劉夙璇 趙珍珍 石建霞 徐茂錦 應(yīng)明真 趙仙先

[摘 要] 八年制醫(yī)學(xué)教育是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的新模式，也是教育改革中最活躍的部分。針對(duì)八年制醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將八年制心血管課程進(jìn)行整合，建立了心臟為中心的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)員較強(qiáng)的臨床思維能力，對(duì)構(gòu)建全新臨床教學(xué)體系和教育培養(yǎng)模式有深遠(yuǎn)的意義。

[關(guān) 鍵 詞] 心血管疾病;整合課程;八年制

[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號(hào)] 2096-0603（2018）16-0092-02

隨著醫(yī)學(xué)教育水平的發(fā)展，我國(guó)自2004年起17所高校開始試辦八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)。經(jīng)過10余年的發(fā)展，八年制醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的新模式，是教育改革中最活躍的部分，承擔(dān)培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才的重要任務(wù)。然而，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)八年制學(xué)員的教學(xué)仍延續(xù)多年的“基礎(chǔ)課程—橋梁學(xué)科—臨床專業(yè)”，并且在基礎(chǔ)及臨床課程安排上與五年制本科無顯著差異[1]。西方醫(yī)學(xué)教育模式細(xì)致分科、循序漸進(jìn)，具有教育成本低廉、知識(shí)系統(tǒng)性等特點(diǎn)。

如何在八年制醫(yī)學(xué)教育中建立科學(xué)、高效的教學(xué)方式，避免課程重復(fù)、減少知識(shí)脫節(jié)至關(guān)重要。針對(duì)八年制醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將八年制心血管課程進(jìn)行整合，建立了以心臟為中心的多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)員較強(qiáng)的綜合、分析、判斷、鑒別等臨床思維能力，構(gòu)建全新的臨床實(shí)踐教學(xué)體系和精英教育培養(yǎng)模式，對(duì)未來五年制本科的醫(yī)學(xué)教育也有較強(qiáng)的借鑒意義。

一、心血管疾病的整合

20世紀(jì)80年代，美國(guó)學(xué)者最早提出整合醫(yī)學(xué)（Integrated Medicine）的概念，其初衷是感慨于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)一些復(fù)雜疾病的無能為力，從而將目光投向了草藥、心理和運(yùn)動(dòng)療法等，希望能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中重新整合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓[2]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，今日的整合醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)在理念上實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)整體和局部的統(tǒng)一，在策略上以患者為核心，將醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識(shí)理論和各?？谱钣行У膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)加以整合，使之更符合人體健康和疾病治療的需要。整合醫(yī)學(xué)并不排斥醫(yī)學(xué)專科化，?？漆t(yī)學(xué)的進(jìn)步是整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要條件，整合醫(yī)學(xué)所反對(duì)的是醫(yī)學(xué)專科的過度細(xì)化，尤其是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上忽視通科教育和人文素質(zhì)的培養(yǎng)，從而使醫(yī)生對(duì)患者整體狀態(tài)的把握和綜合處理能力低下。

據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》顯示，我國(guó)有近3億心血管病患者，其中冠心病1100萬，每10秒鐘就有一個(gè)人死于心血管疾病[3]。心血管疾病已成為威脅居民健康的重要疾病，也給國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大的挑戰(zhàn)。隨著心血管基礎(chǔ)研究和介入技術(shù)的不斷發(fā)展，我們對(duì)心血管疾病的認(rèn)識(shí)和治療水平達(dá)到了前所未有的高度。然而伴隨著專業(yè)學(xué)科的高速發(fā)展和過度細(xì)化，一部分醫(yī)生在快速成長(zhǎng)中缺失了通科培訓(xùn)和人文培養(yǎng)，這樣的“拔苗助長(zhǎng)”使他們雖然掌握了一些技術(shù)或技藝，但是對(duì)患者整體狀態(tài)的診斷、鑒別診斷以及綜合處理能力低下。近年心血管介入技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，更使小部分“速成”的介入醫(yī)生淪為“手術(shù)匠”，而忽視了傳統(tǒng)心血管疾病的診療技術(shù)。由此帶來的后果是滋生了許多醫(yī)療糾紛，也增加了患者就醫(yī)的困難。一個(gè)合格的心血管介入醫(yī)生應(yīng)該完成“內(nèi)科醫(yī)生—心內(nèi)科醫(yī)生—心血管介入醫(yī)生”的成長(zhǎng)，而非僅僅會(huì)放支架的“手術(shù)匠”。

隨著整合醫(yī)學(xué)的推廣，心血管疾病診治領(lǐng)域的發(fā)展也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)整合的趨勢(shì)。心血管疾病可能是最適合整合醫(yī)學(xué)理念實(shí)踐的領(lǐng)域之一，龐大的疾病人群，繁多的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展，層出不窮的治療手段和新藥研究，這一切都為心血管疾病的治療大整合提供了良好的平臺(tái)。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）提出心臟團(tuán)隊(duì)概念[4]，2011年ACC/AHA頒布的冠心病治療指南提出心臟專家組意見[5]。這些心臟團(tuán)隊(duì)理念的提出構(gòu)建了嶄新的心血管疾病診治模式，體現(xiàn)了學(xué)科整合的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院建立了“心臟中心”，整合心血管內(nèi)外科資源，為患者制定最優(yōu)化的診療策略。一些大的心臟中心還建立了“一站式雜交手術(shù)室”，把一些原本需要在不同手術(shù)室、分期完成的重大手術(shù)，合并在一個(gè)手術(shù)室，借助全新的復(fù)合式手術(shù)設(shè)施聯(lián)合完成。

二、心血管醫(yī)學(xué)教育的整合

臨床學(xué)科的整合推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育的整合發(fā)展，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。2014年，我校在八年制專業(yè)中實(shí)施了“以器官為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)改革。我們組建了心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像科醫(yī)師等組成的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，定期舉行研討會(huì)，讓教學(xué)團(tuán)隊(duì)具備整合醫(yī)學(xué)的理念。心血管整合教學(xué)的內(nèi)容大致分為以下幾類：冠心病、先天性心臟病和心臟瓣膜病，課程改革內(nèi)容具體如下：

（一）冠心病

隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，大多數(shù)冠心病都可以通過支架植入的微創(chuàng)手段解決問題。然而，在面對(duì)冠脈左主干、多支血管及慢性閉塞病變等復(fù)雜情況時(shí)，內(nèi)外科醫(yī)師開始組成心臟團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)溝通、討論，從血管病變的復(fù)雜程度、患者一般狀況等方面進(jìn)行綜合考慮，制定最優(yōu)化的治療方案，必要時(shí)甚至進(jìn)行內(nèi)外科“雜交”手術(shù)。順應(yīng)冠心病的學(xué)科發(fā)展，我們也將該課程進(jìn)行內(nèi)外科整合設(shè)計(jì)。根據(jù)以往的教學(xué)進(jìn)度，內(nèi)科冠心病講授在前，外科在后。外科教員在冠心病外科治療授課時(shí)還需對(duì)冠心病的一般病理生理進(jìn)行講授，而學(xué)員此時(shí)已經(jīng)掌握了冠心病的病理生理變化，這無疑與內(nèi)科內(nèi)容重復(fù)，反而讓學(xué)員感到枯燥、重復(fù)。我們?cè)谶M(jìn)行整合課程設(shè)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，原內(nèi)外科冠心病的課程總學(xué)時(shí)是8學(xué)時(shí)，整合后在保證知識(shí)點(diǎn)不減少的前提下，新的整合課程更為精煉，課時(shí)數(shù)變?yōu)?個(gè)學(xué)時(shí)，增加了學(xué)員的自主預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)的時(shí)間，也相應(yīng)的增加了臨床實(shí)踐時(shí)間。新的整合課程要求在最后一個(gè)學(xué)時(shí)采用案例式教學(xué)，讓內(nèi)外科教員聯(lián)合引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，更加能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和興趣，訓(xùn)練學(xué)員的臨床思維，培養(yǎng)心血管疾病的整體治療觀。

（二）先天性心臟病

以常見的房、室間隔缺損為例，根據(jù)本校內(nèi)外科課程標(biāo)準(zhǔn)，納入知識(shí)點(diǎn)，再根據(jù)整合醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)進(jìn)行梳理。其中，內(nèi)科教員授課包括先天性心臟病基礎(chǔ)知識(shí)、臨床表現(xiàn)和診斷方法及內(nèi)科治療;外科教員重點(diǎn)講授外科治療方法和適應(yīng)癥，不再贅述先心病的基礎(chǔ)知識(shí);最后一個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)外科聯(lián)合討論，主要是先天性心臟病典型病例的案例式教學(xué)。目前，先天性心臟病的治療手段包括內(nèi)科介入封堵和外科開胸修補(bǔ)術(shù)，這兩種治療策略的適應(yīng)癥取決于房、室間隔缺損的解剖形態(tài)。故在心間隔解剖教學(xué)過程中，可從心房間隔發(fā)育形成對(duì)原發(fā)孔和繼發(fā)孔型房間隔缺損重點(diǎn)闡述，并通過應(yīng)用臨床病例來演示如何選擇合適的治療方法，讓學(xué)員深刻理解為何原發(fā)孔型房間隔缺損不適合內(nèi)科介入治療。此外，還可針對(duì)介入封堵治療中封堵器的選擇，講述房間隔周圍毗鄰結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步加深學(xué)員對(duì)心臟解剖和病理生理過程的理解。

（三）心臟瓣膜病

2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心臟瓣膜病治療指南指出，當(dāng)在對(duì)瓣膜性心臟病患者制定治療決策是，應(yīng)啟動(dòng)心臟團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科協(xié)作模式，心臟團(tuán)隊(duì)包括心內(nèi)科醫(yī)師、心外科醫(yī)師、影像學(xué)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師[6]。該團(tuán)隊(duì)尤其適用于對(duì)高?；颊咴\治措施的評(píng)估，即從傳統(tǒng)的“一方主導(dǎo)、一方跟隨”模式轉(zhuǎn)變?yōu)橛尚呐K團(tuán)隊(duì)共同商量制定患者的診治措施[7]。由上述列舉的典型事例不難發(fā)現(xiàn)，為順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展要求，心血管內(nèi)外科醫(yī)師也應(yīng)在臨床教學(xué)中，摒棄原有的單一學(xué)科理念，注重給學(xué)員輸入整合醫(yī)學(xué)的理念。其中，內(nèi)科教員授課包括心臟瓣膜病的基礎(chǔ)解剖、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷方法，并介紹心臟瓣膜病的介入治療手段，包括經(jīng)皮囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）等;外科教員授課重點(diǎn)講授外科治療方法和適應(yīng)癥，在外科瓣膜修復(fù)及置換手術(shù)的理解基礎(chǔ)上，可以讓學(xué)員更好地領(lǐng)悟瓣膜病的解剖、病理生理過程以及當(dāng)今各種模擬外科手術(shù)的介入治療手段。最后一個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)外科聯(lián)合討論，主要是心臟病瓣膜病典型病例的案例式教學(xué)，通過實(shí)戰(zhàn)重點(diǎn)掌握瓣膜病藥物治療、介入治療和外科手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌證。

三、總結(jié)

根據(jù)內(nèi)外科整合醫(yī)學(xué)理念對(duì)心血管課程進(jìn)行整合后，新的課程安排不僅順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，也符合疾病發(fā)展規(guī)律和診療現(xiàn)狀。整合課程的改革預(yù)期效果包括以下三方面：（1）培養(yǎng)學(xué)員的臨床綜合思維能力。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)階段，學(xué)員從心臟解剖、生理、病理再到病理生理的學(xué)習(xí)是縱向的接受過程。而將心血管課程進(jìn)行內(nèi)外科整合，正是順應(yīng)了這個(gè)縱向過程，將內(nèi)外科知識(shí)進(jìn)行整合、串聯(lián)，有利于引導(dǎo)學(xué)員掌握心血管疾病的綜合分析能力，培訓(xùn)良好的臨床思維和整合思維。（2）提高教員綜合素質(zhì)，打造整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)。整合課程的開展，要求內(nèi)外科教員在備課過程中回顧基礎(chǔ)知識(shí)，解剖知識(shí)、病理生理學(xué)發(fā)展及掌握相關(guān)學(xué)科的診治原則，內(nèi)外科教員集體備課的開展有助于拓展教師的知識(shí)面，培養(yǎng)教員的綜合分析及整合能力。

醫(yī)學(xué)的發(fā)展必定是高度分化基礎(chǔ)上的高度綜合，臨床醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)及時(shí)順應(yīng)學(xué)科的發(fā)展趨勢(shì)，將基礎(chǔ)和臨床，內(nèi)科與外科進(jìn)行有機(jī)整合，簡(jiǎn)化重復(fù)講授的內(nèi)容，又強(qiáng)調(diào)學(xué)員自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力培養(yǎng)，最終通過教學(xué)模式改革教育學(xué)員為患者制定個(gè)體化的治療策略，培養(yǎng)具備整合醫(yī)學(xué)思維、能夠綜合應(yīng)用知識(shí)的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

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