方曉華

[摘要] 手術(shù)是臨床常用的治療疾病的方式，許多手術(shù)都需要采取麻醉處理，尤其是在骨科中，一些常見的病癥如骨折都需要結(jié)合麻醉處理來進(jìn)行治療。而在圍手術(shù)期，患者容易出現(xiàn)低體溫的情況，不僅對(duì)患者手術(shù)的進(jìn)展產(chǎn)生影響，也不利于患者后期的康復(fù)，因此，做好麻醉管理工作也非常重要。傳統(tǒng)的麻醉管理方式已經(jīng)不適用于當(dāng)前圍術(shù)期低體溫患者的情況，需要不斷創(chuàng)新改革，實(shí)現(xiàn)更加系統(tǒng)化的麻醉管理方式。該文針對(duì)圍術(shù)期低體溫的發(fā)生原因、麻醉管理的重要性進(jìn)行分析，提出具體麻醉管理措施，為今后臨床骨科圍術(shù)期低體溫實(shí)際的麻醉管理工作提供切實(shí)有效的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期；低體溫；麻醉管理

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0047-02

外科手術(shù)仍是目前臨床用于治療多種疾病的主要手段之一，但因此法屬于有創(chuàng)操作，治療時(shí)將對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，提示采取正確有效的麻醉措施對(duì)降低患者自覺不適感、提高手術(shù)順利完成幾率、保障外科手術(shù)有效性及安全性均具有積極意義[1] 。但有研究顯示[2]，由于個(gè)體差異客觀存在，部分外科手術(shù)患者圍術(shù)期將表現(xiàn)出低體溫情況從而導(dǎo)致生理內(nèi)環(huán)境紊亂，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員注意。因此提示，分析圍術(shù)期低體溫原因、探討相應(yīng)對(duì)策對(duì)確保外科手術(shù)及麻醉效果、保障患者預(yù)后均具有積極意義[3]?；诖?，該文將著重分析骨科患者圍術(shù)期低體溫的麻醉管理措施，以期為今后臨床實(shí)際工作提供切實(shí)詳盡的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 圍術(shù)期低體溫概述

低體溫即靜息條件下患者中心體溫在標(biāo)準(zhǔn)差平均值水平以下的情況，一般臨床認(rèn)為體溫測(cè)量結(jié)果為36.4℃以下即提示該患者發(fā)生低體溫。研究表明[4]，低體溫發(fā)生后將對(duì)人體生理功能造成相應(yīng)干擾，若病情嚴(yán)重甚至致死，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員高度重視。

研究顯示[5]，圍術(shù)期低體溫是外科手術(shù)患者發(fā)生率較高的不良反應(yīng)之一，根據(jù)熱量以輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)、蒸發(fā)等四種形式自機(jī)體傳遞至周圍環(huán)境中這一理論，因此臨床研究認(rèn)為圍術(shù)期低體溫的發(fā)生主要與麻醉藥品種類、手術(shù)室環(huán)境溫度、手術(shù)暴露程度等因素密切相關(guān)，其中麻醉藥物是導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫的最常見因素?；诖?，有學(xué)者[6]認(rèn)為在圍術(shù)期加強(qiáng)麻醉管理對(duì)預(yù)防及處理低體溫、保障患者預(yù)后及生命安全均具有積極意義。

2 圍術(shù)期低體溫的麻醉管理

2.1 圍術(shù)期低體溫麻醉管理的重要性

麻醉管理涉及的內(nèi)容較多，比如在患者進(jìn)行住院前，要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)等工作，并且醫(yī)護(hù)人員要為有麻醉需求的患者提供麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)、麻醉預(yù)約、麻醉準(zhǔn)備、實(shí)施麻醉和生命體征觀察等，幫助患者了解更多的麻醉知識(shí)，更好地配合手術(shù)進(jìn)行。此外，在手術(shù)完成后，麻醉管理工作并沒有結(jié)束，還要為實(shí)施麻醉后患者提供術(shù)后隨訪、恢復(fù)指導(dǎo)等，讓患者的康復(fù)情況更加理想。

2.2 骨科圍術(shù)期低體溫的麻醉管理

骨科疾病種類繁多，且大多適用于外科手術(shù)治療，因此著重研究骨科疾病患者圍術(shù)期低體溫的麻醉管理措施具有重要的臨床意義。如下以骨科具有代表性的脊柱手術(shù)作為具體研究項(xiàng)目，著重分析脊柱手術(shù)圍術(shù)期低體溫麻醉管理措施。

研究表明[7]，脊柱手術(shù)部位特殊，患者需俯臥位或側(cè)臥位完成相應(yīng)治療，因此增加圍術(shù)期麻醉管理難度，圍術(shù)期低體溫發(fā)生率也隨之增加。研究表明，由于個(gè)體差異客觀存在，既往臨床針對(duì)脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期單一采用保溫措施效果并不理想。近年來，隨著臨床醫(yī)護(hù)水平不斷提高，有研究證實(shí)針對(duì)脊柱手術(shù)患者給予綜合保溫措施聯(lián)合靜脈快速通道麻醉，可在獲得迅速、有效的麻醉效果基礎(chǔ)上維持適宜的體溫范圍，對(duì)縮短溫度依賴麻醉藥物代謝酶代謝、降低圍術(shù)期低體溫發(fā)生率、維持良好的溫度依賴性酶促反應(yīng)均具有積極意義，從而有效減少患者蘇醒、拔管時(shí)間[8]。脊柱手術(shù)圍術(shù)期保溫措施及靜脈快通道麻醉措施如下。

2.2.1 保溫措施 保溫措施是現(xiàn)階段臨床用于預(yù)防圍術(shù)期低體溫的重要措施之一，涉及環(huán)境、用品等多個(gè)方面內(nèi)容。圍術(shù)期保溫措施如下：①進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者予以雙層被單覆蓋肢體保溫，手術(shù)室環(huán)境應(yīng)保持在室溫18～22℃、濕度50%～60%；②手術(shù)、麻醉過程中使用的輸注液體、皮膚消毒液體、血液制品、沖洗液等均為室溫，若情況允許（確保未對(duì)機(jī)體造成負(fù)面作用）可將相應(yīng)液體加溫至與體溫相當(dāng)；③手術(shù)中嚴(yán)禁肢體過度暴露，但應(yīng)注意確保目標(biāo)區(qū)域肢體有效暴露[9]；④麻醉誘導(dǎo)前20 min應(yīng)利用充氣加溫毯對(duì)全身有效覆蓋，設(shè)置溫度42℃左右為宜，麻醉誘導(dǎo)后則需盡快完成手術(shù)相應(yīng)肢體擺放要求，充氣加溫毯應(yīng)確保非手術(shù)肢體有效覆蓋，溫度設(shè)置同上；⑤圍麻醉期全程利用人工鼻并調(diào)整合適的鼻咽溫度[10]。

2.2.2 靜脈快通道麻醉 術(shù)前未給予任何麻醉用藥，麻醉誘導(dǎo)選用0.2 μg/kg舒芬太尼、0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.5～1.0 mg/kg丙泊酚、0.15 mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，氣管插管成功后需機(jī)械控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸頻率12～15次/min、潮氣量6～8 mL/kg、呼氣：吸氣=1：2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以70～120 μg/（kg·min）丙泊酚、0.5～0.8 μg/（kg·min）速度微泵注射維持全麻，血壓在基礎(chǔ)值70%～130%范圍內(nèi)，可根據(jù)患者實(shí)際情況給予順阿曲庫(kù)銨間斷追加維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前40 min應(yīng)將肌松藥停止給藥，縫皮時(shí)停用丙泊酚，傷口包扎結(jié)束將瑞芬太尼用藥量調(diào)整至靜脈泵注每分鐘0.05 μg/kg直至氣管導(dǎo)管拔除。需注意術(shù)中應(yīng)根據(jù)雙頻譜指數(shù)調(diào)整患者微泵注射速率，腦電雙頻譜值（BIS值）在40～60范圍內(nèi)，術(shù)后未給予任何催醒處理。術(shù)后待患者恢復(fù)自主呼吸、神志清醒、呼吸頻率在12次/min以上、吸入空氣5 min血氧飽和度在95%及以上、舉臂維持3 s以上則將氣管導(dǎo)管拔除，術(shù)后給予局部封閉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛傷口。

3 討論

圍手術(shù)期的低溫麻醉管理工作非常重要，手術(shù)是有創(chuàng)性治療，患者手術(shù)過程中極易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，不僅不利于手術(shù)治療的順利進(jìn)行，而且也可能影響患者的術(shù)后康復(fù)效果。尤其是在術(shù)后拔管過程中，因拔管會(huì)對(duì)患者氣道產(chǎn)生較大刺激，可能會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)，引起躁動(dòng)。不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響存在一定差異，而當(dāng)患者出現(xiàn)了低體溫的情況后，要及時(shí)采取針對(duì)性的麻醉管理工作，降低對(duì)患者造成的傷害，但同時(shí)，醫(yī)院科室需要不斷完善麻醉管理系統(tǒng)，堅(jiān)持以患者為核心，做好日常麻醉管理工作，保證每一個(gè)環(huán)節(jié)都滿足標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)于一些護(hù)理人員有制度意識(shí)薄弱以及沒有嚴(yán)格查對(duì)等多種問題，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員規(guī)章制度教育，一定情況下進(jìn)行重點(diǎn)幫教，促使護(hù)理人員的自覺性顯著提高。另外，還應(yīng)該定期或不定期檢查制度的麻醉管理工作落實(shí)情況，將其歸納到醫(yī)護(hù)人員的考核工作中，督促護(hù)理人員根據(jù)規(guī)章制度實(shí)施相關(guān)護(hù)理操作。

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（收稿日期：2018-06-13）