟對(duì)脂肪的代謝能力，繼而導(dǎo)致脂肪在肝內(nèi)的蓄積；同時(shí)由于攝入的熱量超過(guò)人體的需求，這些熱量以脂肪的形式首先在肝臟中儲(chǔ)存起來(lái)，形成營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩性脂肪肝。

4.營(yíng)養(yǎng)不良人群：在現(xiàn)代審美觀的驅(qū)使下，有部分人特別是青年女性，為了減肥過(guò)度節(jié)食，因不敢食用高熱量食品，導(dǎo)致熱量攝入嚴(yán)重失調(diào)。如果熱量及蛋白供應(yīng)不足，機(jī)體就會(huì)動(dòng)員、分解體內(nèi)其他部位的脂肪，進(jìn)而會(huì)使血液中脂肪酸的濃度增高，打亂原本平衡的代謝狀態(tài)，造成肝內(nèi)脂肪蓄積而造成營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝。

5.糖尿病人群：有調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中約50%可發(fā)生脂肪肝，其中以成年病人為多。因?yàn)槌赡旰蠡继悄虿〉娜擞?0%～80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝既與肥胖程度有關(guān)，又與進(jìn)食脂肪或糖過(guò)多有關(guān)，對(duì)于本來(lái)就有糖尿病或糖耐量異常的病人，也需要積極進(jìn)行脂肪肝篩查。

6.不喜歡運(yùn)動(dòng)的人群：主要是指經(jīng)常坐辦公室且不喜歡運(yùn)動(dòng)的上班族。隨著生活節(jié)奏的加快，上班加班加點(diǎn)，飲食嚴(yán)重不規(guī)律化，早午餐合并、夜宵代替晚餐，快餐及高熱量、高品味食品的經(jīng)常攝入，但是又沒(méi)有足夠的運(yùn)動(dòng)量去消耗那些熱量，致使在體內(nèi)剩余的熱量轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存在肝臟內(nèi)，容易出現(xiàn)脂肪肝。

有以上危險(xiǎn)因素的人，要注意自己已經(jīng)被脂肪肝盯上了，建議去醫(yī)院做肝功能、血糖、血脂、肝臟B超等檢查是否有脂肪肝。即使檢查沒(méi)有脂肪肝，也應(yīng)定期復(fù)查上述檢查，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，脂肪肝發(fā)病幾率增高。有上述危險(xiǎn)因素同時(shí)伴有倦怠、易疲勞、右上腹不適、食欲不振、惡心、腹脹或者低熱、腹瀉、黃疸、四肢麻木、手顫、性功能減退等癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。

如何進(jìn)行脂肪肝篩查和評(píng)估

對(duì)于脂肪肝的高危人群，首先可以通過(guò)腹部超聲檢查是否有脂肪肝，一旦確診患有脂肪肝，需要再對(duì)脂肪肝的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。第一、是否有脂肪性肝炎或者肝纖維化存在？第二、是否伴有糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化等代謝異常或者繼發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？第三、超過(guò)55歲的脂肪肝患者還要評(píng)估是否存在肝硬化、肝癌以及肝外惡性腫瘤（大腸癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌）。下列檢查有助于脂肪肝的篩查和評(píng)估。

1.血液學(xué)檢查

肝功能檢查：?jiǎn)渭冃灾靖位颊叩母喂δ芏酂o(wú)明顯異常，脂肪性肝炎可有不同程度的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高。酒精性脂肪肝以AST和GGT增高為主，急性期GGT可達(dá)1000 U/L以上。

血清轉(zhuǎn)氨酶升高的脂肪肝患者，還需要抽血檢驗(yàn)乙肝三系、丙肝抗體、抗核抗體、銅藍(lán)蛋白等，以排除其他原因所致的慢性肝病。

2.影像學(xué)檢查

B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振（MRI）檢查，可以判斷脂肪肝的有無(wú)以及肝內(nèi)脂肪分布情況，明確有無(wú)肝硬化、肝腫瘤、腹水等情況。

超聲是診斷和隨訪脂肪肝的首選工具。在超聲聲像圖上，脂肪肝的特征性表現(xiàn)是肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫細(xì)密的高回聲斑點(diǎn)，肝靜脈和門靜脈分支隨病變加重而變細(xì)變窄，顯示不清晰，肝后場(chǎng)回聲衰減加重，肝臟腫大、飽滿、肝緣變鈍。肝細(xì)胞脂肪變性大于30%時(shí)，B超檢出率很高。B超的優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)便、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)，是診斷脂肪肝和監(jiān)測(cè)其發(fā)展過(guò)程的首選方法，也被應(yīng)用于脂肪肝的流行病學(xué)調(diào)查，可以動(dòng)態(tài)比較治療前后超聲聲像圖變化，可粗略判斷脂肪肝病變程度，以及病情變化。但由于存在操作者影響因素，超聲量化脂肪變性的重復(fù)性有待提高。肥胖者的腹壁厚，也會(huì)導(dǎo)致B超聲像圖衰減，導(dǎo)致假陽(yáng)性。同時(shí)由于B超難以檢出脂肪變性在5%～30%的輕度脂肪肝，所以對(duì)輕度脂肪肝的診斷價(jià)值有限。B超的另一個(gè)問(wèn)題是難以區(qū)分非均質(zhì)脂肪肝或局灶性脂肪肝與腫瘤病癥。目前廣泛開展的是基于超聲的瞬時(shí)彈性測(cè)定儀（FibroScan和FibroTouch），用于測(cè)定肝臟硬度和脂肪變性程度，有很高的準(zhǔn)確性，具有快速、無(wú)創(chuàng)、定量、可重復(fù)、受操作者主觀影響少等優(yōu)點(diǎn)。因此對(duì)于血清學(xué)及B超均提示脂肪肝的人群，建議常規(guī)做FibroScan和FibroTouch，根據(jù)其E值和CAP值評(píng)估脂肪肝中脂肪含量及肝臟硬度，同時(shí)明確有無(wú)肝穿刺活檢的指征。

CT診斷脂肪肝的特異性可高于B超，但價(jià)格較貴，患者在接受檢查時(shí)接觸X線。近年，磁共振波譜分析、磁共振瞬時(shí)彈性測(cè)定，以及基于超聲的瞬時(shí)彈性測(cè)定儀（FibroScan和FibroTouch）等，用于脂肪肝和肝纖維化的早期診斷及定量評(píng)估。磁共振波譜分析及瞬時(shí)彈性測(cè)定是當(dāng)前檢測(cè)評(píng)估脂肪肝最好的方法，但其檢查價(jià)格昂貴，對(duì)硬件和軟件設(shè)施要求高，目前主要用于科學(xué)研究。因此CT和MRI檢查，主要用于B超發(fā)現(xiàn)的局灶性脂肪肝、脂肪肝合并肝占位性病變，以明確有無(wú)肝臟惡性腫瘤的存在。

3.肝組織病理學(xué)檢查

肝穿刺活檢組織細(xì)胞學(xué)檢查是確診脂肪肝的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，還可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝纖維化的程度。肝臟病理學(xué)檢查有助于了解肝臟疾病的病因和發(fā)病機(jī)制，明確肝脂肪變性、炎癥及纖維化程度，為完善治療方案、評(píng)估療效和判斷預(yù)后提供依據(jù)。目前認(rèn)為，存在進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素的患者多數(shù)需做肝活檢，以觀察肝纖維化的程度及有無(wú)肝硬化征象。

4.脂肪肝伴隨代謝異常的評(píng)估

脂肪肝診斷一旦確定，除了肝臟疾病嚴(yán)重程度外，還應(yīng)該對(duì)患者的代謝紊亂狀況和心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)脂肪肝患者，應(yīng)該常規(guī)測(cè)定體重指數(shù)、腰圍、血壓、血糖、血脂譜等，評(píng)估代謝綜合征（MS）和各個(gè)組分。對(duì)無(wú)糖尿病病史的脂肪肝患者，應(yīng)篩查糖尿病及糖代謝異常，進(jìn)行口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以利于糖尿病和糖尿病前期的早期診斷。同步測(cè)定胰島素水平，評(píng)估胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。

脂肪肝患者還需要評(píng)估是否伴隨其他內(nèi)分泌疾病，如多囊卵巢綜合征、皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、垂體前葉功能減退等。

心血管疾病是脂肪肝患者的首要死亡原因，因此，應(yīng)對(duì)脂肪肝患者進(jìn)行心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，如常規(guī)心電圖（ECG）和（或）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度u（IMT）等測(cè)定，有條件的可以測(cè)定C反應(yīng)蛋白和其他相關(guān)脂肪因子。可用Framingham危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合年齡、吸煙史、動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管病變家族史以及MS各組分情況，由心血管病專科醫(yī)生對(duì)脂肪肝患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。