夏洪 吳向元

以單病種臨床路徑作為理論基礎進行醫(yī)院成本管理，對于規(guī)范醫(yī)護人員的臨床診療行為、持續(xù)提升醫(yī)院整體醫(yī)療質量、節(jié)省醫(yī)療成本均有重要意義。

單病種 臨床路徑

醫(yī)院成本管理 醫(yī)療質量

我國衛(wèi)生部在2009年底發(fā)布了《臨床路徑管理試點工作方案》，并退出了112個病種臨床路徑，在國內遴選出14個省份、市區(qū)中73家醫(yī)院作試點醫(yī)院，并進行臨床路徑管理工作。而在2011年初，衛(wèi)生部與發(fā)改委聯(lián)合頒布的《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》中，退出了關于改革醫(yī)療付費模式，將當前按照項目、后付費模式，改為按照病種、預先付費的新模式。按照臨床路徑設定標準的病種成本，分析其標準成本差異，可有效控制病種成本，控制病人就醫(yī)成本。

單病種臨床路徑及其醫(yī)院成本管理模式

（1）單病種臨床路徑

近幾年來，關于如何降低醫(yī)療費用、控制醫(yī)療成本，發(fā)達國家地區(qū)進行了大量研究與探索。從上世紀八十年代開始，臨床路徑作為一種新興管理方式，以臨床循證醫(yī)療管理為基礎，西方發(fā)達國家在控制醫(yī)療成本探索中最具代表性的研究成果。其中，循證醫(yī)學管理，指的是對同一類型患者應用相同治療流程的醫(yī)療形式，介于針對個體患者的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學、針對群體患者的公共衛(wèi)生學之間的醫(yī)療形式。

據(jù)報道，臨床路徑指的是依據(jù)某種疾病，制定出一套獲得醫(yī)務人員認可的標準診斷、治療程序，屬于標注化工作流程、質量控制工具。臨床路徑對工作時間、順序要求較高，以最大限度減少不必要診療程序和醫(yī)療成本、避免延遲患者的康復時間為目的，并盡量幫助患者獲得理想醫(yī)療護理服務。

（2）單病種臨床路徑下醫(yī)院成本管理模式

臨床路徑模式規(guī)范了醫(yī)護人員的診療流程，并為制定單病種標準成本、核算病種成本奠定了基礎，同時拓寬了醫(yī)院控制成本的思路。單病種臨床路徑成本管理框架包括電子病歷系統(tǒng)、單病種全成本管理系統(tǒng)，具體分析如下：

1.電子病歷系統(tǒng)：電子病歷可謂實施臨床路徑的基礎，也是醫(yī)院降低醫(yī)療事故發(fā)生率、提升整體醫(yī)療質量的輔助工具。據(jù)報道，電子病歷系統(tǒng)可自動分析醫(yī)師已確認的臨床路徑信息，從中提取后，自動生成治療清單、化驗條碼、藥品處方等醫(yī)療單據(jù)，并能自動提醒醫(yī)囑下達、醫(yī)療方法不合理、藥物配伍禁忌等功能，在協(xié)助工作人員執(zhí)行臨床路徑中提供支持作用；

2.單病種全成本管理系統(tǒng)：醫(yī)院全成本管理系統(tǒng)，要求確認、記錄、分配、分析、計算、劑量、報告醫(yī)療服務全過程中每一項耗費，是一個能為醫(yī)院管理者提供臨床路徑成本信息、成本合算以及管理的系統(tǒng)。該系統(tǒng)通過確認臨床路徑成本、單病種成本，計算各個病種時機成本，分析成本差異，反映各個病種的實際成本同臨床路徑下的標準成本差異，協(xié)助管理人員明確成本差異原因以及經濟責任，從而加強醫(yī)療成本控制，持續(xù)改進醫(yī)療方案。單病種臨床路徑下的成本管理問題

（1）醫(yī)務人員對單病種臨床路徑的認知有限

單病種臨床路徑屬于新興醫(yī)療管理模式，醫(yī)護人員對其相關知識、重要性等均缺乏認知，導致參與意識淡薄，甚至有抵觸心理，而認知上的偏差，可影響成本控制效果；

（2）醫(yī)院管理模式陳舊

單病種臨床路徑的應用，不但改變了醫(yī)療模式，還改變了管理模式、成本合算模式，而在醫(yī)院管理制度、模式徹底改變前，可對臨床路徑、單病種成本控制的進行造成阻礙、制約；

（3）臨床路徑覆蓋面小

目前，單病種臨床路徑僅涵蓋極少數(shù)的病種，無法全面促使傳統(tǒng)成本模式轉型，致使單病種臨床路徑應用不匹配成本合算模式，導致成本管理系統(tǒng)在支持臨床路徑上無法達到預期效果。

單病種臨床路徑下的醫(yī)院成本管理問題解決對策

（1）構建完善績效考核體系

構建完善績效考核體系，是展開單病種臨床路徑模式的基礎。其一，建立手術部位感染率、病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率等指標，考核并控制醫(yī)療質量；其二，建立床位周轉率、住院時間等考核指標，控制醫(yī)療效率；其三，建立作業(yè)成本差異率、病種標準成本差異率等指標，控制醫(yī)療成本；其四，在科室考核指標中納入上述指標，并與工作人員的獎金掛鉤。

（2）完善信息化平臺

信息化平臺包括電子病歷系統(tǒng)平臺、成本信息管理平臺，前者是以電子病歷檔案數(shù)據(jù)為核心、以信息化平臺為基礎，將臨床路徑管理與信息化整合，借助信息化平臺系統(tǒng)將醫(yī)療質量管理、病種管理等相結合，提升臨床路徑管理質量；后者指的是全成本合算、管理軟件，能快速收集、儲存、傳輸、匯總、分析相關數(shù)據(jù)，反應醫(yī)院分類成本、單病種成本、項目成本、科室成本、總成本等信息。

（3）擴大臨床路徑覆蓋病種范圍

臨床路徑屬于全新的治療模式，現(xiàn)階段為該模式引入初期，單病種臨床路徑僅適宜單一性病種，如高血壓、剖宮產等，上述病種診療技術穩(wěn)定、成熟，容易控制個體差異。然而，經不斷實踐與發(fā)展，臨床路徑模式會更佳成熟，不應局限于常見病、外科手術病種中，應向內科、慢性病等擴展。

現(xiàn)階段，根據(jù)按病種收費方式、臨床路徑試點，醫(yī)院對常見病種，采取標準診療程序，可避免了不必要醫(yī)療行為，大幅度提升了醫(yī)療服務品質，為醫(yī)院提供系統(tǒng)化、結構化、規(guī)范化、數(shù)字化、可視化管理支持。

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