孔祥富

[摘要] 目的 研究基層衛(wèi)生院中檢驗(yàn)科常見(jiàn)的問(wèn)題及不足之處，并提出具有針對(duì)性的改進(jìn)措施，從而確?；鶎有l(wèi)生院的整體檢驗(yàn)質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。方法 找出基層衛(wèi)生院中檢驗(yàn)儀器和檢驗(yàn)標(biāo)本采集全過(guò)程的不足之處，羅列問(wèn)題項(xiàng)目并進(jìn)行分析，然后根據(jù)已找到的問(wèn)題逐一設(shè)計(jì)完善措施，提出具體的改進(jìn)策略。結(jié)果 在提出問(wèn)題并對(duì)存在的問(wèn)題予以完善后，基層衛(wèi)生院工作人員的工作積極性顯著提高，相比改進(jìn)前工作效率得以大幅度提升。結(jié)論 通過(guò)研究基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)科在進(jìn)行檢驗(yàn)工作時(shí)存在的常見(jiàn)問(wèn)題，并針對(duì)性地提出改進(jìn)策略，研究質(zhì)量控制的具體措施，能夠有效規(guī)范基層衛(wèi)生院工作人員的職業(yè)態(tài)度，顯著提高工作效率。

[關(guān)鍵詞] 基層衛(wèi)生院；檢驗(yàn)；常見(jiàn)問(wèn)題；質(zhì)量改進(jìn)

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）02（c）-0144-03

[Abstract] Objective To research the common problems and disadvantages in the department of clinical laboratory in the primary health center and put forwards the targeted improvement means thus ensuring the holistic test quality in the primary health center to reach the standards. Methods The disadvantages of test instruments and test specimens in the collection course in the primary health center were found out， and the problem items were listed for analysis， and then the improvement measures were designed one by one according to the problems， and the specific improvement strategies were put forwards. Results The work enthusiasm of working staff in the primary health center was obviously improved， and the work efficacy was greatly improved compared with that before improvement. Conclusion The research of the common problems in the test work in the department of clinical laboratory in the primary health center and targeted improvement strategies and specific measures of quality control can effectively standardize the professional attitudes of work staff in the primary health center and obviously improve the work efficacy.

[Key words] Primary health center； Test； Common problems； Improvement of quality

基層衛(wèi)生院的基礎(chǔ)工作為衛(wèi)生檢驗(yàn)，這也是衛(wèi)生檢驗(yàn)中心的核心工作。衛(wèi)生檢驗(yàn)工作需要在符合倫理和法律的基礎(chǔ)上，獲得具有科學(xué)性的詳細(xì)、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，并且確保檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的公正性。基層衛(wèi)生院的主要職責(zé)是公共衛(wèi)生防疫，因此也是最基本的建立防疫體系的機(jī)構(gòu)，基層衛(wèi)生院的檢驗(yàn)水平對(duì)于衛(wèi)生防疫的整體水平會(huì)產(chǎn)生直接的、重大的影響。但在各種主觀和客觀因素的限制下，很多基層衛(wèi)生院都難以確保構(gòu)建完善健全的檢驗(yàn)體系，其在實(shí)際工作中面臨眾多困難。因此該次研究對(duì)基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)工作所面臨的問(wèn)題和存在的不足之處進(jìn)行回顧性分析，并針對(duì)已有缺陷提出針對(duì)性的解決策略，具體報(bào)告如下。

1 儀器的常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)策略

1.1 常見(jiàn)問(wèn)題

缺乏對(duì)功能的認(rèn)知：很多基層衛(wèi)生院在購(gòu)進(jìn)檢驗(yàn)設(shè)備和檢驗(yàn)儀器時(shí)，并沒(méi)有對(duì)設(shè)備儀器的名稱、工作原理和主要功能作詳細(xì)了解，對(duì)于設(shè)備儀器的工作狀態(tài)、指示燈、運(yùn)行聲響等工作內(nèi)容缺乏深入研究，而對(duì)于不同廠家生產(chǎn)的同一類型設(shè)備、儀器、試劑的區(qū)別也認(rèn)識(shí)有限[1]。很多工作人員在進(jìn)行檢驗(yàn)操作時(shí)，往往不按說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行檢驗(yàn)工作，對(duì)于不同設(shè)備、儀器、試劑的不同參數(shù)也不予調(diào)整，因此在基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)工作中經(jīng)常出現(xiàn)誤差情況，很大程度上降低了檢驗(yàn)的效率和參考價(jià)值。

缺乏保養(yǎng)：對(duì)于檢驗(yàn)工作所用到的設(shè)備、儀器沒(méi)有進(jìn)行合理保養(yǎng)，保養(yǎng)工作未按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行，未做到定期保養(yǎng)，從而造成檢驗(yàn)結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性，使設(shè)備、儀器在使用的過(guò)程中很容易出現(xiàn)故障，顯著降低了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

缺乏操作技能：由于基層衛(wèi)生院工作條件有限，因此沒(méi)有機(jī)會(huì)對(duì)工作人員經(jīng)常進(jìn)行培訓(xùn)，因此很多基層衛(wèi)生院工作人員難以快速適應(yīng)新的檢驗(yàn)手段，很多工作人員對(duì)于醫(yī)療儀器的不同部位在名稱及原理方面也都缺乏了解[2]。而出于醫(yī)療實(shí)際的需要，基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)工作人員在使用儀器的過(guò)程中，需要經(jīng)常性地更換臨床試驗(yàn)各項(xiàng)參數(shù)，這也在很大程度上提高了出現(xiàn)人為錯(cuò)誤的可能性。

缺乏完善的檢查制度：對(duì)于基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)科設(shè)備儀器的檢查工作缺乏強(qiáng)有力的制度規(guī)定和約束，或者制度已經(jīng)制定完善，但在實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程中卻很難完全落實(shí)。另外在對(duì)檢驗(yàn)設(shè)備和檢驗(yàn)儀器進(jìn)行檢查的過(guò)程中，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的所謂“小問(wèn)題”沒(méi)有作出及時(shí)處理，放任故障程度加重，從而導(dǎo)致設(shè)備和儀器的整體性能下降，很多設(shè)備內(nèi)部都存在明顯的機(jī)械零件老化現(xiàn)象，損耗也相當(dāng)嚴(yán)重，在很大程度上影響了診斷結(jié)果的正確性。

1.2 改進(jìn)策略

應(yīng)安排專門人士針對(duì)性地負(fù)責(zé)具體的高檔設(shè)備和高檔儀器，盡可能相對(duì)固定相關(guān)操作人員。應(yīng)要求每一個(gè)具體的設(shè)備儀器操作人員熟練掌握此類儀器的具體性能、工作原理、不同廠家的不同特性以及操作方法等，操作人員必須熟悉所有的信號(hào)燈指示內(nèi)容，能夠?qū)?jiǎn)單的故障現(xiàn)場(chǎng)處理，掌握基本的故障排除能力。

最好持續(xù)使用設(shè)備儀器。由于基層衛(wèi)生院的標(biāo)本量較少，因此設(shè)備和儀器的使用往往存在較長(zhǎng)時(shí)間的真空期。一般的做法是，在不使用儀器時(shí)關(guān)閉，使用時(shí)再開(kāi)啟，但頻繁的開(kāi)關(guān)操作對(duì)設(shè)備儀器的維護(hù)不利，容易導(dǎo)致設(shè)備儀器疲勞，因此建議定時(shí)開(kāi)啟設(shè)備儀器，使其無(wú)論是否需要都處在運(yùn)行狀態(tài)，工作時(shí)長(zhǎng)都保持在8 h/d左右，保證真正需要操作時(shí)也不會(huì)突然發(fā)生故障[3]。

需要對(duì)基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)科工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，通過(guò)積極的培訓(xùn)工作，能夠激發(fā)他們的學(xué)習(xí)意識(shí)，培養(yǎng)其求知精神，并且鼓勵(lì)工作人員積極發(fā)現(xiàn)并總結(jié)自己在工作中的不足之處，促進(jìn)工作人員參加培訓(xùn)的積極性，實(shí)現(xiàn)對(duì)檢驗(yàn)工作人員的整體專業(yè)技術(shù)水平提升。不斷地學(xué)習(xí)能夠使工作人員更好地適應(yīng)新的操作流程，通過(guò)學(xué)習(xí)理論并向?qū)嶋H操作水平轉(zhuǎn)化的方式，能夠促進(jìn)檢驗(yàn)科工作人員實(shí)際工作的靈活性。

做好儀器的維護(hù)和記錄工作。應(yīng)安排專門人員負(fù)責(zé)記錄設(shè)備儀器的使用情況，并對(duì)設(shè)備儀器進(jìn)行定期檢查，一旦發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)立即予以處理，及時(shí)清除故障。排查設(shè)備儀器時(shí)，一定要秉持嚴(yán)肅的工作態(tài)度，認(rèn)真處理各種故障，根據(jù)每一臺(tái)設(shè)備儀器的特點(diǎn)與實(shí)際的故障情況，制定合理而詳盡的維修方案并且在維修過(guò)程中嚴(yán)格按照說(shuō)明要求處理，實(shí)現(xiàn)維修的專業(yè)化[4]。此外，也需要做好完善的設(shè)備儀器登記工作，始終堅(jiān)持制度管理工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)設(shè)備儀器日常使用、質(zhì)量控制和故障排查的制度化，降低維修難度，節(jié)省維護(hù)成本，提高設(shè)備儀器的使用效率。

2 檢驗(yàn)標(biāo)本采集的常見(jiàn)問(wèn)題及改進(jìn)策略

2.1 常見(jiàn)問(wèn)題

運(yùn)動(dòng)、精神與藥物因素：劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)顯著增加體內(nèi)的新成代謝水平，從而快速增加人體的有氧代謝和無(wú)氧代謝水平；而較為平緩的有氧運(yùn)動(dòng)則會(huì)使人體的血糖水平上升，從而導(dǎo)致皮質(zhì)醇和胰島素水平上升，和肌肉相關(guān)的酶含量都會(huì)出現(xiàn)不同程度的上升，如CK、AST、LD等。劇烈的運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間的平緩運(yùn)動(dòng)之后，人體中的尿素、白細(xì)胞、肌酐以及乳脂都會(huì)呈現(xiàn)不同程度的上升，而碳酸氫根則會(huì)降低[5]。這些因素都會(huì)改變正常的檢驗(yàn)結(jié)果，使檢驗(yàn)結(jié)果不能客觀地反映患者的真實(shí)情況。除此之外，大量的藥物在進(jìn)入到人體之后，也會(huì)使一些檢驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)出升高或降低的情況，改變正常的檢驗(yàn)結(jié)果，使檢驗(yàn)出現(xiàn)偏差。

工作人員不清楚檢驗(yàn)的具體項(xiàng)目，并且對(duì)采血的時(shí)間和采血的相關(guān)影響因素認(rèn)識(shí)不足。

血液標(biāo)本被稀釋，甚至出現(xiàn)溶血情況，導(dǎo)致這一情況通常是因?yàn)樵诨颊哒谳斠旱耐瑐?cè)手臂采集靜脈血樣本。在患者輸液期間，在藥物的作用下，與血管中的血液發(fā)生融合，而在此階段下進(jìn)行靜脈采血，就很難保證血液的純正，從而對(duì)實(shí)驗(yàn)的效果產(chǎn)生明顯的不利影響。如果在靜脈采血結(jié)束后，未及時(shí)拔除注射針頭就直接注入試管，就會(huì)造成溶血，從而對(duì)檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生明顯影響。

2.2 改進(jìn)策略

在采血之前，應(yīng)首先向患者詢問(wèn)，了解患者是否進(jìn)行了劇烈的運(yùn)動(dòng)，如果患者需要進(jìn)行一定的運(yùn)動(dòng)，則最好在患者休息30 min后再進(jìn)行采血工作，從而有效避免檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常，最終造成誤診而導(dǎo)致誤治?；颊叩那榫w也會(huì)對(duì)血液標(biāo)本產(chǎn)生影響，緊張的情緒會(huì)影響患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，從而造成患者血常規(guī)、激素水平、乳酸水平、血糖水平明顯改變[6]。需要采血時(shí)，最好提前暫停使用藥物，對(duì)于不能停用的藥物，在檢驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)予以考慮，從而排除影響因素，得到準(zhǔn)確結(jié)果。臨床藥師選擇并解釋檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，一定要考慮藥物對(duì)結(jié)果的影響。

根據(jù)檢驗(yàn)的具體項(xiàng)目，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分類。關(guān)于標(biāo)本的采集時(shí)間：人體血液中，很多物質(zhì)在不同時(shí)間段中含量不同，可能每月甚至每天都存在較大區(qū)別，因此在采集血液標(biāo)本時(shí)，最好選在同一時(shí)間，以便準(zhǔn)確比較每次的檢驗(yàn)結(jié)果，使檢驗(yàn)結(jié)果具有參考價(jià)值。舉例來(lái)說(shuō)，清晨階段白細(xì)胞數(shù)量更低，而此時(shí)ACTH皮質(zhì)醇的分泌量則偏高，然后會(huì)不斷降低；入睡后，生長(zhǎng)激素會(huì)在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到峰值，而皮質(zhì)醇的濃度則達(dá)到谷值；清晨是膽紅素和血清鐵的含量最高，而中午時(shí)1的水平最低等等。

采血時(shí)，應(yīng)選擇正確的部位，在患者的沒(méi)有進(jìn)行輸液的手臂上進(jìn)行采血工作，一定要避免對(duì)患者正在進(jìn)行輸液的手臂進(jìn)行采血。如果情況十分特殊，必須要在患者的某一側(cè)手臂上采血，并且也只能在患者的當(dāng)側(cè)手臂上輸血，則盡量選擇先采血，再輸血。采集好血樣之后，應(yīng)盡快將血液標(biāo)本送檢，血液中的血清離子（K+）會(huì)不斷地隨著血液標(biāo)本的存放而提高，而血糖也會(huì)不斷降低。造成血清離子（K+）升高的原因是細(xì)胞中的鉀離子會(huì)不斷從細(xì)胞內(nèi)滲透至細(xì)胞外，增加血鉀含量；造成血糖水平降低的原因是細(xì)菌經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間代謝后消耗了標(biāo)本中原有的血糖，導(dǎo)致含量下降。據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，總共有26種生化檢測(cè)項(xiàng)目會(huì)隨著存放的時(shí)間長(zhǎng)短在檢驗(yàn)結(jié)果上有所變化，因此必須保證血液樣本的新鮮，否則難以準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。

3 結(jié)論

通過(guò)分析基層衛(wèi)生院進(jìn)行臨床檢驗(yàn)過(guò)程中常出現(xiàn)的問(wèn)題，能夠便于找出導(dǎo)致問(wèn)題的原因，從而為提出針對(duì)性的、高效的解決策略奠定基礎(chǔ)。應(yīng)重視控制檢驗(yàn)全過(guò)程的質(zhì)量水平，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性，從而保證檢驗(yàn)質(zhì)量，為臨床治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 彭英.基層衛(wèi)生院臨床檢驗(yàn)中常見(jiàn)的差錯(cuò)及控制[J].醫(yī)學(xué)信息，2014（5）：262-262.

[3] 徐秋培，劉剛.加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科建設(shè)提升檢驗(yàn)服務(wù)能力——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科的現(xiàn)狀分析與建議[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，29（5）：13-16，25.

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[5] 任海燕.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)質(zhì)量控制如何建立[J].大家健康（上旬版），2017，11（4）：290.

[6] 徐婉紅.基層衛(wèi)生院臨床實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)狀調(diào)查[J].大家健康（下旬版），2015（1）：334-335.

（收稿日期：2017-12-06）