徐靜良

當(dāng)前的“健康中國”已上升為國家的健康總戰(zhàn)略，它對國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性要求提出了新標(biāo)準(zhǔn)。此背景下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性研究兼其實踐準(zhǔn)備的必要性s理論研究的緊迫性。文章在探討“健康中國”戰(zhàn)略內(nèi)涵基礎(chǔ)上，指出“健康中國”戰(zhàn)略下注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的必要性。同時，基于成本效益分析，提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性評價框架，為決策者提供一種權(quán)衡具體政策選擇的方法。最后給出相應(yīng)的政策建議。

健康中國

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 公平性

成本效益分析

健康是個人生活安康的基礎(chǔ)，也是一個國家富強(qiáng)文明的體現(xiàn)，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。2016年10月，我國在新中國成立以來第一次制定和發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）。《綱要》體現(xiàn)了以國民健康為中心、促進(jìn)全民健康發(fā)展的價值信念，以“共建共享、全民健康”為戰(zhàn)略主題，著重強(qiáng)調(diào)了建設(shè)“健康中國”的工作方針，分別闡明了建構(gòu)“健康中國”的著力點、主要任務(wù)、戰(zhàn)略重點以及保障措施，并且描繪了未來十年向“健康中國”進(jìn)發(fā)的宏偉藍(lán)圖和行動綱領(lǐng)，不僅對深化衛(wèi)生醫(yī)藥領(lǐng)域改革、全面提升國民健康水平、全面建成小康社會具有重要意義。

對于“健康中國”評價研究，學(xué)界已有關(guān)注。孟慶躍指出“健康中國”建設(shè)的重點應(yīng)放在監(jiān)測和評價制度創(chuàng)新。而國內(nèi)其他學(xué)者如李滔、王秀峰、劉民權(quán)、仲風(fēng)行、舒盛芳、方鵬賽等亦持有建立健全“健康中國”評價指標(biāo)體系的相似觀點。同時，“健康中國”自《綱要》發(fā)布至今尚處于政策落地階段，缺乏相應(yīng)的實踐經(jīng)驗，導(dǎo)致評價研究本身存在相當(dāng)?shù)臏笮浴Ｒ蚨?，“健康中國”?zhàn)略下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性評價是亟待填補(bǔ)的研究空門。

“健康中國”戰(zhàn)略的內(nèi)涵

“健康中國”戰(zhàn)略作為“十三五”時期的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃國家戰(zhàn)略，旨在全面提高全民健康水平，是在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果的基礎(chǔ)上，實踐科學(xué)發(fā)展觀和以人為本的指導(dǎo)思想，是把目標(biāo)放在實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)和國民健康跨越式發(fā)展的重要戰(zhàn)略。

“健康中國”的概念最早出現(xiàn)在2007年，衛(wèi)生部陳竺部長首次提出建設(shè)全民健康的中國，宣布推行“健康護(hù)小康，小康看健康”三步走戰(zhàn)略。接下來是衛(wèi)生部在2008年全國衛(wèi)生工作會議上正式公布“健康中國2020”戰(zhàn)略，并對“三步走”戰(zhàn)略提出了具體的實施方案。其中“到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，國民健康水平接近中等發(fā)達(dá)國家水平”就是第三階段的目標(biāo)。更進(jìn)一步的是在2016年10月2s日，國務(wù)院印發(fā)根據(jù)黨的十八屆五中全會戰(zhàn)略部署制定的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。該綱要將重點放在“普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境以及發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”之上，并對此進(jìn)行了詳細(xì)解說。

由此可見，從2007年到最近的十九大，“健康中國”戰(zhàn)略從提出，到完善，再到實施，是健康中國概念的理論化、制度化和政策化的過程。從戰(zhàn)略目的上看，就是結(jié)合我國國情考慮形成可持續(xù)發(fā)展的、具有成本效益的中國特色健康發(fā)展戰(zhàn)略，致力于縮小因社會發(fā)展差異或經(jīng)濟(jì)水平差距而造成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平現(xiàn)象。

“健康中國”戰(zhàn)略下注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的必要性

擁有健康、避免病痛是個人生存的基本權(quán)利，保證不同個體、不同階層、不同地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平更是社會道德的必然要求。保障個體的健康權(quán)利、實現(xiàn)整體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平不光是我國也是各國醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略的共同最終目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平屬于一項非常重要的社會公平內(nèi)容，國民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平能夠一定程度上反應(yīng)社會的公平性和公正性。發(fā)達(dá)國家特別是西歐福利型國家的公共衛(wèi)生服務(wù)政策通過長時間的變更完善，能夠讓公民享受到較為平等的公共衛(wèi)生服務(wù)，有效保障國民健康。在我國，因城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，不同地區(qū)發(fā)展的長期影響，我國現(xiàn)在發(fā)展處不同的社會基本保障體系，導(dǎo)致城鄉(xiāng)區(qū)域、不同職工在公共衛(wèi)生服務(wù)還存在一定的差距。在國家實施“健康中國”戰(zhàn)略之后，具體的實施方式以及公平性等方面還需要進(jìn)一步了解。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方式是一種政府主導(dǎo)的公益性模式。一方面，從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的實踐經(jīng)驗出發(fā)，強(qiáng)調(diào)保障醫(yī)療服務(wù)供給的政府職責(zé)，同時要求發(fā)揮市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用。其中，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主體之一，政府存在三種不同的角色：一是供給者角色，政府通過自辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，直接滿足消費者需求：二是需求者角色，政府向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，而不是自身直接提供服務(wù)：三是支付者角色，政府讓消費者自主選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和方式，只需負(fù)責(zé)審核和付費。另一方面，基于醫(yī)療服務(wù)的外部性特征以及公平性的倫理角度，將公平性作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的基本價值取向。一方面是由于現(xiàn)在的醫(yī)療費用逐年上漲，需要政府不斷加大公共衛(wèi)生補(bǔ)助：另一方面是針對現(xiàn)階段城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不平衡、資源配置不合理的問題。所以現(xiàn)在在以政府為主導(dǎo)實施的“健康中國”戰(zhàn)略中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性顯得尤為重要。

基于成本效益分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的思考及其對策建議

成本效益分析首先需要對項目進(jìn)行評估，明確其全部成本以及綜合效益，通過比較項目的全部成本和綜合效益來評估項目價值。成本效益分析法是一種綜合的考慮方法，一般的思考路徑就在于針對某項支出目標(biāo)，先行列出若干實現(xiàn)該目標(biāo)的方案，基于相同的計算口徑計算出每種方案的全部成本和綜合效益，并依據(jù)自身特點，考慮相應(yīng)的可承受成本，通過比較選出最優(yōu)方案。此種分析方法常用于評估需要量化社會效益的公共事業(yè)項目的綜合價值，也可運用這種方法分析非公共事業(yè)項目的無形收益。

然而，現(xiàn)在大多數(shù)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的研究缺乏成本效益的觀點。成本效益觀點可以通過兩個重要途徑加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性研究。第一，了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平的性質(zhì)和原因，政府需要知道對他們實施的政策將如何影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的。這不僅需要對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的影響因素進(jìn)行分析，還需要對成本進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。第二，在評估政策對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性影響時，機(jī)會成本的分配以及利益分配問題。例如，如果政府的預(yù)算用于衛(wèi)生、教育或其他公共服務(wù)，這將對那些最依賴這些公共服務(wù)的處境不利的人口產(chǎn)生怎樣程度的影響。本文希望能就此提供一個相關(guān)成本效益分析的一種思路。

（1）綜合成本與凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益

健康中國戰(zhàn)略下為推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平化發(fā)展，勢必需要對成本效益有所權(quán)衡。在成本效益分析中，成本增加政策選擇可以被視為“成本效益”，如果其每單位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益的成本與使用稀缺資源的其他方式相比是有利的，我們稱之為具有“成本效益”。在此，成本不僅僅是指政府實施政策所消耗的一定人力、物力與財力等公共資源，還指政府為達(dá)到公平性目標(biāo)而放棄另一種更有利于總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益的機(jī)會。因此我們定義：

綜合成本一機(jī)會成本+其他成本

當(dāng)然，其他成本不只是包括經(jīng)濟(jì)成本，還包括政治成本、社會成本以及文化成本等。政府購買公共服務(wù)實際上是公共資源向社會釋放的過程，其本身需要消耗一部分公共資源才能實現(xiàn)。所以公共資源消耗和釋放的數(shù)目與質(zhì)量是影響政府權(quán)衡是否考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要影響因素。

在本文中，我們涉及到一個術(shù)語“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平”。根據(jù)定義，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平不僅包括居民本身因收入等因素所享受的醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平等，而且還包括享有不同的社會醫(yī)療保險有關(guān)的不平等，例如新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的不同。關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)公平性的探究，首先需要厘清概念問題。醫(yī)療經(jīng)濟(jì)政策的首要目標(biāo)是公平，但現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)學(xué)界對于公平性研究的定位還存在差異。從廣義分配公平的角度出發(fā)，主要考慮分配時的可及性公平、按需分配以及為了健康公平而分配?；诔杀拘б娣治?，本文只想從基礎(chǔ)意義上討論醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性問題，即所有患病的人（無論是職工還是農(nóng)民）都能得到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性就體現(xiàn)在每個人所享受的醫(yī)療資源應(yīng)該是相當(dāng)?shù)?。?jù)此，我們可以簡單定義：

凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益一總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益一不同的基礎(chǔ)醫(yī)保效益

如下圖所示，縱軸顯示最基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平。這可以在一定條件下被解釋為“凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益”即計劃減去所有不同的基礎(chǔ)醫(yī)保所得到的總的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益。橫軸顯示的是得到該“凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益”所需要承擔(dān)的綜合成本。

（2）成本效益分析

在具有固定預(yù)算的公共衛(wèi)生系統(tǒng)中，成本效益可以被定義為一個程序是否會改善整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的測試。具有成本效益的政策將產(chǎn)生積極的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響，因為它的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益將超過從其他衛(wèi)生項目轉(zhuǎn)移支出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)損失。相比之下，成本效益低下的政策將產(chǎn)生負(fù)面的凈醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)影響，因為從其他衛(wèi)生項目轉(zhuǎn)移支出的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)損失將超過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收益。因此，直觀的講，成本效益分析可以幫助決策者選擇增加總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投資，并避免減少總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投資。成本效益分析可以為決策者提供一種標(biāo)準(zhǔn)方法，以評估與稀缺資源的替代使用相比，衡量具體政策選擇的價值。

在圖中，根據(jù)“凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益”以及綜合成本的劃分，我們可以如下定義四個項目：

對于政府的各項相關(guān)政策決議，我們都可以放到上圖進(jìn)行成本效益分析，例如，對高端療養(yǎng)機(jī)構(gòu)投資往往陷入“不能做”的組合，既不具有成本效益，也不可能減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平，因為它們在單位成本下獲得相對較小的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益，并不成比例地使相對低收入的居民受益，在這一領(lǐng)域應(yīng)放開市場準(zhǔn)入。相比之下，加快推進(jìn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的改革落人“應(yīng)該做”的組合，即以單位成本能夠提供大量的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平，因為它們成比例地造福于每個居民。

改善社會弱勢群體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況能夠得到更多的邊際效益，所造成的公平性影響也就相對較大。例如，在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)缺乏充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效的醫(yī)療保健覆蓋率相對較低。在這種情況下，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以單位成本能夠提供最大的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平，屬于“一定做”的組合。

（3）對策建議

1.構(gòu)建全民醫(yī)保制度

現(xiàn)在的醫(yī)保制度注重分?jǐn)偩用窦膊“l(fā)生后的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，醫(yī)保系統(tǒng)在居民發(fā)生醫(yī)藥支出后，通過基金的報銷、補(bǔ)償，減輕居民醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費用的不合理增長。隨著居民就醫(yī)需求的全面釋放、人口老齡化的加劇及疾病譜的改變，傳統(tǒng)的醫(yī)保功能已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展需要，而在健康中國建設(shè)中，醫(yī)保制度改革又是極為關(guān)鍵的重點，構(gòu)建一個更加全面、更加科學(xué)的全民醫(yī)保制度迫在眉睫。

當(dāng)前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種醫(yī)保制度各自為政，缺乏科學(xué)的統(tǒng)籌管理機(jī)制。三種醫(yī)保從制度設(shè)計到保障水平都存在較大區(qū)別。從制度設(shè)計層面，三種醫(yī)?；I資來源各不相同，政府投入、社會分擔(dān)及個人繳費的比例等方面，三種體系各自不同。從保障水平層面，三種基本醫(yī)療保障制度中的城市職工醫(yī)保的保障能力遠(yuǎn)高于城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的水平也存在較大差異。即使是同一種醫(yī)保類型，在不同省份或地區(qū)之間，保障水平、保障能力也都存在差距。

醫(yī)保制度的基本功能就是通過對患者疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的分擔(dān)，促進(jìn)其衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足、防止其“因病致貧”的發(fā)生。因此，制度設(shè)計上要能使全體居民享有籌資的公平、受益的公平在保障公平的同時，需要科學(xué)合理地設(shè)計籌資補(bǔ)償與支付機(jī)制、監(jiān)管制度，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩刂漆t(yī)療費用的不合理增長，減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)國民健康發(fā)展。

2.健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

從理論上說，在整個連續(xù)性、整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮的是不可替代的基礎(chǔ)性作用；從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性上說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因其直接面對地方人民群眾的醫(yī)療服務(wù)與健康需求，是群眾就近、方便就醫(yī)的首要環(huán)節(jié)，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的功能分工上說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者，并且是?？妻D(zhuǎn)診需要的首診患者提供專業(yè)性建議的咨詢者。

對于健全我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，可以從以下角度進(jìn)行考慮：首先實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市街道衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，有條件的可拓展至村衛(wèi)生室以及相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生診所；其次要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，針對基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生的特點，注重全科醫(yī)生培養(yǎng)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。目標(biāo)就在于能夠讓城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率有所改善，并且利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有所保障。

3.完善城鄉(xiāng)居民基本大病保險制度

大病醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式，由于其獨特的政府購買公共服務(wù)的模式，是對引進(jìn)商業(yè)保險的一種有益嘗試，但是因為其保障范圍、本質(zhì)屬性、管理經(jīng)辦等特征都不是十分明晰，應(yīng)從完善制度本身、提升管理能力和改善政策環(huán)境等方面加以改進(jìn)，實現(xiàn)大病醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。

針對城鄉(xiāng)居民基本大病保險制度的完善，首先明確基本大病保險的定位，基本大病保險兼具基本醫(yī)保與商業(yè)保險的特性，既有基本保險的普惠性又有商業(yè)保險的選擇性的平衡。就目前而言，我國的城鄉(xiāng)居民基本大病保險只是與基本醫(yī)療保險的配套保險，是對基本醫(yī)療保險功能的補(bǔ)充完善，主要是由政府主導(dǎo)，在籌資方式、償付標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥價格等方面綜合考慮，因地制宜，統(tǒng)籌確定，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。對于大病保險而言，其發(fā)展趨勢就是隨著基本醫(yī)保制度的不斷發(fā)展完善，有可能將大病保障的部分內(nèi)容納入基本醫(yī)療保障制度當(dāng)中。

結(jié)束語

生命健康對于國民來說是最基木的權(quán)利。國家也致力于維護(hù)人民的生命健康權(quán)，并且通過多種方式進(jìn)行保障。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平對于“健康中國”戰(zhàn)略來說是重要的評價因素，為此，為了實踐這一社會公平，我國所推行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)必須不斷完善，不斷促進(jìn)公平性。基于上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性成本效益分析，要做到更好的促進(jìn)公平性，其核心理念就是以成本效益作為基本原則，通過政府對于綜合成本合理優(yōu)化與控制，以最小的資源消耗和成本支出，取得最大的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效益。

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