高偉　李文苓　韓大龍　周是華　姚慧玉

[摘要] 目前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）主要任務，是承擔轄區(qū)12大項基本公共衛(wèi)生服務工作，而其中的慢性病管理，更成為了社區(qū)全科醫(yī)生工作的重點和難點。如何解決這個難題，做好這項工作，成為了所有社區(qū)工作者探索的方向。家庭醫(yī)生簽約服務模式，為全科醫(yī)生更好的管理慢性病提供了方向和目標。

[關鍵詞] 家庭醫(yī)生；簽約服務；高血壓慢病；管理促進

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0046-02

[Abstract] Currently， the major task of community health service center （station） is shouldering 12 basic public health service jobs in the area under its jurisdiction， and the chronic management has become the difficult point and key point of community general practitioners， how to solve the difficult problem and do a good job has become the direction of all community workers， and the family doctors signing service model provides the direction and aim for the general practitioners to better manage the chronic diseases.

[Key words] Family doctors； Signing service； Hypertension chronic disease； Management and promotion

《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》顯示目前的全科醫(yī)學即將進入“家庭醫(yī)學時代”，到 2017 年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率將達到 30%以上，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群簽約服務覆蓋率要求達到 60%以上的目標。

該中心在開展慢性病服務工作中改變了原先單一的達標率管理模式，通過改變管理辦法；更新考核模式；調(diào)整公衛(wèi)資金分配方案等方法，推進轄區(qū)慢性病管理工作有序進行。對簽約慢性病患者定期進行效果評價，并將監(jiān)管結果進行即時反饋和調(diào)整。①團隊整體指標。每個全科團隊整體簽約率、團隊中每個成員的簽約率、簽約人員復診選擇社區(qū)的比例、不穩(wěn)定人員雙向轉診合理程度。②服務相關指標。健康知識知曉率、健康行為認知率、遵醫(yī)行為養(yǎng)成率、信任度、滿意度。③疾病管理指標。高血壓慢性病的篩查率、健康管理率、規(guī)范管理率、控制率。該研究旨在通過開展家庭醫(yī)生簽約服務，對高血壓慢性病患者管理效果進行評價，探討家庭醫(yī)生簽約服務模式對于改善轄區(qū)慢性病患者的健康管理效果及影響，為進一步完善“家庭醫(yī)生”服務工作對于社區(qū)重點人群的科學管理提供參考依據(jù)；探討家庭醫(yī)生簽約服務模式下效能提高、醫(yī)患聯(lián)動對基層高血壓防控的效果及意義。

以“全科服務團隊”為依托，充分發(fā)揮簽約醫(yī)生的優(yōu)勢，以服務數(shù)量、服務質量、居民滿意度等為主要指標的考核體系，將全科醫(yī)生簽約服務工作，納入績效考核的重點內(nèi)容，重點考核評價全科醫(yī)生的簽約率、重點人群的完成率以及簽約人群基本服務需求的反應性、服務結果等，將考核結果與績效分配掛鉤。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇200例原發(fā)性高血壓自愿簽約患者，對簽約前后服務和管理情況，進行為期 1年的綜合情況對比。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 與慢病人員簽約不只是完成一項工作任務，簽約更是加強和提高服務效能的一個起點[1]。在這一過程中簽約醫(yī)生根據(jù)管理人群的不同健康狀況選擇最可能被接受的服務方向，并主動啟動健康服務。只有簽約者感知到益處，才能夠促使他們更多地配合簽約醫(yī)生工作，找出主要健康問題并進行以問題為導向的干預。家庭醫(yī)生與簽約患者開展多方位的醫(yī)患溝通，提供有針對性的相關服務，是家庭醫(yī)生簽約的長期任務和責任。

具體做法：①充分發(fā)揮健康小屋免費體檢、疾病篩查的優(yōu)勢，加強宣傳和工作力度，及時發(fā)現(xiàn)高血壓人群，并納入慢病管理范圍。②加強健康教育力度，定期開展健康教育講座和咨詢活動。③印制高血壓飲食宜、忌宣傳單，簽約患者人手一份。④在門診專門設立了慢性病保健診室，簽約患者就診時及時進行隨訪和干預，測量血壓，詢問用藥情況，不良反應，囑患者按時、按量服藥，避免血壓波動。⑤與簽約人群建立有效溝通渠道，電話保持暢通。對于不能經(jīng)常來站里患者，及時電話督導。成立高血壓患者俱樂部，建立高血壓管理“微信”健康群，及時發(fā)布各種健康信息。⑥轉變服務模式，堅持主動服務，上門服務。變坐等高血壓慢病患者來診為主動溝通，不定期電話跟蹤回訪指導。對行動不便，確有需要的簽約患者，提供上門隨訪、家庭病床服務。⑦對重癥和控制不穩(wěn)定患者進行個體化的分類指導、干預，連續(xù)隨訪不穩(wěn)定者，及時進行轉診。⑧體檢結果及時反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行督導，制定差異化降壓治療、康復保健方案。⑨加強服務和滿意度考核，一個季度考評一次，由簽約人填寫問卷，對反饋的問題及結果及時整改，并與績效工資（獎金）和衛(wèi)生服務經(jīng)費掛夠，獎優(yōu)罰劣。⑩加強全科醫(yī)生的培訓力度，不斷提高簽約醫(yī)生的服務技能和診療水平，提高社區(qū)首診和復診的比例，增強簽約患者的信任度和滿意度。

1.2.2評價方法 包括監(jiān)測血壓水平、指導生活方式、及時調(diào)整治療藥物，有效防控并發(fā)癥，比較簽約前后血壓控制達標方面的差別。通過對簽約的人群開展效果評估。了解開展家庭醫(yī)生簽約服務前后健康知識知曉率、健康行為認知率、復診社區(qū)選擇率、對社區(qū)信任度以及滿意度的情況等。

2 結果

通過家庭醫(yī)生簽約服務，在1年的簽約服務過程中患者接受隨訪指導次數(shù)平均達到了5.8次 ，高于4次/年的規(guī)定次數(shù)1.8次；簽約患者主動參與血壓管理，70%的患者主動向家庭醫(yī)生詢問各種高血壓防控知識；簽約對象的健康知識知曉率、健康行為形成率和對社區(qū)衛(wèi)生服務的滿意率都有顯著提高；對復診社區(qū)選擇率及醫(yī)務人員對慢性病患者的隨訪方式有顯著改變；經(jīng)過為期1年的加強服務，接受高血壓管理的患者血壓規(guī)范管理率達到了90%以上，高血壓控制率達到了 80%以上。均取得了可喜的成績。見表1、表2。

表1 簽約前后服務效果情況對比（%）

表2 簽約前后管理效果情況對比（%）

3 討論

開展家庭醫(yī)生簽約服務模式能夠有效提高簽約慢性病患者健康知識知曉率、健康行為形成率，提高居民對全科醫(yī)生的信任度、依從性、追隨率，為今后實施社區(qū)首診、分級診療、社區(qū)轉診順利實施打下堅實基礎。是一種針對基層社區(qū)衛(wèi)生服務有效的高血壓慢病綜合治療和管理方式，通過簽約服務可以密切的聯(lián)系患者與家庭醫(yī)生，有利于增加患者依從性、提供個性化服務，使降壓治療因人而宜、因病而異，提高血壓達標率，尤其適用于遵醫(yī)依從性差、不能定期門診隨診、缺乏高血壓治療相關知識的中青年高血壓人群[2]。家庭醫(yī)生團隊對高血壓患者實施綜合性、個體化的降壓治療，可以減少患者血壓波動大和就診次數(shù)。在目前基層，可以提高高血壓慢病管效率，在社區(qū)衛(wèi)生工作值得推廣的一項服務舉措。

把社區(qū)衛(wèi)生服務團隊的簽約戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務落實情況、服務對象滿意度等工作情況納入社區(qū)衛(wèi)生服務人員的績效考核，建立家庭醫(yī)生績效考核機制，根據(jù)服務需求和自身服務能力，及時調(diào)整和完善服務項目和服務方式，及時推廣有效的服務方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務的滿意度[3]。以實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、促進基本公共衛(wèi)生均等化為目標，通過全科醫(yī)生簽約服務與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對基層衛(wèi)生服務的信任程度，堅持主動服務、上門服務，為居民提供主動、連續(xù)、有效的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。

[參考文獻]

[1] 荊媛，景琳，丁富軍，等.家庭醫(yī)生團隊簽約服務對慢性病健康管理的效果評價[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（11）：70-71，74.

[2] 黃中成，陳建標，孔繁熙，等.家庭醫(yī)生服務模式對社區(qū)慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南醫(yī)學，2015，26（21）：3253-3255.

[3] 鄧聲海.家庭醫(yī)生團隊簽約服務對慢性病健康管理效果分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2015，25（21）：188-190.

（收稿日期：2017-11-16）