劉書鳳

本文首先對(duì)什么是醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了介紹并闡述了醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，其次對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付所存在的問題進(jìn)行了分析，最后提出了相關(guān)策略控制醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的風(fēng)險(xiǎn)，旨在說明醫(yī)療保險(xiǎn)待遇對(duì)百姓的重要性，國(guó)家要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方式的完善。

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

支付風(fēng)險(xiǎn) 解決策略

醫(yī)療保險(xiǎn)的概念闡述

醫(yī)療保險(xiǎn)通常是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是國(guó)家為了對(duì)勞動(dòng)者因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)等造成勞動(dòng)者無(wú)法工作，失去經(jīng)濟(jì)來(lái)源而建立的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，對(duì)這些勞動(dòng)者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)通常是由用人單位和個(gè)人共同繳納的保險(xiǎn)基金，參保人員就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保人進(jìn)行一定的補(bǔ)償。而醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付則是參保人員在看病就診時(shí)，把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)自己的金錢進(jìn)行支付的方式。

隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善，國(guó)家對(duì)民生的重視，醫(yī)療保險(xiǎn)解決了勞動(dòng)人員的后顧之憂，使勞動(dòng)人員的權(quán)益得到了保障，勞動(dòng)人員將全部的精力投入到工作中，提高工作效率，保證工作質(zhì)量，消除了勞動(dòng)人民的后顧之憂，保障了勞動(dòng)人民因疾病無(wú)法工作所損失的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，穩(wěn)定了勞動(dòng)人民的心態(tài)，調(diào)整了社會(huì)的關(guān)系，消除社會(huì)矛盾，體現(xiàn)出一方有難，八方支援的社會(huì)關(guān)系，推動(dòng)了社會(huì)文明的建設(shè)和進(jìn)步。

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方式存在的問題分析

從醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和作用可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效保障勞動(dòng)人民的合法權(quán)益，提高勞動(dòng)人民的幸福感，我國(guó)各個(gè)地區(qū)也重視醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，但是在實(shí)踐過程中醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式依然存在一些問題。

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不合理

由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)在不同地區(qū)、不同的醫(yī)療保險(xiǎn)類型上存在著巨大的差異，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式影響較大。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式包括復(fù)雜支付和簡(jiǎn)單支付方式。對(duì)于支付方式復(fù)雜的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的方式有多種，如：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按人頭付費(fèi)，按平均定額付費(fèi)、按病種費(fèi)用付費(fèi)、總額預(yù)算制五種基本的支付方式，支付方式復(fù)雜的地區(qū)不僅包含五種基本的支付方式，還包含控費(fèi)指標(biāo)和預(yù)算指標(biāo)。繁雜的支付方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率影響很大，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)參保人員缺乏熱情和耐心，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的好處。而對(duì)于支付方式簡(jiǎn)單的地區(qū)來(lái)說，支付方式單一、簡(jiǎn)單，但是無(wú)法跟上復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)的步伐，對(duì)參保人員不利。

（2）沒有制定完善的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)

通過現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)管理可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)是以前期的支付水平作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行參考，缺乏完善符合社會(huì)現(xiàn)狀的醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。某些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不高，無(wú)法真實(shí)、準(zhǔn)確地反映出醫(yī)療價(jià)格和成本。不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)成本的有效控制管理，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率，打擊了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的積極性和主動(dòng)性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)水平受到影響，無(wú)法推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式重費(fèi)用而輕質(zhì)量

我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行改革的目的，主要是改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，合理配置并優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康成長(zhǎng)。在我國(guó)大部分地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重心有偏差，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往一味地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，超出醫(yī)療費(fèi)用的部分將不會(huì)進(jìn)行補(bǔ)助，而忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是保障醫(yī)療水平的質(zhì)量，全心全意為參保者提供服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重心發(fā)生偏差，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量無(wú)法得到有效保障，縮減了服務(wù)內(nèi)容，限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)的控制辦法

（1）政府需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行宏觀控制

醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，具有強(qiáng)制性的特點(diǎn)，政府有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行平衡，保證醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展，為勞動(dòng)人民提供全面有效的保障。政府可以通過以下幾點(diǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制。第一，政府可以通過行政手段、經(jīng)濟(jì)方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)控，保障醫(yī)療保險(xiǎn)的有效實(shí)施。第二，國(guó)家政府需要和地方政府進(jìn)行配合，融合宏觀調(diào)控和微觀管理職能，共同承擔(dān)建立相關(guān)制度和平衡風(fēng)險(xiǎn)的職能。第三，政府需要通過宏觀控制的手段，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間的建立和溝通，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相互配合，保障醫(yī)療資源的充分利用。

（2）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行創(chuàng)新

綜合我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式可知，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式比較復(fù)雜的地區(qū)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率影響很大，無(wú)法充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性，同時(shí)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員對(duì)參保人員缺乏熱情和耐心，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的好處。而對(duì)于支付方式簡(jiǎn)單的地區(qū)，無(wú)法跟上復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)的步伐，對(duì)參保人員不利，國(guó)家需要結(jié)合簡(jiǎn)單和復(fù)雜的支付方式進(jìn)行創(chuàng)新改革。一方面，在我國(guó)五種基本的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式中，總額控制比較符合我國(guó)的發(fā)展特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行創(chuàng)新，可以將醫(yī)療費(fèi)用的總額控制作為前提條件，對(duì)基金預(yù)算進(jìn)行管理。不僅能夠控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，還可以保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以針對(duì)不同地區(qū)、不同的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)采取因地使用的支付方式。

（3）制定完善的醫(yī)保支付方式的相關(guān)制度

國(guó)家對(duì)醫(yī)保支付制度的改革，離不開相應(yīng)的制度措施進(jìn)行規(guī)范和落實(shí)。國(guó)家需要綜合分析考慮并結(jié)合醫(yī)保機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，制定出完善、可行的制度，對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作行為進(jìn)行控制和約束，保證制度的落實(shí)，對(duì)于不符合制度規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府將對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的懲罰和批評(píng)；對(duì)于執(zhí)行制度較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府可對(duì)其進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，全面樹立制度的權(quán)威性，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的憂患意識(shí)，保證制度的落實(shí)，保障百姓的合法利益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展。

總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)勞動(dòng)人民具有較高的保障性，國(guó)家政府需要重視醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方式的完善，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平，提升百姓的幸福指數(shù)，建設(shè)和諧、幸福的社會(huì)主義國(guó)家。

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