楊楠芝

摘 要：我國快速步入老齡化社會對老年人養(yǎng)老問題提出了嚴峻考驗，因此我國部分省市開始試點新型的養(yǎng)老服務模式——醫(yī)養(yǎng)結合。本文在對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式提出的背景進行分析的基礎之上，梳理了現(xiàn)有模式的分類情況及其特點，最后對該模式面臨的困境進行了闡述，并提出了相應的建議。

關鍵字：醫(yī)養(yǎng)結合；模式；困境與建議

一、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的提出背景

醫(yī)養(yǎng)結合指的是對現(xiàn)有醫(yī)療服務資源（包括醫(yī)療機構、護理和康復等）與養(yǎng)老服務資源（包括養(yǎng)老設施、生活照料、文化娛樂和精神慰藉等）進行優(yōu)化整合與資源配置的過程，其最大的優(yōu)點在于突破了我國長期以來醫(yī)療與養(yǎng)老之間的分割狀態(tài)，極大的滿足了老年人（尤其是失能及半失能群體）晚年養(yǎng)老生活的迫切需要，是一項利國利民的惠民工程。以下是對我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的提出背景進行分析，包括現(xiàn)實需求及政策推進兩個方面。

1.現(xiàn)實需求

截至2016年末，全國大陸總人口138271萬人，65周歲及以上人口數(shù)為15003萬人，占比10.8%，另根據(jù)全國老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，“至2020年，我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%”，我國老年人口有繼續(xù)上升的趨勢。于此相對應的是，2015年我國養(yǎng)老床位僅有669.8萬張，人均床位擁有率不僅低于發(fā)達國家5%～7%的平均水平，也低于發(fā)展中國家2%～3%的水平。日益龐大的老年人口數(shù)量與養(yǎng)老床位現(xiàn)實短缺之間的差距顯而易見。

2.政策推進

我國政府一直以來對養(yǎng)老保障領域關注倍加，完善并出臺了一系列鼓勵創(chuàng)新養(yǎng)老模式的政策意見，尤以醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式為重，僅2013年--2016年就出臺了相關重要文件八份。近年來，我國政府在醫(yī)養(yǎng)結合領域出臺文件頻率之快、出臺文件部門層次之高、文件內容之全面詳細都是前所未有的，也從側面反映了對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的急切需求。在這些文件的指導下，我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式有了快速發(fā)展，2016年，我國先后確立了兩批醫(yī)養(yǎng)結合的國家級試點單位，截至2016年10月，全國范圍內共有90個市（區(qū)）結合各地區(qū)實際，統(tǒng)籌各種資源，全面落實醫(yī)養(yǎng)結合工作重點任務。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務典型模式及其特點

目前，我國各地涌現(xiàn)出一批醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的試點地區(qū)，總結起來，不外乎以下四個典型模式，也是學術界統(tǒng)一認可的分類模式。

1.內源型醫(yī)養(yǎng)結合模式，也叫內置型、科層組織模式

內源型醫(yī)養(yǎng)結合模式指的是依托該地區(qū)有一定影響力的醫(yī)療機構或養(yǎng)老機構，通過橫向或縱向發(fā)展，在機構內增設、托管醫(yī)療科室或老年科室，甚至有醫(yī)療機構直接轉型為老年病?？漆t(yī)院、康復院或者護理院等。典型代表案例有青島市福山老年公寓內設二級康復專科醫(yī)院；濟寧市兗州區(qū)社會福利服務中心將經營管理權全部托管給兗州區(qū)中醫(yī)院；合肥濱湖醫(yī)院開設無陪護老年科；重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院開辦青杠老年護養(yǎng)中心；北京胸科醫(yī)院改建為北京市老年病醫(yī)院； 大慶市讓北醫(yī)院轉型為老年關懷醫(yī)院。

該模式的特點為專業(yè)性較強、整合效率高，老年人足不出戶就可以享受到醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重服務。適合具有一定實力的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構，可以依靠自身的醫(yī)療或養(yǎng)老資源在政策的引導下快速增設科室以及進行轉型等，并且取得的效果不錯。

2.聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結合模式，也叫契約模式

聯(lián)動型醫(yī)養(yǎng)結合模式指的是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構通過市場契約或簽訂合作共建協(xié)議等，目的在于整合利用彼此的醫(yī)療或養(yǎng)老資源，滿足老年人的醫(yī)療養(yǎng)老等多樣化需求。具體來說，入住老人有醫(yī)療需求時可在合作醫(yī)療機構享受免掛號、優(yōu)先就診等“綠色通道”服務；入院病人有長期護理需求時也可在合作養(yǎng)老機構接受服務，醫(yī)療機構需定期到合作養(yǎng)老機構對老年人進行身體診察、健康評估等醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構也可以組織護工到合作醫(yī)療機構進行老年病人護理知識的學習等內容。典型代表案例有鄭州市第九人民醫(yī)院聯(lián)合河南省 36 家養(yǎng)老機構成立河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟； 南京市秦淮區(qū)12 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心與 38 家養(yǎng)老機構簽訂醫(yī)養(yǎng)融合服務協(xié)議等。

該模式特點為在不增加或少增加成本的基礎之上整合雙方醫(yī)療或養(yǎng)老資源，促進雙方利益共享機制的建立，并在同行之間確立優(yōu)勢地位奠定基礎。這種模式適合中小型養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構進行合作，由于內在動力欠缺或發(fā)展受阻，無法實現(xiàn)上述內源型醫(yī)養(yǎng)結合模式，可借助外在養(yǎng)老或醫(yī)療資源共同完成醫(yī)養(yǎng)結合的目標。

3.網(wǎng)格型醫(yī)養(yǎng)結合模式，也叫輻射型、網(wǎng)絡型

網(wǎng)格型醫(yī)養(yǎng)結合模式是指以社區(qū)、機構和居家等多元化平臺實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合模式。典型代表案例有武漢市漢陽醫(yī)院與區(qū)屬 18 家福利機構合作分工；長沙市天心區(qū)坡子街社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心與天心區(qū)人民醫(yī)院合作建立馨園老年人關愛中心等。

該模式在繼承發(fā)展上述兩種模式的基礎之上，更多傾向為一家大型醫(yī)療或養(yǎng)老機構與當?shù)氐亩嗉茵B(yǎng)老機構或醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，形成區(qū)域內的醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的網(wǎng)格化聯(lián)盟，社區(qū)與居家養(yǎng)老也可積極參與進來。

4.長期護理保險制度的嘗試與推動

國外長期護理保險制度實施時間較早，典型的有美國老人全包服務（PACE）及加拿大魁北克地區(qū)老年人綜合護理系統(tǒng)（SIPA）。我國目前并沒有在全國建立統(tǒng)一的長期護理保險制度，但在個別地區(qū)進行了試點，例如青島。青島市于2012年頒布了《關于建立長期醫(yī)療護理制度的意見（試行）》，在全國首創(chuàng)并實施了長期護理保險制度，面向青島市居家、社區(qū)或機構養(yǎng)老的殘疾、失能、半失能老年人，為其提供不同類型的醫(yī)療護理，護理類別分為院護、專護、家護和巡護四種，期中院護、家護和巡護醫(yī)療護理費由護理保險支付96%，個人承擔 4%；專護費用由護理基金承擔90%，個人承擔10%，保險費統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，用人單位和個人無需另行繳費，財政進行一定的補貼和兜底。

該模式特點在于通過實施長期護理保險制度，可以有效地整合醫(yī)養(yǎng)各方資源，減輕醫(yī)療保險基金的支付壓力，對于殘疾、失能及半失能老年人及其家庭的經濟負擔和護理壓力也起到了相當程度的緩解，并且在推動醫(yī)院、社區(qū)、患者和醫(yī)療保險機構多方共贏方面進行了有益的探索與嘗試。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式創(chuàng)新面臨的困境與挑戰(zhàn)

1.醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式主客體困境

主體困境指的是作為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的服務機構，普遍存在機構定位不清楚，導致大型公立醫(yī)療或養(yǎng)老機構能夠順利進行轉型，而覆蓋面更廣的小型私立醫(yī)療或養(yǎng)老機構面臨資金短缺、專業(yè)性薄弱在轉型道路上舉步維艱；長此以往，又將造成新的公平問題；客體困境指的是盡管國家在大力宣傳及試點新型的養(yǎng)老服務模式，但是受到傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念及對新事物審慎態(tài)度的影響，我國老年人持拒絕或觀望態(tài)度的不在少數(shù)，這種剃頭挑子一頭熱的現(xiàn)象勢必延續(xù)一段時間。這方面的困境除了需要政府加大扶持力度，更需要在試點的基礎之上盡快在全國范圍落實，做好這兩點，老年人的觀念也會得到極大的轉變。

2.醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式制度銜接困境

“醫(yī)養(yǎng)結合”本質上是醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務的融合，而醫(yī)療服務與養(yǎng)老服務又是醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險兩種不同的制度，這就牽扯到核心問題——支付與報銷。目前，我國還沒有正式文件確定醫(yī)養(yǎng)結合機構如何進行支付與報銷，僅有少數(shù)試點城市結合自身特點，實施的是長期護理保險制度，而這種新型養(yǎng)老服務模式自身發(fā)展不足、資金缺乏，又無法分擔老人的現(xiàn)實擔憂，這也是造成醫(yī)養(yǎng)結合服務有效需求不高的一個重要原因。這方面的困境要求相關部門盡快研究并出臺適用性強的支付與報銷體系，可以將醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險制度有序協(xié)調統(tǒng)一起來，解決老年人的后顧之憂。

3.醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式人才困境

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式還處在試點階段，因此我國這方面專業(yè)人才嚴重缺乏。一方面，開設養(yǎng)老服務專業(yè)的高職院校在老年人護理方面實操能力較強，但醫(yī)療服務技能相對較弱，另一方面，各大醫(yī)護培養(yǎng)高校僅專注于醫(yī)療技能的教授與提高，又在老年人護理方面淡化或空白，兩者相結合的專業(yè)還未出現(xiàn)。要改善這種人才困境，一是設置交叉學科，培養(yǎng)專業(yè)人才，并鼓勵畢業(yè)生從事醫(yī)養(yǎng)結合方面的事業(yè)；二是完善薪酬體系，可以設立政府指導線等硬性措施，吸引并留住相關專業(yè)人才；三是對現(xiàn)有服務人員加強技能培訓，甚至出國學習優(yōu)秀經驗。