任紅梅 周慧

[摘要] 探討單病種付費的實施對護理管理工作影響，單病種付費的實施對臨床護理管理提出新的要求，要求在護理管理工作中要加強培養(yǎng)護士的溝通表達(dá)能力及學(xué)科之間協(xié)作能力，培養(yǎng)成本效益控制意識，重視專科護士的培養(yǎng)，注重人文關(guān)懷技巧培養(yǎng)，并制定各專業(yè)的臨床護理路徑，重點分析了臨床護理路徑的概述及實施后對護理管理的影響作用。

[關(guān)鍵詞] 單病種付費;護理管理;臨床護理路徑

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（b）-0111-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)療保險制度的建立使人們對醫(yī)療服務(wù)的要求大大的提高，長期以來我國實行按項目付費的支付方式，這是一種“后付制”方式，其缺點比較明顯，由于醫(yī)保機構(gòu)“不問價錢、只管買單”的傳統(tǒng)，再加上公立醫(yī)實行差額補償，醫(yī)療機構(gòu)為維持正常運轉(zhuǎn)，大處方、大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，也造成醫(yī)療資源的浪費，而單病種付費模式按每個病例定額付費，這種支付方式可以對醫(yī)療費用總額進(jìn)行有效控制，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。為推進(jìn)該市基本醫(yī)療保險按病種收費工作的進(jìn)展，構(gòu)建多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，該院從2017年12月1日起開始實行單病種付費模式，現(xiàn)已開展159種病種，取得了一定的成效，受到醫(yī)務(wù)人員的一致肯定，經(jīng)問卷調(diào)查兩種醫(yī)保支付方式的患者滿意度結(jié)果顯示單病種付費的方式滿意度明顯高于傳統(tǒng)支付方式。同時單病種付費的實施也使得護理管理工作的理念、方法發(fā)生明顯的變化，對臨床護理管理提出新的要求?，F(xiàn)探討如下。

1? 單病種付費

單病種付費模式[1]是以單一病種作為付費單位，按照診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效準(zhǔn)確、診療規(guī)范的原則在臨床路徑規(guī)范、治療效果明確的常見病和多發(fā)病中選取，對相應(yīng)病種制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，實行單病種付費管理。單病種收費標(biāo)準(zhǔn)包括患者住院期間發(fā)生的診斷與治療全部費用，即患者入院后按病種臨床路徑及治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個住院過程中所發(fā)生的診斷、治療、護理、手術(shù)、麻醉、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項費用。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和患者按規(guī)定比例付費。單病種付費的特點是，醫(yī)療機構(gòu)的收入與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)，只與每個病例及其診斷有關(guān)，其作用是控制每個病例的醫(yī)療費用總額，提高工作效率，防止提供過度醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療資源浪費，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。

2? 對護理管理的影響

2.1? 加強培養(yǎng)護士的溝通表達(dá)能力及學(xué)科之間協(xié)作能力

單病種付費的實施就要求醫(yī)院在保證醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的前提下，最大程度降低醫(yī)療費用、不斷提高工作效率從而縮短平均住院時間、提高患者滿意度，這就要求醫(yī)療機構(gòu)必須實行臨床路徑統(tǒng)一管理，有計劃實施醫(yī)療護理服務(wù)。而作為與臨床一線的護理群體是與患者接觸最近的群體，他們直接參與臨床路徑的執(zhí)行等工作，這就要求護理人員與醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員還有患者之間的溝通與協(xié)調(diào)更加頻繁。因此，臨床路徑的完成情況與護理人員溝通表達(dá)能力密切相關(guān)，體現(xiàn)在入院時與患者及家屬的有效溝通按病種收費模式、流程;治療過程中與醫(yī)生的溝通患者病情，出現(xiàn)變異時與醫(yī)生討論治療護理方案，解決臨床問題;檢查過程中與醫(yī)技科室的溝通，還有對患者健康教育、心理護理及治療護理方式等方面的溝通，因此加強溝通表達(dá)能力及多學(xué)科協(xié)作能力的培養(yǎng)將成為護理管理的重點。

2.2? 培養(yǎng)效益及成本控制意識

在實施單病種付費后相同的疾病將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收費，要求醫(yī)護人員在治療護理過程中人人都要有成本控制的理念，實行專人管理核算，應(yīng)用精細(xì)化管理耗材，制定新的耗材管理流程，在保證醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制成本支出，防止浪費，合理控制住院天數(shù)，最大程度降低醫(yī)療費用。

2.3? 重視臨床護理專科護士的培訓(xùn)，注重培養(yǎng)人文關(guān)懷技巧

單病種付費的實施使得提高醫(yī)療護理服務(wù)的質(zhì)量成為核心點，而在保證成本控制的情況下如何提高護理質(zhì)量對于護理人員來說人文關(guān)懷是重點，過硬的護理專業(yè)技能是保證，這樣才能在保證有效的治療護理質(zhì)量的基礎(chǔ)上還能不斷提高患者的滿意度。尤其在綜合性三甲醫(yī)院的護理工作中，患者病情重、病情變化快，患者心理接受均需要一定的時間和過程，同時患者對醫(yī)療護理的要求也逐漸提高，各類疾病健康教育宣教、手術(shù)的術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)以及康復(fù)的功能鍛煉等大量工作均需護士完成，因此突顯出護士的專業(yè)知識水平、臨床技能以及人文關(guān)懷的技巧顯得尤為重要，這就對臨床專科護士的培養(yǎng)、人文關(guān)懷技巧的培訓(xùn)提出了更高的要求。因此護理管理者要加強護理專業(yè)知識水平、臨床技能以及人文關(guān)懷技巧的培訓(xùn)與考核并跟蹤督查培訓(xùn)效果[1]。

2.4? 制定各專業(yè)的臨床護理路徑

隨著單病種付費模式的實施，臨床護理路徑是必然趨勢，與醫(yī)改相符。臨床護理路徑是一種科學(xué)、新型的醫(yī)療護理模式[2]，使得臨床護理模式走向標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，因此制定各疾病的臨床護理路徑，對于優(yōu)化工作流程、提高工作效率及保證護理質(zhì)量具有重大意義。

2.4.1 臨床護理路徑概述? 臨床護理路徑是對一組特定疾病，用系統(tǒng)的管理模式，制定一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療護理流程，包括預(yù)期目標(biāo)、住院天數(shù)、各項評估、多學(xué)科合作措施、患者的健康教育、會診、營養(yǎng)、用藥觀察、?？谱o理、化驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等[3]。

2.4.2 臨床護理路徑要素? 臨床護理路徑要素主要是有嚴(yán)格的時間框架，制定統(tǒng)一的護理路徑圖，在設(shè)定的時間完成設(shè)定的護理工作并評價護理效果。各類疾病也有不同路徑設(shè)計形式[4]。

2.4.3 護理目標(biāo)? 制定護理目標(biāo)即患者在規(guī)定的時間范圍內(nèi)通過治療護理要達(dá)到的最佳身心狀態(tài)。

2.4.4 臨床護理路徑流程表? 流程表內(nèi)容包括從入院到出院，每天必須執(zhí)行的主要治療護理措施，如每天要進(jìn)行的各項評估、護理觀察重點、檢查、治療用藥、醫(yī)囑執(zhí)行、營養(yǎng)情況、病人活動和安全情況、心理護理、健康教育等情況，每班責(zé)任護士完成后簽名。

2.4.5 護理記錄? 重要檢查或護理的記錄、變異記錄和給予的干預(yù)措施及完成情況在護理表格上體現(xiàn)，簡潔有重點，有效節(jié)約護士書寫的時間。

2.4.6 臨床護理路徑的實施效果? 臨床護理路徑的實施對護理管理的影響作用。①應(yīng)用臨床護理路徑的護理模式是最佳治療護理模式。②臨床護理路徑實施后有效縮短患者住院天數(shù)，入院后最短時間內(nèi)即可接受各項檢查、治療及護理。③臨床護理路徑標(biāo)準(zhǔn)化后可制定出病種的標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、主要護理工作項目，對護理工作具有預(yù)見性保證了護理服務(wù)質(zhì)量。④提高患者滿意度，臨床護理路徑實施后可預(yù)先告之患者及家屬臨床護理路徑的流程、內(nèi)容，使患者及家屬對住院天數(shù)和將采取的檢查、治療及護理方案心中有數(shù)，減少焦慮，使護患溝通更加通暢從而提高了患者的滿意度。⑤增強患者的遵醫(yī)行為，實施臨床護理路徑后患者及家屬預(yù)知將要接受的治療、檢查、護理及時間安排，從而主動參與到治療護理活動中，配合治療護理，既促進(jìn)了醫(yī)-護-患之間的交流和溝通，也滿足了患者的知情同意權(quán)，還能充分調(diào)動患者的積極性及，遵醫(yī)行為，最終積極配合治療護理工作。⑥提高臨床醫(yī)技各部門溝通協(xié)調(diào)，臨床護理路徑實施后按照路徑內(nèi)容與相關(guān)科室溝通協(xié)調(diào)使之在時間范圍內(nèi)完成任務(wù)與臨床護理路徑保持一致性，提高工作效率。⑦明顯控制醫(yī)療成本和住院總費用。⑧臨床護理路徑表的應(yīng)用，只需打鉤、簽名，大大減輕了護理人員的工作量，也讓護士每天的護理工作都可以按計劃執(zhí)行保證工作效率。⑨護理專業(yè)水平總體提高：在臨床護理路徑的實施后對護理人員的專業(yè)知識水平要求明顯提高，促使護理管理者不斷制定新的培訓(xùn)計劃，加強專科護士培養(yǎng)，促使專業(yè)水平不足護理人員自身有危機感從而不斷學(xué)習(xí)、刻苦鉆研?？浦R以提高自身的護理水平，以滿足工作需要，體現(xiàn)自身價值。⑩提高了護理管理者的創(chuàng)新意識，不斷提高管理水平： 按照臨床護理路徑，護理管理者可按照標(biāo)準(zhǔn)督查執(zhí)行進(jìn)度及護理質(zhì)量情況，保證了護理管理的系統(tǒng)性、連續(xù)性，在管理過程中不斷創(chuàng)新、優(yōu)化各項護理流程使護理標(biāo)準(zhǔn)化，充分體現(xiàn)護理管理者的作用，不斷提高了護理管理者的科學(xué)管理水平[5-6]。

3? 總結(jié)

單病種付費的實施加強了護患、醫(yī)護之間的交流和溝通，促進(jìn)了護理人員的主動護理，促進(jìn)臨床護理路徑的實施，提供標(biāo)準(zhǔn)化的護理工作模式，保證護理在既定時間內(nèi)實現(xiàn)并達(dá)到預(yù)期的護理效果，提升護理服務(wù)質(zhì)量， 提高健康教育知曉率，促進(jìn)護理資源的有效利用，促進(jìn)科室間合協(xié)作能力，提高工作效率，提高護理管理者的管理能力，最終有效縮短住院日，對醫(yī)療費用總額進(jìn)行有效控制，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，大大減少醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 楊迎春，巢健茜.單病種付費與DRGs預(yù)付模式研究綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（6）：66-70.

[2]? 田秀霞，李佳英.臨床路徑在護理管理中的意義[J].中國醫(yī)院管理，2005，25（6）：37-38.

[3]? 陸棟定，吳雁鳴，徐德志，等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院管理，2003，23（7）：17-19.

[4]? 趙玉榮.臨床護理路徑在新加坡醫(yī)院的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2003，19（11）：72-73.

[5]? 李克.單病種付費模式的實施對醫(yī)療機構(gòu)的影響[J].中外企業(yè)家，2017（36）：234-235.

[6]? 湯健，徐恒秋，孔運生，等.單病種付費方式對縣級公立醫(yī)院住院費用的影響—以子宮平滑肌瘤為例[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（10）：18-20.

（收稿日期：2018-05-16）