梅其一
薛老師的兒子小學時品學兼優(yōu),初三開始學習成績明顯下降,稱聽到有人在背后議論他,自語自笑、對空謾罵;認為同學發(fā)明了一種射線,可以射到他腦子里控制他;說話東拉西扯,語無倫次,不肯上學,不愿與人交往。
16歲時他在精神專科醫(yī)院被診斷為“精神分裂癥”并住院治療,服用利培酮效果好。但出院后他就拒絕服藥,威脅父母,稱如果再要讓他服藥他就要么自殺,要么和父母同歸于盡。停藥不久就又出現(xiàn)言行紊亂,趴在地上要接地氣反控制,時常打罵父母,還無緣無故砸他人的汽車。就這樣九年來病情反反復復,先后7次住院。每次住院用抗精神病藥效果都不錯,但出院即自行停藥病情逐漸加重。家屬無奈之下只好每天在他的食物中悄悄放半片奧氮平。開始還能減少沖動行為。由于怕他發(fā)現(xiàn),劑量不敢加大,病情時好時壞。一次放藥被他發(fā)現(xiàn),就認為父母長期給他放毒,陰謀殺害自己,與其被殺不如殺人,揮刀行兇被鄰居及時發(fā)現(xiàn)并阻止,避免了一場慘案。
以上病案并非個別現(xiàn)象。精神分裂癥患者缺乏自知力,通常不肯自行服藥,家屬管理困難。那么有沒有安全有效,病人愿意接受的治療手段呢?答案是肯定的,目前比較好的方法是建立醫(yī)患治療聯(lián)盟和使用長效針劑。
暗服藥是下下策
有些家屬無奈下選擇給患者偷偷服用抗精神病藥。其實暗服藥短期部分有效,長期風險極大,還違反倫理得不到法律支持。
從家屬角度來講,暗服藥短期有助于患者病情穩(wěn)定。但是暗服藥一般是把藥物放在患者的食物和飲料中,難以保證投放的藥物被患者全部服下。一些藥物經(jīng)過高溫加熱,藥效減弱或喪失,不能保證療效。從長期來看,沒有患者參與的治療效果都不會太好,而且隱藏極大風險。暗服藥增加了家屬的精神負擔,每天都沉浸在如何放藥且不被發(fā)覺的精神壓力下。一旦患者發(fā)現(xiàn)了被“下藥”,會增加對家人的仇恨及不信任,嚴重者甚至釀成家庭悲劇。
從醫(yī)學倫理及法律層面來講,暗服藥是不被允許的。《聯(lián)合國保護精神病患者和改善精神保健的原則》(1991年聯(lián)合國大會46/119號決議)中明確指出:除特殊情況外,未經(jīng)患者知情同意,不得對其實施任何治療。《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》也提到精神障礙的住院治療實施自愿原則。法律上沒有規(guī)定監(jiān)護人具備對患者實施非自愿治療的權(quán)利。
建立治療聯(lián)盟,醫(yī)患共同決策
是有效治療理念和治療手段
我的一位患者有次乘公交車,前一班車給老人讓座了,后一班車卻堅決不肯讓座,還跟老人吵了起來。原因是邊上有個大媽說:“你年紀輕輕的,為什么不給老人讓座?”他就生氣了,堅決不讓,還吵了起來。從這件事情上我們可以看出,如果患者感覺做某件事是被逼迫著做,就不大能夠做好。服藥也不例外,如果患者不愿意就很難堅持。所以我們應該想一下怎樣讓患者自己愿意。實踐證明,做好醫(yī)患溝通,建立治療聯(lián)盟有助于患者接受治療。
醫(yī)療的本源是對患者的關(guān)懷,關(guān)心患者的意愿,讓患者參與到醫(yī)療決策中來。2014年《歐洲精神分裂癥治療指南》提出:“與患者共同制定治療和護理決策可以改善醫(yī)生和患者的溝通?!薄翱咕癫∷幍倪x擇,必須由患者和醫(yī)生共同決定。在患者同意的情況下,還需要考慮家屬的觀點?!?/p>
調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分精神分裂癥患者有能力參與共同決策。如果治療方案單獨由醫(yī)生來決定,患者的接受度只有26.5%;如果患者共同參與決定,接受度就達到73.5%,治療的結(jié)局就比較好。
醫(yī)生和家屬要做到以下7個方面:
1了解患者的觀點,體會患者的情感,與患者共情,讓患者感受到我們是共同的,不是對立的。
2讓患者在決策過程中擔當角色,為疾病康復負起責任。
3了解患者的生活和治療目的,激發(fā)治療康復的愿望。
4醫(yī)生要提供經(jīng)過評估、有循證證據(jù)的治療方案。暗服藥顯然不是備選方案。
5確認患者理解治療方案,如果不理解,醫(yī)生和家屬要做更多的工作。
6了解患者對治療方案的傾向和偏好,和患者共同討論。
7達成共識,在此基礎(chǔ)上進行治療效果會好很多。
如果我們能夠在治療過程中考慮患者的權(quán)益,讓患者參與治療決策,就不會選擇暗服藥,而是提供更好的治療方法。
長效針劑的臨床使用
我們要相信大多數(shù)精神分裂癥患者是能夠治好的,現(xiàn)有的抗精神病藥對50%-80%患者的陽性癥狀有明顯療效。但是,和高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣,要求把精神分裂癥一次性徹底治好,一輩子不再發(fā)作的想法是不現(xiàn)實的。長期使用抗精神病藥是讓患者康復并回歸社會的必要手段。
理想的抗精神病藥應該高效、安全、方便、穩(wěn)定。長效針劑比較符合這個標準。國內(nèi)外的精神分裂癥治療指南都提出:對于因不能堅持服藥而導致經(jīng)常復發(fā)的患者,更好的方法是接受長效針劑治療。長效針劑能夠快速控制癥狀,預防復發(fā),幫助患者回歸社會。類似薛老師兒子這樣的患者完全可以嘗試長效針劑治療。
長效針劑在預防復發(fā)方面比口服藥更有優(yōu)勢。特別是對不愿服藥、依從性比較差的患者尤為明顯。如果用片劑治療,每日需服一到兩次,患者經(jīng)常會忘記服藥或怕別人看到而漏服藥,甚至根本就不愿意服藥而擅自減少藥量或自行停藥。這是精神分裂癥患者病情復發(fā)和生活質(zhì)量降低的原因。長效針劑一般每月注射一次,減少用藥次數(shù),能顯著提高患者治療依從性。臨床實踐證明,要動員患者每天服藥,工作量非常大,家屬很難做到,患者也會反感。但每月動員一次,大多數(shù)患者是能夠接受的。
長效針劑還能有效保護患者的隱私,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。定期去醫(yī)院注射,也能起到定期復診的目的,每月和醫(yī)生交流一次,是治療聯(lián)盟建設(shè)的重要一環(huán),可以大大減輕家屬的壓力,有助于醫(yī)患一起及時發(fā)現(xiàn)早期征兆、進行專業(yè)處理。
棕櫚酸帕利哌酮是新型長效針劑,每月注射一次,注射后通常第四天可達到有效血濃度,第八天癥狀改善,短期內(nèi)即可控制急性期癥狀。藥物在體內(nèi)緩慢釋放,血藥濃度保持平穩(wěn),避免了口服藥血藥濃度忽高忽低的現(xiàn)象,不良反應降低,療效持久。
薛老師的兒子經(jīng)上述長效針劑治療后,已經(jīng)兩年多沒有復發(fā),目前能夠正常上班。經(jīng)過醫(yī)生的幫助和指導,自知力恢復,他對家屬的懷疑也已經(jīng)消除。
暗服藥不可取,建立醫(yī)患治療聯(lián)盟和長效針劑臨床使用是治療精神分裂癥的良好手段。