馬云

當(dāng)?shù)燃?jí)醫(yī)院評(píng)審、大型醫(yī)院巡查及種類繁多的醫(yī)療質(zhì)量和眼務(wù)檢查頻頻“侵襲”公立醫(yī)院時(shí)，運(yùn)動(dòng)式突擊便成為普遍現(xiàn)象。檢查來(lái)臨時(shí)，醫(yī)院全員動(dòng)員，立即行動(dòng)起來(lái)，一旦檢查結(jié)束，又松懈了，“一夜回到解放前”。評(píng)審和檢查的初衷都是好的，醫(yī)院不同的應(yīng)對(duì)態(tài)度會(huì)產(chǎn)生完全不同的結(jié)果。鹽城市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“某院”）借助等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，建立起一套較為完整的以內(nèi)章為載體的內(nèi)部評(píng)價(jià)機(jī)制，成為醫(yī)院質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的重要手段。建立內(nèi)審機(jī)制的過(guò)程是怎樣的？?jī)?nèi)審機(jī)制在醫(yī)院質(zhì)量管理中如何實(shí)踐？?jī)?nèi)審機(jī)制怎樣成為醫(yī)院常態(tài)化管理機(jī)制？對(duì)于這些問題，作為先行者和探索者的某院，給出了答案。

內(nèi)審機(jī)制

醫(yī)院質(zhì)量管理 持續(xù)改進(jìn)

引言

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，侵人型操作增加明顯，大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使得耐藥菌感染情況越來(lái)越嚴(yán)重，這一現(xiàn)狀不僅增加了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給其治療增加了難度，極大地威脅了醫(yī)患安全，醫(yī)院感染管理工作的重要性日益彰顯。如何做好并改善醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)患安全，探索一系列切實(shí)可行的長(zhǎng)效機(jī)制對(duì)醫(yī)院感染服務(wù)流程管理體系進(jìn)行優(yōu)化，是當(dāng)前醫(yī)院感染管理者共同關(guān)注和思考的焦點(diǎn)問題，也是工作的重中之重。為督導(dǎo)臨床科室落實(shí)制度及措施，保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，我院建立了內(nèi)審檢查長(zhǎng)效機(jī)制，創(chuàng)新了院級(jí)層面督導(dǎo)檢查的方式、方法，效果顯著，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下：

醫(yī)改新形勢(shì)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的影響

2015年4月1日，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議并發(fā)表重要講話。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，深化醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革需從完善治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，創(chuàng)新管理體制等多方面進(jìn)行漸進(jìn)性推進(jìn)。相應(yīng)的改革措施將對(duì)醫(yī)院組織整體層面的組織結(jié)構(gòu)和微觀層面的業(yè)務(wù)流程都帶來(lái)重大影響，醫(yī)院內(nèi)部控制制度及內(nèi)部控制審計(jì)模式都面臨著新的挑戰(zhàn)。

（1）醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)及控制環(huán)境變化。根據(jù)近期國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管控的相關(guān)意見，公立醫(yī)院的床位規(guī)模需符合地區(qū)性衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模在未來(lái)將受到嚴(yán)格控制，由此導(dǎo)致公立醫(yī)院的發(fā)展模式將從單一院區(qū)的擴(kuò)張逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄥^(qū)域多院區(qū)的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別是大型公立醫(yī)院將趨向于通過(guò)托管協(xié)議等方式進(jìn)一步整合中小型醫(yī)院的醫(yī)療資源，或在異地建立分院以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展，相應(yīng)帶來(lái)醫(yī)院管理的分權(quán)化和財(cái)務(wù)管理的集中化，以達(dá)到在提高管理決策效率的同時(shí)節(jié)約管控成本之目的。

（2）預(yù)算管理的精細(xì)化程度要求提高。預(yù)算管理是醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)收支計(jì)劃性和降本增效的主要工具，也是內(nèi)部控制制度的重要環(huán)節(jié)，可以說(shuō)是多數(shù)內(nèi)部控制活動(dòng)的起點(diǎn)和終點(diǎn)（田祥宇等，2013）。預(yù)算管理的過(guò)程閉環(huán)是對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)從事前到事后的制度約束。從現(xiàn)有的醫(yī)改政策方向來(lái)看，醫(yī)藥分開、分級(jí)診療以及藥品、醫(yī)療項(xiàng)目的定價(jià)機(jī)制改革等荀洲寄使醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)和增長(zhǎng)趨勢(shì)產(chǎn)生變化，最終影響醫(yī)院預(yù)算資源的年初切塊安排以及后續(xù)的預(yù)算調(diào)整機(jī)制。

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的主要問題

（1）內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)有待提高

醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)涉及范圍較廣的專業(yè)活動(dòng)，內(nèi)部審計(jì)人員需具備較高的政治素質(zhì)和較好的專業(yè)知識(shí)，要求內(nèi)審人員具備包括會(huì)計(jì)、審計(jì)、金融、保險(xiǎn)、工程技術(shù)、法律、稅務(wù)、定量分析、內(nèi)部控制的檢查和評(píng)價(jià)、電子數(shù)據(jù)處理等方面的知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及綜合協(xié)調(diào)能力，但現(xiàn)階段的內(nèi)審人員無(wú)法滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，醫(yī)院內(nèi)審人員大部分是由長(zhǎng)期擔(dān)任財(cái)會(huì)工作的人員轉(zhuǎn)任或兼任，年齡趨向老齡化，出現(xiàn)知識(shí)更新速度慢、計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平不高、缺乏積極的工作態(tài)度等問題，從而降低了內(nèi)審工作的質(zhì)量，也削弱了內(nèi)審工作的力度，嚴(yán)重制約了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展。

（2）內(nèi)審工作的獨(dú)立性有待加強(qiáng)

獨(dú)立性是內(nèi)審機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督、評(píng)價(jià)、見證和管理等職能的關(guān)鍵。所謂的獨(dú)立性不是說(shuō)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)凌駕于其他部門之上，而是要求它與其他職能部門是相對(duì)獨(dú)立的，在行政隸屬關(guān)系上應(yīng)當(dāng)歸單位負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)。很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門成員都是從其他科室轉(zhuǎn)型過(guò)來(lái)，或者為了應(yīng)付上級(jí)部門的檢查從財(cái)務(wù)部門抽調(diào)人員臨時(shí)組成審計(jì)部門，這些內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)多數(shù)是因國(guó)家政策催生，執(zhí)行和監(jiān)督集于一身，因此在審計(jì)過(guò)程中就很難保證其獨(dú)立性和客觀性。

（3）內(nèi)審法規(guī)制度建設(shè)有待完善

我國(guó)現(xiàn)行內(nèi)審法規(guī)制度中，只有《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，沒有具體準(zhǔn)則和實(shí)施細(xì)則，這就使得內(nèi)部審計(jì)工作在實(shí)踐中無(wú)章可循，這對(duì)醫(yī)院內(nèi)審工作的開展造成了直接影響，對(duì)于審計(jì)人員的職業(yè)行為缺乏制約，無(wú)形中增加了審計(jì)工作的風(fēng)險(xiǎn)，影響審計(jì)工作效率，內(nèi)審機(jī)構(gòu)所出具的審計(jì)意見和建議也缺少相應(yīng)的法律強(qiáng)制性。醫(yī)院內(nèi)審制度體系與財(cái)務(wù)管理體系相比，仍存在缺陷與不足，具有滯后性，在實(shí)施內(nèi)審工作的過(guò)程中缺乏相關(guān)法規(guī)制度約束管理，導(dǎo)致審計(jì)建議難以落實(shí)。

（4）內(nèi)審的方式和手段有待提升

目前的醫(yī)院內(nèi)審工作內(nèi)容較單一，大部分醫(yī)院的審計(jì)工作主要為財(cái)務(wù)的采購(gòu)審計(jì)及收支審計(jì)，以及違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的糾正，其重點(diǎn)放在賬務(wù)處理的正確性以及資產(chǎn)的安全性方面，而忽視了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理風(fēng)險(xiǎn)，且方法較于傳統(tǒng)和落后，很多公立醫(yī)院的審計(jì)工作還是以手工查賬為主，通過(guò)翻閱原始憑證、記賬憑證和會(huì)計(jì)報(bào)表等相關(guān)資料對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)工作信息化進(jìn)程嚴(yán)重滯后，沒有上升到對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制的層面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠預(yù)測(cè)和事中的有效控制。同時(shí)也缺乏對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中大型設(shè)備購(gòu)置、基建項(xiàng)目審計(jì)等重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的審計(jì)。

加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作的優(yōu)化策略

（1）提升內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)，健全人才培養(yǎng)制度

提升內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)，有利于提高醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量和效率。首先，在醫(yī)院審計(jì)人員招聘方面，需要具備能力強(qiáng)、知識(shí)面廣、懂業(yè)務(wù)、作風(fēng)優(yōu)良的綜合性人才，包括懂經(jīng)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)等高素質(zhì)人才，從而提高醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員的綜合素質(zhì)。其次，在現(xiàn)有的審計(jì)人員的基礎(chǔ)上，樹立其優(yōu)良的道德和工作作風(fēng)，增強(qiáng)醫(yī)院審計(jì)入員的責(zé)任感和使命感，提高審計(jì)人員綜合素質(zhì)。最后，擴(kuò)展審計(jì)人員的事業(yè)，提高先進(jìn)的技術(shù)支持。例如：購(gòu)買先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備，為審計(jì)工作人員創(chuàng)造一個(gè)良好的工作環(huán)境，并且還能夠提高審計(jì)工作的質(zhì)量和效率，從而促進(jìn)醫(yī)院快速的發(fā)展，如：計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)、效益審計(jì)、基建審計(jì)方面應(yīng)基礎(chǔ)足夠的資金支持。

另外，應(yīng)健全人才培養(yǎng)制度，樹立現(xiàn)代化管理理念，將審計(jì)人員的人生目標(biāo)與崗位緊密結(jié)合，鼓勵(lì)審計(jì)人員積極向上的人生理想，從提高其內(nèi)在意識(shí)著手，改變審計(jì)人員傳統(tǒng)工作的思想，激發(fā)審計(jì)人員工作的主動(dòng)性和積極性，并建立人才培養(yǎng)制度，從全國(guó)的各地不斷的引進(jìn)先進(jìn)的管理人才，如：與各大高校建立人才培養(yǎng)輸送計(jì)劃，從而實(shí)現(xiàn)一流的人才培訓(xùn)制度，建立完善的人才培養(yǎng)計(jì)劃，使審計(jì)人員能夠通過(guò)培訓(xùn)不斷的提升自身的綜合素質(zhì)和專業(yè)技能水平水平。

（2）提高審計(jì)工作認(rèn)識(shí)，重視審計(jì)工作的重要性

在醫(yī)療機(jī)制不斷改革的背景下，醫(yī)院審計(jì)工作的質(zhì)量和效率對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有重要影響，起到的作用也越來(lái)越顯著。醫(yī)院管理層應(yīng)從自身做起，首先要對(duì)各個(gè)部門和機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，設(shè)立醫(yī)院監(jiān)督部門和基建部門，實(shí)現(xiàn)審計(jì)機(jī)構(gòu)的一體化，提高審計(jì)工作應(yīng)有的作用。其次，醫(yī)院管理層應(yīng)積極引領(lǐng)，增強(qiáng)各部門之間的聯(lián)系，建立相互監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)各部門之間的發(fā)展，從本質(zhì)上提高醫(yī)院審計(jì)工作的質(zhì)量和效率，從而提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量。最后，應(yīng)全面認(rèn)識(shí)審計(jì)工作的重要性，上至醫(yī)院管理層，下至醫(yī)院審計(jì)工作人員，將審計(jì)工作全面落實(shí)到實(shí)際的工作中，充分發(fā)揮審計(jì)工作應(yīng)有的作用，提高工作效率，提高財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定的、可持續(xù)的發(fā)展。

（3）建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度

建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，能夠提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量，從而使得醫(yī)院管理者認(rèn)識(shí)到經(jīng)濟(jì)變革和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的影響。不僅如此，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作，還能促進(jìn)醫(yī)院成本核算制度的建立。因此，建立和完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，有效提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的水平，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定的、可持續(xù)的發(fā)展。例如，根據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)制定符合自身發(fā)展的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，通過(guò)法律法規(guī)約束審計(jì)人員的工作，使得審計(jì)人員工作有法可依、依法辦事。

結(jié)語(yǔ)

某人的目標(biāo)是把內(nèi)審員作為種子播種到各個(gè)單元去，讓其在科室生根發(fā)芽，最終協(xié)助科主任和護(hù)士長(zhǎng)管理好科室。

“將來(lái)醫(yī)院內(nèi)審機(jī)制或內(nèi)部評(píng)價(jià)一定會(huì)逐步推開，它對(duì)醫(yī)院常態(tài)化的管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有非常重大的意義，這是一項(xiàng)前景廣闊的工作，我非常有信心。”

[1]柏興華，黨軍，李光，等.保潔工作管理模式的效果評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（6）：1418-1420.