張珂

醫(yī)保 基金 運行 績效 研究

引言

為全面了解我市十四家城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革醫(yī)保運行情況，本研究利用市本級職工醫(yī)保參保人員于2014年11月至2015年10月和2015年11月至2016年10月，在我市參改城市公立醫(yī)院發(fā)生的費用數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)比較分析。

醫(yī)藥價格綜合改革的主要內(nèi)容

（1）藥品實行零差率銷售。取消藥品加成、實行藥品零差率銷售，破除“以藥補醫(yī)”機(jī)制，減少的合理收入，主要通過提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格和增加政府財政投入補償，并降低部分檢驗檢查價格，保持公立醫(yī)院人均費用水平相對穩(wěn)定，總體上不增加患者個人支付的費用負(fù)擔(dān)。

（2）有升有降調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

一是提高部分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。按照《省價格改革指導(dǎo)意見》的規(guī)定和測算的調(diào)價規(guī)模，提高診查費、治療費、護(hù)理費、床位費、手術(shù)費、民族中醫(yī)服務(wù)費等服務(wù)價格。二是降低部分檢查、檢驗兩類價格。三是對涉及特殊患者群體的部分醫(yī)療服務(wù)不調(diào)整。

（3）同步調(diào)整基本醫(yī)療保險政策

截至目前，除經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)居民醫(yī)保住院結(jié)算外，全市其他所有統(tǒng)籌區(qū)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院結(jié)算均采用總額控制下的病種分值結(jié)算辦法，支付方式改革所覆蓋的住院患者數(shù)占醫(yī)院入院人數(shù)的比重大幅提高。大力推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費，門診特定項目（病種）費用實行“定額包干，總量調(diào)控”的結(jié)算辦法。

參改公立醫(yī)院取消藥品加成后參保職工醫(yī)療費用變化情況

（1）參改醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化情況

市二院的門診收入與市中醫(yī)院的住院收入沒有明顯變化，市二院作為一家三甲綜合醫(yī)院，由于治療費、手術(shù)費、診查費的提高，住院收入也隨之出現(xiàn)明顯的增加，而市中醫(yī)院作為中醫(yī)?？漆t(yī)院，外科開展水平不及同級別的三甲綜合醫(yī)院，因此住院收入沒有明顯變化，但是伴隨著門診費用水平的控制，中醫(yī)門診治療的有效宣傳和開展，門診收入有了較大幅度的提高。

（2）醫(yī)療服務(wù)行為的變化情況

1.普通門診變化情況

改革后一年，我市對于門診診察費的補償政策為“職工醫(yī)保個人賬戶使用完畢后，按照普通門診診察費的一半予以補償”，即個人賬戶必須用完后，按照6元/次的標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金予以補償，統(tǒng)籌基金合計補償數(shù)額為5.5萬元。

2.門診特定項目變化情況

通過改革前后一年對比，我市在門特人均費用方面控制的效果還是比較好的，有超過一半的公立醫(yī)院門特人均費用是下降的，部分上漲的醫(yī)院的幅度也是很小的。

3.住院變化情況

公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革中，漲幅較大的護(hù)理費、診查費、床位費、手術(shù)費大多醫(yī)保甲類部分，造成了醫(yī)?；鹬С龅脑龇哟?，另外由于我市特殊醫(yī)用材料報銷政策的調(diào)整，單價200元以下的均不需要個人負(fù)擔(dān)，降低了個人自付和自費水平。

初步結(jié)論與思考

（1）參?；颊咚幤焚M用支出有所降低

通過此次藥品加成的取消，參?；颊咚幤焚M用支出有所降低，符合改革預(yù)期的目的。

（2）一、二級醫(yī)院門診就診人次占比上升，分級診療得到引導(dǎo)

此次公立醫(yī)院取消藥品加成，雖然老百姓就醫(yī)取向仍然是以三級醫(yī)院為主，但是隨著分級診療制度的不斷推行，已經(jīng)有大醫(yī)院門診人次向一級醫(yī)院分流的趨勢，整體的效果會在日后逐步的體現(xiàn)出來。

（3）醫(yī)療服務(wù)價格嚴(yán)重扭曲現(xiàn)象初步改善

提現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的診療費用在逐漸提高，亦符合此次醫(yī)藥價格改革的初衷。

（4）個人負(fù)擔(dān)不增加的目標(biāo)基本實現(xiàn)

此次醫(yī)藥價格綜合改革方案中，對于參保職工的就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)提出了不增加的要求，改革后一年門特患者個人自付比例由改革前的23.01%變?yōu)楦母锖蟮?3.23%，基本持平；住院患者個人自付占比由22.33%下降到21.1%，個人自費占比由2.54%下降到2.12%，參保職工患者個人負(fù)擔(dān)水平總體有所下降。

結(jié)論與啟示

（1）醫(yī)保基金支出增加，基金可持續(xù)運行壓力加大

住院費用基金總支付由3.3億元增加到3.9億元，增幅達(dá)16.85%；門特基金支出也增加7%，都給職工醫(yī)保基金運行帶來較大壓力。隨著人口老齡化的加劇，參保人員在職退休比的不斷降低，以及疾病譜的變化，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)壓力將更加明顯。

（2）控制醫(yī)療費用的關(guān)鍵還是醫(yī)保結(jié)算方式

根據(jù)這次藥品價格改革的測算結(jié)果，藥占比較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于補償比高，醫(yī)療費用漲幅要大，中醫(yī)院要比綜合醫(yī)院增幅高，并沒有出現(xiàn)次均費用較大幅度的增加。如三院（精神病?？漆t(yī)院）、中醫(yī)院改革后的次均費用反而有所降低。

結(jié)語

綜合醫(yī)院也是同樣結(jié)果，從出院人次占整體規(guī)模、住院總費用占整體規(guī)模80%的市一院、市二院的情況來看，雖然治療費、手術(shù)費、床位費的大幅上漲導(dǎo)致了其次均住院費用的漲幅分別達(dá)到了9.09%和9.57%，超過了往年的正常漲幅，但是還是明顯低于我們當(dāng)時利用醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)靜態(tài)測算時20%漲幅的水平。