范力丹 黃李鳳

[摘要]GIS（地理信息系統(tǒng)）在展現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)配置的優(yōu)劣與空間的關(guān)系有著獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢，它能更為直觀、準(zhǔn)確地以量化的方式將衛(wèi)生服務(wù)的公平性程度體現(xiàn)在具體的地理空間維度，進(jìn)而為充實(shí)衛(wèi)生服務(wù)公平性理論基礎(chǔ)和豐富經(jīng)驗(yàn)提供了良好的應(yīng)用平臺(tái)，因此，圍繞國內(nèi)外目前GIS的最新應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行研究，指出GIS和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)空間分布研究面臨的新挑戰(zhàn)，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和探討衛(wèi)生服務(wù)資源配置的差異化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理規(guī)劃及衛(wèi)生服務(wù)的公平性提供了參考。

[關(guān)鍵詞]GIS;衛(wèi)生服務(wù)公平性;衛(wèi)生資源配置; 數(shù)據(jù)挖掘

[中圖分類號(hào)]R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

引言

衛(wèi)生服務(wù)公平性是政府開展衛(wèi)生服務(wù)工作關(guān)注的焦點(diǎn)之一，科學(xué)合理規(guī)劃醫(yī)療資源地理布局離不開地理信息系統(tǒng)的空間數(shù)據(jù)庫進(jìn)行測算及可視化表達(dá)。GIS數(shù)據(jù)庫中含有豐富的數(shù)據(jù)信息，利用其空間分析技術(shù)可揭示衛(wèi)生資源的空間相關(guān)特征，探索衛(wèi)生資源分布的趨勢，在大數(shù)據(jù)環(huán)境下，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性研究方法理論創(chuàng)新的重要性，引出GIS和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性研究的適切性。

1? ? 衛(wèi)生服務(wù)公平性概念及測量

當(dāng)前衛(wèi)生綜合評(píng)價(jià)方法主要從醫(yī)療資源需要，衛(wèi)生服務(wù)利用和衛(wèi)生資源配置水平三個(gè)方面對(duì)不同地區(qū)衛(wèi)生資源的配置情況進(jìn)行分析，衛(wèi)生服務(wù)公平性評(píng)價(jià)包含四方面的含義，即健康公平性、衛(wèi)生服務(wù)利用公平性、衛(wèi)生籌資公平性和衛(wèi)生資源分布公平性;健康公平性，是指不同社會(huì)人群的健康水平大致相似或相等，健康狀況分布均衡，衛(wèi)生服務(wù)利用公平性則包括衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性和衛(wèi)生服務(wù)可及性公平;而衛(wèi)生資源分布的公平性則是根據(jù)人群健康需要，公平地為人群提供其所應(yīng)得到的衛(wèi)生服務(wù)，滿足其需要量。我國學(xué)者對(duì)于測量公平的方法多借鑒國外研究方法，采用過程公平法思路，傳統(tǒng)的健康公平性測量方法主要有：（1）極差法;（2）勞倫茲曲線和Gini系數(shù);（3）差異指數(shù)（又稱不相似指數(shù)）;（4）不平等斜率指數(shù)及相對(duì)指數(shù);（5）集中曲線法（集中指數(shù)法）;（6）因子分析和快速聚類法，實(shí)際中醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不僅要遵循公平的原則，還要考慮居民的需要、需求，資源的配置和使用效率以及技術(shù)進(jìn)步等諸多因素。

2? ? 國內(nèi)外應(yīng)用GIS研究現(xiàn)狀

2.1? ? 衛(wèi)生服務(wù)公平性研究引入GIS的必要性

隨著社會(huì)發(fā)展城市變革以及人口結(jié)構(gòu)變化對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生空間布局產(chǎn)生重要的影響，一方面由于地區(qū)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同及人口分布差異，各地衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生需求也不均衡，利用GIS的實(shí)用性和空間數(shù)據(jù)分析能力，進(jìn)行衛(wèi)生資源信息整合，識(shí)別潛在的地理空間要素，促進(jìn)政府干預(yù)衛(wèi)生服務(wù)缺失或資源分配不均問題，提供決策依據(jù)。

根據(jù)國外的研究進(jìn)展，GIS在公共衛(wèi)生地理信息系統(tǒng)領(lǐng)域已成為不可缺少的加工工具用來對(duì)空間數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化分析，同時(shí)滿足不同尺度和不同空間數(shù)據(jù)的系統(tǒng)整合與疊加，以呈現(xiàn)出明顯的空間趨勢變化及直觀性問題，同時(shí)完成精確便捷的計(jì)算，強(qiáng)調(diào)空間與時(shí)間、距離的銜接關(guān)系;Eason等分析了伊利諾斯州老齡人口相對(duì)于醫(yī)療設(shè)施空間可達(dá)性，并建立了基于 GIS 的空間分析及模型支持系統(tǒng)，以用來預(yù)測未來的衛(wèi)生保健需求以及擬定衛(wèi)生管理項(xiàng)目等。GIS被廣泛應(yīng)用在估測選取新醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的最佳位置，并考慮已有的設(shè)施、交通運(yùn)輸供給、每小時(shí)交通流量變化以及人口密度，以及病人到診所和醫(yī)院的最短距離，WanNeng 等使用 E2SFCA 法測量了美國德克薩斯州結(jié)腸癌患者服務(wù)的空間可達(dá)性，同時(shí)對(duì)不同種族和不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)人群的空間可達(dá)性分別進(jìn)行比較分析，實(shí)現(xiàn)分析空間數(shù)據(jù)特有的統(tǒng)計(jì)方法離不開GIS的支持，GIS根據(jù)模擬空間過程和分布態(tài)勢來強(qiáng)化研究的可操作性和模型可預(yù)測性，它也是一種能使繁瑣工作流程自動(dòng)化與標(biāo)準(zhǔn)化的信息操作系統(tǒng)，因此，根據(jù)衛(wèi)生需求的緊迫程度及產(chǎn)出效益進(jìn)行分配有限的衛(wèi)生資源，利用GIS的空間分析來實(shí)現(xiàn)資源的有效配置。GIS通過整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地點(diǎn)坐標(biāo)及輻射范圍，人口環(huán)境等數(shù)據(jù)信息，從而產(chǎn)生適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用地圖。

2.2? ? 國內(nèi)應(yīng)用典型案例

目前國內(nèi)學(xué)者在衛(wèi)生資源配置及衛(wèi)生服務(wù)公平性研究中應(yīng)用GIS的常見工具是ArcGIS，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行研究：（1）服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施配置：車蓮鴻借助互聯(lián)網(wǎng)地圖服務(wù)商API功能，使用引力可達(dá)性模型對(duì)上海市三級(jí)醫(yī)院布局進(jìn)行測評(píng)，有研究者為了從空間視角研究醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空間布局，從選址的影響因素分析切入;馬淇蔚以香港特別行政區(qū)為例，運(yùn)用 ArcGIS 等分析城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的空間布局及功能差異。另一方面關(guān)于醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性的研究普遍存在兩個(gè)問題：缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)性和城市的多模態(tài)道路設(shè)施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間可達(dá)性影響的考察。鐘少穎采用兩階段的二步移動(dòng)搜尋法分析在不同轉(zhuǎn)診率條件下的醫(yī)療設(shè)施的空間可達(dá)性;其次，利用不同等級(jí)的公路和地鐵構(gòu)建多模態(tài)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)集，分析公眾在公路和地鐵進(jìn)行換乘條件下的可達(dá)性。

（2）人力資源配置：左延莉等通過統(tǒng)計(jì)描述2012年廣西全科醫(yī)生的數(shù)量和分布情況，采用 Arc GIS 軟件繪制密度圖并預(yù)測全科醫(yī)生需要量。山珂等采用每千人衛(wèi)生技術(shù)人員、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生保健支出指標(biāo)，運(yùn)用ArcGIS10.0軟件角度研究我國衛(wèi)生資源人力、物力、財(cái)力三方面的分布特點(diǎn)，運(yùn)用Morans I 空間自相關(guān)分析和Getis-Ord General G 熱點(diǎn)分析顯示我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源人力、物力、財(cái)力整體上呈明顯空間正相關(guān)，城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源存在不平衡現(xiàn)象。

（3）健康公平領(lǐng)域：應(yīng)用Arc GIS 10.0分析老年人健康隨時(shí)間變化的地區(qū)差異，并通過多層線性模型分析老年人健康變化的影響因素;趙東霞通過大連市沙河口區(qū)常住居家低齡老年人與養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施空間可達(dá)性進(jìn)行實(shí)證研究，利用兩步移動(dòng)搜尋法獲取各服務(wù)設(shè)施到人口聚居點(diǎn)的可達(dá)性數(shù)值并利用Map Info繪制成圖，得出89個(gè)社區(qū)供需間潛在的空間可達(dá)性。

（4）衛(wèi)生籌資領(lǐng)域：程楊楊等分析我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的縱向變化情況，同時(shí)運(yùn)用Arc Gis 10.0軟件對(duì)31個(gè)省份的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行空間自相關(guān)分析，探究衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)歷年變化趨勢，以及新醫(yī)改以來三年衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的空間分布特征及地區(qū)差異。

3? ? GIS在衛(wèi)生服務(wù)公平性應(yīng)用的挑戰(zhàn)

3.1? ? 非醫(yī)療空間因素定量化評(píng)價(jià)較為復(fù)雜

由于衛(wèi)生服務(wù)公平性是一個(gè)內(nèi)涵十分豐富而復(fù)雜的概念，且衛(wèi)生服務(wù)的公平性貫穿于衛(wèi)生服務(wù)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，影響衛(wèi)生服務(wù)公平性的因素是多元的。國內(nèi)傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)研究在涉及衛(wèi)生服務(wù)空間可達(dá)性所研究的距離、時(shí)間等以人群問卷調(diào)查形式獲取數(shù)據(jù)，研究成本偏高，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度較低，較少GIS技術(shù)應(yīng)用，缺乏空間信息挖掘，目前我國向社會(huì)公布的矢量形式國家基礎(chǔ)地理信息數(shù)據(jù)行政邊界只到縣區(qū)級(jí)、尺度偏大，且嚴(yán)重滯后，小尺度人口等需方數(shù)據(jù)資料可得性的相對(duì)有限，難以列舉全面關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)公平性相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)與資源發(fā)展的各項(xiàng)指標(biāo)，而醫(yī)療資源配置的空間分布研究還需與不同經(jīng)濟(jì)要求的人員進(jìn)行匹配研究從而進(jìn)一步體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

區(qū)域內(nèi)部不同城市、不同地段所分布的人群在需求、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)等方面的要求相差較大，需滿足不同區(qū)位的、多層次的衛(wèi)生服務(wù)需求、不同結(jié)構(gòu)、人群的分配和利用，要結(jié)合城市空間、醫(yī)療資源的分布空間、居民的分布空間進(jìn)行吻合分析;例如在行政單位方面，村級(jí)道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)缺乏，難以對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行政村的位置進(jìn)行定位，對(duì)于居民人口實(shí)際情況及居民點(diǎn)具體位置無法進(jìn)一步掌握，難以深入了解地理障礙上的實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)利用差異。

在人口分布方面，主要是考慮不同群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求情況。涉及人群內(nèi)部構(gòu)成的年齡結(jié)構(gòu)和人員構(gòu)成差異、人口密度等;如成年人、老年人、兒童等的就醫(yī)需求之間差異，另一方面留守兒童、老人和婦女，以及健康風(fēng)險(xiǎn)最大的群體城市貧民和流動(dòng)人口，他們往往被排斥在城市化進(jìn)程中，難以獲得基本的公共服務(wù)，這些需求新的特點(diǎn)該如何滿足，城鄉(xiāng)融合使得空間結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而當(dāng)前的公共醫(yī)療資源配置無法應(yīng)對(duì)人口空間移動(dòng)。

道路交通網(wǎng)絡(luò)：通過掌握區(qū)域道路分布及走向，了解人們獲取醫(yī)療資源的便利程度，采用實(shí)際的交通網(wǎng)絡(luò)距離測算并擴(kuò)大研究的區(qū)域范圍。可達(dá)性中的交通因素主要從距離和阻抗兩方面研究，雖然能體現(xiàn)交通條件的整體情況，并且一定程度上能夠體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)周邊的路網(wǎng)疏密，若能考慮路網(wǎng)密度這一直接表征通達(dá)性的因子，則可以更好的在微觀上揭示出衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選址的優(yōu)劣。

從數(shù)據(jù)年份來看，目前GIS在衛(wèi)生服務(wù)公平性的應(yīng)用研究主要為單一年份單元，缺少縱向的動(dòng)態(tài)年份累積分析和預(yù)測。從應(yīng)用的研究對(duì)象來看，國內(nèi)多從于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的空間設(shè)置進(jìn)行探討，包括區(qū)域大中型醫(yī)院分布或城市社區(qū)，少部分涉及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，絕大多數(shù)研究成果是從醫(yī)療服務(wù)的提供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出發(fā)，而我國在有限的資金投入下，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生固定資產(chǎn)和設(shè)備的投入較多，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資本的投入不足，而針對(duì)人力資源的空間研究相對(duì)較少從衛(wèi)生服務(wù)公平性內(nèi)容的具體應(yīng)用來看，鮮有針對(duì)不同人群，計(jì)劃免疫，預(yù)防保健等健康公平性方面更為全面的研究。

3.2? ? 衛(wèi)生服務(wù)公平性測度在GIS數(shù)據(jù)庫中使用的具體方法有待深入

數(shù)據(jù)噪音多、量大不確定性的特性，需要重新思考空間統(tǒng)計(jì)模型的選擇、參數(shù)的訓(xùn)練和使用及計(jì)算效率等問題。面對(duì)全體數(shù)據(jù)，需要發(fā)展適合的空間數(shù)據(jù)挖掘算法，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后所隱藏的模式和價(jià)值。在測量初期明確具體的可利用數(shù)據(jù)、以及對(duì)丟失數(shù)據(jù)和相關(guān)定性數(shù)據(jù)的收集將更有利于GIS在該領(lǐng)域的充分應(yīng)用。而當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)用領(lǐng)域仍缺乏整套系統(tǒng)理論和方法，篩選適合數(shù)據(jù)挖掘的主題是開展其衛(wèi)生服務(wù)公平性評(píng)價(jià)的前提，現(xiàn)階段GIS在衛(wèi)生服務(wù)公平性的應(yīng)用多是城鄉(xiāng)分開討論進(jìn)行，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源不平衡及效率低下等問題探討較少，缺乏考慮各種環(huán)境因素的交互影響分析。從數(shù)據(jù)模型類型來看，如果采用狀態(tài)空間模型，它的變量系數(shù)的擬合是在前一期的基礎(chǔ)上計(jì)算本期系數(shù)值，而該方法會(huì)低估政策因素對(duì)時(shí)變彈性的影響。

3.3? ? 開展空間挖掘缺乏相應(yīng)的信息技術(shù)支撐

GIS與醫(yī)療衛(wèi)生信息利用的結(jié)合點(diǎn)和交叉點(diǎn)的數(shù)據(jù)挖掘是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一大難點(diǎn)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，由于基數(shù)大，系統(tǒng)每天會(huì)儲(chǔ)存大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，但是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)存在著不適合直接進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的缺陷，如數(shù)據(jù)冗余、數(shù)據(jù)缺失等，無法直接應(yīng)用到數(shù)據(jù)挖掘。如何理順具體評(píng)價(jià)內(nèi)容和建立科學(xué)的評(píng)價(jià)模型來提供衛(wèi)生資源分布、經(jīng)費(fèi)投入和衛(wèi)生設(shè)施功能和利用、覆蓋范圍、當(dāng)?shù)鼐用袼劳雎始敖】禂?shù)據(jù)方面的決策依據(jù)需進(jìn)一步明確。同時(shí)更需要衛(wèi)生信息技術(shù)人才承擔(dān)空間統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)分析及跨學(xué)科研究的關(guān)鍵角色。

4? ? 小結(jié)

完善理論支撐，細(xì)化研究單元，如對(duì)疾病診治階段的醫(yī)療服務(wù)提供內(nèi)容按門診服務(wù)、急診服務(wù)、住院服務(wù)或疾病診治的特定類型進(jìn)行地理可及性和測算探索。合理篩選評(píng)價(jià)指標(biāo);城市化水平影響衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)之間的配置、可及性以及衛(wèi)生資源效率的復(fù)雜性和難度，在實(shí)際的GIS技術(shù)的應(yīng)用中，將空間可達(dá)性模型應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，模型的建立與參數(shù)設(shè)置要進(jìn)一步精確，同時(shí)構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立更要規(guī)劃先行，完善衛(wèi)生服務(wù)的制度建設(shè)，新經(jīng)濟(jì)地理學(xué)認(rèn)為推動(dòng)可流動(dòng)要素不斷從欠發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)、不斷強(qiáng)化聚集力較大區(qū)域區(qū)位優(yōu)勢的循環(huán)累積因果聚集機(jī)制是區(qū)域發(fā)展不協(xié)調(diào)的核心所在。針對(duì)我國衛(wèi)生資源配置存在過度與不足并存的矛盾現(xiàn)象，城市地區(qū)尤其是大城市衛(wèi)生資源配置過度，一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生資源卻嚴(yán)重不足，需正確理解城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)差距，因地制宜對(duì)不同區(qū)域、不同人群，考慮農(nóng)村地區(qū)時(shí)更考慮內(nèi)地中小城市和邊遠(yuǎn)山區(qū)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生資源投入，通過將醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃與區(qū)域空間結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)空間結(jié)構(gòu)、生態(tài)空間結(jié)構(gòu)、交通空間結(jié)構(gòu)的城鎮(zhèn)規(guī)劃體系結(jié)合，發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)，拓展研究視野，選擇更為明確的切入點(diǎn)促進(jìn)我國衛(wèi)生服務(wù)公平性。

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