宋斌　陳娜　吳貴云　李春海

[摘要] 目的 為提高臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生的實習(xí)效果提供新的教學(xué)思路。方法 對2016年8月—2017年8月對來該院骨科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生66名，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗組采取以病例討論（CBL）聯(lián)合問題導(dǎo)入（PBL）的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)；對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行帶教。在實習(xí)結(jié)束出科前對兩組實習(xí)生進(jìn)行理論及臨床技能考核，并對實習(xí)生進(jìn)行教學(xué)滿意度問卷調(diào)查的方式進(jìn)行教學(xué)評估。結(jié)果 實習(xí)生普遍接受所在分組的教學(xué)方法，且實習(xí)成績均合格。兩組實習(xí)生理論考核成績在客觀概念題方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），使用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法組在病例分析題及臨床技能考核成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CBL與PBL教學(xué)法聯(lián)合使用可起到調(diào)動實習(xí)生的主觀學(xué)習(xí)的主觀能動性，促進(jìn)實習(xí)生臨床思維能力，并有效提高實踐技能的操作能力，提高了學(xué)生的綜合、分析、歸納能力，對教學(xué)效果及學(xué)生對帶教滿意度的提高具有積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)實習(xí)生；病例討論教學(xué)法；問題導(dǎo)入式教學(xué)法

[中圖分類號] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0088-03

醫(yī)學(xué)是一門實踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科。醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)，是其將理論和臨床實踐相結(jié)合，真正實現(xiàn)知識內(nèi)化的關(guān)鍵時期，更是決定其能否獲得必要的綜合技能并初步具備實際工作能力的關(guān)鍵期[1]。如何有效地引導(dǎo)學(xué)生在實習(xí)期間適應(yīng)并提升所學(xué)知識的應(yīng)用能力，是高等醫(yī)學(xué)教育務(wù)必抓好的基本問題。骨科方面教學(xué)內(nèi)容較為廣泛，涉及范圍較廣，包括學(xué)科包括解剖學(xué)、生物力學(xué)、放射學(xué)、外科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等多個學(xué)科，具有內(nèi)容的相互穿插、專業(yè)性強(qiáng)等特點，是醫(yī)學(xué)中的重點學(xué)科，知識點多、重點難點多[2-3]。在醫(yī)學(xué)教育不斷深化改革的今天， 如何不斷地改進(jìn)教學(xué)方法，幫助學(xué)生在有限的課堂時間之內(nèi)充分準(zhǔn)備相關(guān)專業(yè)知識，達(dá)到真正的實習(xí)目的。為提高骨科教學(xué)的質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代化教學(xué)的發(fā)展，達(dá)到真正滿足骨科臨床教學(xué)的目的，我們在高效中不斷探索和改革[4]。

討論式教學(xué)已成為我國醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一，其中PBL和CBL 教學(xué)模式受到越來越多的重視。案例式教學(xué)以問題為向?qū)В╬roblem based learning， PBL）是新型的教學(xué)方法，該方法的特點是通過實際案例進(jìn)行教學(xué)指導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，對臨床學(xué)科更具優(yōu)勢[5]。根據(jù)問題學(xué)習(xí)法（problem based learning，PBL）是根據(jù)病例特征導(dǎo)入教學(xué)中，設(shè)計以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，通過問題為基礎(chǔ)，將臨床中的實際病例導(dǎo)入至臨床教學(xué)當(dāng)中，結(jié)合大綱的知識，更能發(fā)揮教學(xué)的優(yōu)勢，發(fā)揮老師與學(xué)生的主體能動性，從而提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力[6]。已有研究在產(chǎn)科、康復(fù)科中使用病例導(dǎo)入式的教學(xué)方式，通過典型病例的引導(dǎo)和討論，分析臨床案例，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，通過完整的病例講解，指導(dǎo)學(xué)生分析問題的能力，充分調(diào)動學(xué)生的熱情，提高其解決臨床問題的能力，更具有實踐操作性，提高學(xué)生分析問題、解決問題的綜合能力

已有研究曾嘗試將病例導(dǎo)入式教學(xué)應(yīng)用于產(chǎn)科、康復(fù)科等的帶教教學(xué)中發(fā)現(xiàn)通過教師精選的典型病例的引導(dǎo)、討論分析，講明分析案例的臨床思維過程，通過一個完整病例的全程演示，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析與討論，可以充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高他們解決問題的能力，提高教學(xué)效果[7-8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該課題組對2016年8月—2017年8月來該科實習(xí)的3批共計66名臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生采用病例討論（CBL）聯(lián)合問題導(dǎo)入（PBL）的教學(xué)法進(jìn)行實習(xí)教學(xué)。具體做法為：將每批來該科實習(xí)的學(xué)生隨機(jī)分為兩組，試驗組采取CBL+PBL教學(xué)法帶教，對照組則仍采用傳統(tǒng)教學(xué)法帶教。

1.2 方法

1.2.1 課前準(zhǔn)備 對試驗組在該科實習(xí)的兩周內(nèi)，安排3次病例討論課堂，課前向?qū)W生布置案例并交代要求，包括了解相關(guān)理論，熟悉案例。提出問題讓其思考如本病最可能的診斷結(jié)果是什么，該疾病的特點有哪些，進(jìn)一步的診治措施是什么，該診斷應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別等。

1.2.2 課堂討論 學(xué)生以小組形式根據(jù)教師提供的典型病例，在課堂中討論該病最可能的診斷、提出該診斷的依據(jù)、需要進(jìn)行鑒別診斷的疾病、進(jìn)一步的診治措施等。在討論時，教師應(yīng)盡量活躍課堂氣氛，激發(fā)學(xué)生參與討論的積極性，鼓勵大家暢所欲言。教師要認(rèn)真聽取學(xué)生的發(fā)言，不要提示與打斷學(xué)生的思考過程，對學(xué)生分析問題所提出的正確見解給予肯定，鼓勵學(xué)生獨立思考和解決問題的額能力，適當(dāng)引導(dǎo)促進(jìn)學(xué)生深入思考。充分討論結(jié)束后，教師最后分析總結(jié)，共同得出該病例的診斷結(jié)論及相關(guān)疾病的治療措施，讓學(xué)生加深認(rèn)識。

1.3 評價方法

出科前對所有臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生的學(xué)習(xí)情況及課堂滿意度進(jìn)行評估，評估方式主要是對理論知識進(jìn)行評估，臨床技能和操作進(jìn)行考核，具體的方法包括：①理論考試考題由題庫提供，帶教老師按照評分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一進(jìn)行閱卷，題目設(shè)置可包括客觀題和主觀題，采用選擇題和論述題的形式進(jìn)行考核，并通過實際病例分析對臨床實踐進(jìn)行考核，共計100分。評估學(xué)生理論知識的掌握情況以及對臨床病例的實際處理和綜合分析能力。②臨床技能考核以平時成績體現(xiàn)，主要針對科室的常見病、多發(fā)病和基本操作等。包括病歷書寫能力、病例分析課堂發(fā)言情況等多點進(jìn)行考核。課堂滿意度則以調(diào)查問卷的形式完成。通過設(shè)計滿意度調(diào)查問卷，對上課學(xué)生進(jìn)行意見采集，讓其采用不記名方式填寫。

1.4 統(tǒng)計方法

該課題組共收集了自2016年8月—2017年8月之間來該院骨科實習(xí)的共計3批次66名臨床實習(xí)生。共發(fā)放調(diào)查問卷66份，收回有效問卷66份，有效回收率100%。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組概念題、病例分析題及總成績比較

兩組學(xué)生在客觀題，即需要對知識識記的題型方面，分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.580）；在需要對知識的理解、分析及判斷的題型方面，實驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；實驗組的總成績也顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016），見表1。

表1 兩組概念題、病例分析題及總成績比較[（x±s），分]

2.2 問卷調(diào)查情況比較

該研究納入2012—2015 年11 名學(xué)生進(jìn)行病例的教學(xué)成績評估，結(jié)果顯示，成績75～84 分3 名，成績85 分以上8 名。對教學(xué)方法滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查評估，其中11名學(xué)生認(rèn)為之前的教學(xué)方法內(nèi)容單一，臨床的病例缺乏；而新教學(xué)方法可大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，有效提高學(xué)生對臨床知識的掌握程度，更加靈活的應(yīng)用知識。

3 討論

隨著我國醫(yī)療體系改革的不斷深化，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，患者對醫(yī)生的不理解，造成近年來醫(yī)患關(guān)系的緊張，患者拒絕教學(xué)查房，對實習(xí)生的不信任、不配合的情況時有發(fā)生，但是學(xué)生需要接受新的知識，在有限的實習(xí)時間內(nèi)對疾病的診治掌握要求臨床病例的示范性教學(xué)，加上臨床病種隨機(jī)性較強(qiáng)、實習(xí)時間段的不固定，較難達(dá)到教學(xué)大綱所需掌握的疾病的要求，這為案例教學(xué)法引入課堂提供了土壤[9]。

骨科教學(xué)所包含的內(nèi)容較豐富，涵蓋解剖學(xué)、生物力學(xué)、普外科、病理生理學(xué)多學(xué)科知識，是一門學(xué)科交叉性較強(qiáng)的學(xué)科，加上需要臨床實踐操作要求較強(qiáng)，因此成為該學(xué)科教學(xué)的難點[10]。骨科醫(yī)學(xué)實習(xí)生教學(xué)中采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)，通過分析基本的臨床資料與實驗室檢測結(jié)果，讓學(xué)生設(shè)身處地地面對問題，并配以分析和解決問題的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，把骨科基礎(chǔ)知識與臨床知識相結(jié)合，為今后的臨床實踐奠定基礎(chǔ)[11]；另一方面。讓學(xué)生在臨床教學(xué)中對疾病診治進(jìn)行討論，更加深刻認(rèn)識骨科的相關(guān)知識，有利于臨床思維的培養(yǎng)[12]。通過該研究，筆者還發(fā)現(xiàn)在實習(xí)教學(xué)中應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法具有優(yōu)勢，表現(xiàn)在：①激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生對理論知識的理解及記憶，讓抽象的知識更加具體化。②提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考和解決問題的能力。由于臨床病例需要處理的問題相對復(fù)雜，需要多方面考慮問題，可培養(yǎng)患者從不同的角度提出自己的觀點及尋求解決辦法。③對帶教老師提出更高的要求。新的教學(xué)法要求帶教教師投入相當(dāng)?shù)臅r間和精力去推敲每一次課程的細(xì)節(jié)，進(jìn)一步事先考慮學(xué)生可能遇到的一系列的問題，經(jīng)過充分準(zhǔn)備從而取得良好的成效。新教學(xué)法有利于不斷提高帶教老師的帶教意識、帶教水平，促進(jìn)教學(xué)老師從“被動教學(xué)”到“主動教學(xué)”的轉(zhuǎn)變。

然而新的教學(xué)法在實施中也發(fā)現(xiàn)一些限制因素，主要有：①在學(xué)生方面，對于一些主動學(xué)習(xí)能力較差、自律性較差的學(xué)生來說，會出現(xiàn)理論知識準(zhǔn)備不足導(dǎo)致課堂討論無話可說，嚴(yán)重影響CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法效果；②在資源方面，缺少相關(guān)醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教相關(guān)的書籍，教師的參考書籍也很缺乏，對課堂討論病歷的選擇均對教學(xué)效果有所影響。且隨著班級的不斷擴(kuò)大，一定程度也影響教學(xué)質(zhì)量，要求增加更多的教學(xué)硬件設(shè)備，使教學(xué)內(nèi)容更加形象化。另外，新的教學(xué)方法放緩了教學(xué)的進(jìn)度，教學(xué)數(shù)有限的情況下，而需要提高教學(xué)質(zhì)量，也是當(dāng)今教學(xué)中面臨的問題。

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（收稿日期：2017-11-11）