安琪
摘 要:由于空中交通活動(dòng)的日益頻繁,近年來(lái)國(guó)內(nèi)很多機(jī)場(chǎng)為了解決地面交通擁堵,開(kāi)始建設(shè)并運(yùn)行多跑道,地面活動(dòng)的增加導(dǎo)致跑道侵入事件發(fā)生的概率大幅增加,稍有疏忽就有可能釀成大禍。跑道侵入事件造成了不可忽視的經(jīng)濟(jì)損失和安全隱患,極大程度地影響著機(jī)場(chǎng)的正常運(yùn)行。
文章通過(guò)統(tǒng)計(jì)全球跑道侵入現(xiàn)狀,分析了跑道侵入對(duì)機(jī)場(chǎng)安全運(yùn)行的嚴(yán)重影響,強(qiáng)調(diào)了保證跑道安全、預(yù)防跑道侵入的意義;接著介紹了跑道侵入的定義、形式和嚴(yán)重等級(jí),通過(guò)人為因素SHEL模型從人為差錯(cuò)、環(huán)境、通信、設(shè)備、管理等各個(gè)方面逐一分析可能引發(fā)跑道侵入事件的不安全因素,并運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理方法對(duì)機(jī)場(chǎng)運(yùn)行的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)。之后將這種模式和方法運(yùn)用到跑道侵入實(shí)際案例的分析中去,發(fā)現(xiàn)在跑道侵入的誘發(fā)因素中,人為差錯(cuò)表現(xiàn)得尤為突出。以此為基礎(chǔ),作者進(jìn)一步并提出了一系列降低風(fēng)險(xiǎn)減少損失的建議,用以預(yù)防和管控跑道不安全事件。
關(guān)鍵詞:跑道侵入;人為差錯(cuò);安全管理;人為因素模型
一、影響跑道侵入的因素分析
1.1 SHEL模型
在此,我們可引入SHEL模型進(jìn)行分析。它包括以下四個(gè)要素:軟件(software,S)、硬件(hard ware,H)、環(huán)境(environment,E)、人(live ware,L),SHEL模型專門用于研究和描述各要素間的相互關(guān)系。
在跑道侵入事件中,其關(guān)系可進(jìn)行如下解析:
人員-硬件(L-H):人員與物理工作環(huán)境的相互作用。
人員-軟件(L-S):人員與工作場(chǎng)所中的支持系統(tǒng)間的關(guān)系。
人員-環(huán)境(L-E):人員與內(nèi)部和外部環(huán)境之間的關(guān)系。
人員-人員(L-L):在工作場(chǎng)所中,人員與人員之間的關(guān)系[7]。
在該模型中,人與機(jī)場(chǎng)硬件、軟件的關(guān)系是影響機(jī)場(chǎng)安全運(yùn)行的因素之一,但由于設(shè)備更新周期較長(zhǎng),管理程序修訂、人員培訓(xùn)亦較為規(guī)律,所以人與硬件設(shè)備、軟件程序資料之間的關(guān)系相對(duì)固定,在充分了解熟練掌握設(shè)備,嚴(yán)格履行運(yùn)行程序,加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)之后,這種關(guān)系基本能夠保持穩(wěn)定不變。
人與環(huán)境因素間的關(guān)系也具有一定的持久性,除卻天氣的不定性,機(jī)場(chǎng)布局和表面環(huán)境很少會(huì)變化,只要機(jī)場(chǎng)標(biāo)識(shí)清楚明晰,相關(guān)人員對(duì)其足夠熟悉,基本便可杜絕差錯(cuò),這就意味著在一定時(shí)期內(nèi),人與環(huán)境的關(guān)系也是相對(duì)穩(wěn)定的。
相比而言,人與人之間的關(guān)系有著更特殊的地位。這種關(guān)系的不確定性較強(qiáng),可變因素多,變化周期短,變化形式不確定,對(duì)機(jī)場(chǎng)運(yùn)行安全的影響更為直接,但正因?yàn)槭侨说囊蛩兀瑫r(shí)也容易改善。
1.2人為因素分析
調(diào)查分析得知,人為差錯(cuò)是導(dǎo)致所有跑道侵入事件的共同因素,所有的跑道侵入事件從某種意義上來(lái)說(shuō)都是人為差錯(cuò)的最后產(chǎn)物。人為差錯(cuò)產(chǎn)生的源頭有三種:管制員差錯(cuò)、飛行員差錯(cuò)、地面車輛及行人差錯(cuò)[1]。本文將分別對(duì)這三個(gè)群體進(jìn)行分析。
造成跑道侵入事件的管制員差錯(cuò)包括以下原因:
[1]對(duì)信息短暫遺忘,忘記對(duì)航空器、車輛已發(fā)出的起降、滑行許可或跑道關(guān)閉;
[2]與飛行員、地面車輛運(yùn)行人員間的溝通失誤,接收指令錯(cuò)誤或復(fù)述錯(cuò)誤;
[3]對(duì)航空器間隔判斷錯(cuò)誤;
[4]管制員席位之間溝通協(xié)調(diào)不足,移交不規(guī)范;
[5]錯(cuò)誤辨認(rèn)某架航空器并發(fā)指令給錯(cuò)誤的航空器;
[6]精神狀態(tài)不佳,注意力不集中;
[7]機(jī)場(chǎng)交通擁堵,管制員工作負(fù)荷過(guò)大。
造成跑道侵入事件的飛行員差錯(cuò)包括以下原因:
●對(duì)機(jī)場(chǎng)布局、整體環(huán)境不夠熟悉;
●操作不規(guī)范;
●對(duì)管制員指令復(fù)誦正確后卻未能正確執(zhí)行指令;
●錯(cuò)誤地接收了管制員給其他航空器發(fā)出的指令。
造成跑道侵入事件的車輛、人員差錯(cuò)包括以下原因:
●未經(jīng)管制許可擅自進(jìn)入飛行活動(dòng)區(qū);
●向管制員報(bào)告的位置有誤;
●沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)線電通話;
●人員未得到充分培訓(xùn),對(duì)規(guī)章制定不熟知。
1.3 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理模式分析跑道侵入事件發(fā)生因素
風(fēng)險(xiǎn)管理,即對(duì)現(xiàn)有的危險(xiǎn)及可能威脅到系統(tǒng)正常運(yùn)行的后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、識(shí)別、等級(jí)評(píng)估和隱患排除或?qū)⒅kU(xiǎn)性降低到可接受的程度的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)管理的基本流程如圖所示,要研究跑道侵入的影響因素,我們進(jìn)行第一步,潛在危險(xiǎn)的識(shí)別判斷。
跑道安全風(fēng)險(xiǎn)管理的基礎(chǔ)是識(shí)別跑道危險(xiǎn)源,對(duì)系統(tǒng)中已知存在和可能存在的所有危險(xiǎn)加以分析辨識(shí),發(fā)掘誘發(fā)安全事故的各種潛在原因。危險(xiǎn)源主要包括:人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不利因素及安全管理方面存在的缺陷[2]。因此分析跑道安全的第二類危險(xiǎn)源,我們可以從以下幾方面入手。
(1)空中交通管制
跑道侵入事件的空管影響因素可歸納為五種:程序因素、設(shè)備因素、通話因素、個(gè)人能力因素和管理責(zé)任。
(2)飛行運(yùn)行
導(dǎo)致跑道侵入事件的人為差錯(cuò)中,有一部分是因?yàn)闆](méi)有保持良好的“監(jiān)控周圍環(huán)境的能力”。良好的“監(jiān)控周圍環(huán)境的能力”意味著,飛行員知道其當(dāng)前所處的位置、前往目的地的理想航路和途中的所有障礙物、危險(xiǎn)和需要遵守的規(guī)則。飛行員若喪失監(jiān)控周圍環(huán)境的能力,將對(duì)航空安全運(yùn)行產(chǎn)生極大的影響。
(3)機(jī)場(chǎng)和地面助航設(shè)備
跑道侵入問(wèn)題的發(fā)生有很大部分都與機(jī)場(chǎng)地面助航設(shè)備是否正確設(shè)計(jì)、管理和使用有著密切的關(guān)系。地面助航設(shè)備包括的形式通常有機(jī)場(chǎng)標(biāo)記牌、標(biāo)志、指示燈。
(4)交通流量、容量提高程序和機(jī)場(chǎng)設(shè)計(jì)
二、面向跑道侵入的相關(guān)案例分析
飛行員失誤造成的跑道侵入事件
事件嚴(yán)重程度:A類;
事件描述:2008年4月30日,大連周水子機(jī)場(chǎng)駕駛廈門航空MF8052航班的飛行員錯(cuò)誤滑入滑行道“E”,之后又在未獲得許可的情況下誤入跑道。同時(shí)位于RWY10跑道頭的南航一架飛機(jī)正準(zhǔn)備起飛。管制員及時(shí)發(fā)令南航飛機(jī)終止起飛動(dòng)作,避免了此嚴(yán)重影響運(yùn)行安全的事件。
事件分析:
這是一次完全由人為失誤引起的跑道不安全事件。飛行員在其中有著不可推卸的直接責(zé)任。
機(jī)組開(kāi)始不注意收聽(tīng)無(wú)線電通信,錯(cuò)誤地進(jìn)入了“E”滑行道,隨及進(jìn)入跑道,在明知跑道端頭有一架南航飛機(jī)準(zhǔn)備起飛的情況下,不向塔臺(tái)報(bào)告申請(qǐng),在跑道上連續(xù)左轉(zhuǎn),嘗試自行退出跑道,期間飛機(jī)右翼尖已越過(guò)了跑道中線。在沖突停止后,MF8052機(jī)長(zhǎng)又急于操縱飛機(jī)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),并編造各種理由試圖掩蓋自己險(xiǎn)些造成一件跑道侵入事件的事實(shí),給調(diào)查組事后調(diào)查造成了很大阻礙。
此事件提醒相關(guān)部門一定要加強(qiáng)對(duì)飛行員的培訓(xùn)管理,定期進(jìn)行規(guī)章程序的學(xué)習(xí),并要從思想上培養(yǎng)職業(yè)道德和配合意識(shí),做到安全駕駛,理性應(yīng)對(duì),積極提升和完善飛行員素質(zhì)。
三、跑道侵入事件的預(yù)防管控建議
導(dǎo)致一件安全事故發(fā)生的因素并不是單一孤立的,而是在一連串的事件和原因相互影響下造成的。所以,要有效控制和預(yù)防跑道侵入事件的發(fā)生,就必須從多個(gè)角度進(jìn)行研究,從多個(gè)環(huán)節(jié)斬?cái)嗍鹿拾l(fā)生的鏈條。還需要結(jié)合跑道安全風(fēng)險(xiǎn)管理的方法,對(duì)所有危險(xiǎn)源進(jìn)行了分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定后,從防損、減損兩個(gè)階段著力降低安全風(fēng)險(xiǎn)。高于所能夠接受的危險(xiǎn)的必須采取相應(yīng)技術(shù)方法或管理措施降低并制約風(fēng)險(xiǎn)形成;低于可接受危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的,可建立監(jiān)測(cè)觀察模式,密切關(guān)注,以防止在條件不穩(wěn)定的情況下危險(xiǎn)性增加;對(duì)于無(wú)法排除的危險(xiǎn)必須協(xié)調(diào)各有關(guān)單位,做出機(jī)場(chǎng)應(yīng)急預(yù)案,嚴(yán)格防范。
建議從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn):
3.1 改善通信質(zhì)量的建議措施
改善通信質(zhì)量,提高指令下達(dá)的準(zhǔn)確率可通過(guò)以下幾點(diǎn)完成:
1.在所有通信中均使用航空器或場(chǎng)面車輛的完整無(wú)線電呼號(hào);
2.在通話中嚴(yán)格遵循ICAO制定的通話標(biāo)準(zhǔn);
3.定期分析無(wú)線電通話錄音,檢查相關(guān)人員是否使用標(biāo)準(zhǔn)無(wú)線電通話用語(yǔ);
4.管制員與機(jī)動(dòng)區(qū)運(yùn)行車輛、車輛之間通信時(shí),應(yīng)按照ICAO空中航行服務(wù)程序――空中交通管理(Doc.4444)中規(guī)定的程序進(jìn)行復(fù)誦;
5.在可行的情況下所有與跑道運(yùn)行相關(guān)的無(wú)線電通信使用一個(gè)共通的頻率,有助于提高所有相關(guān)人員對(duì)情境的全面掌控,在多跑道運(yùn)行的機(jī)場(chǎng),盡量一條跑道使用一個(gè)頻率;
6.管制員在發(fā)布指令時(shí)使用盡可能簡(jiǎn)短明確的用語(yǔ)。
3.2 對(duì)設(shè)備的建議措施
管制員在接班前應(yīng)檢查設(shè)備,確認(rèn)所有設(shè)備都處于良好工作狀態(tài)。若檢查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,應(yīng)詳細(xì)將情況記錄到維護(hù)登記薄上,并通知相關(guān)維護(hù)人員。老設(shè)備更新、新設(shè)備啟用時(shí),確保每名管制員都進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。管制員工作場(chǎng)所的環(huán)境也會(huì)影響到管制工作的質(zhì)量,應(yīng)運(yùn)用工效學(xué)設(shè)計(jì),確保管制員達(dá)到最佳工作狀態(tài)。
3.3 合理設(shè)計(jì)機(jī)場(chǎng)飛行區(qū)及機(jī)動(dòng)區(qū)道面引導(dǎo)標(biāo)識(shí)的建議
據(jù)已發(fā)生的跑道侵入事件分析,機(jī)場(chǎng)機(jī)動(dòng)區(qū)的設(shè)計(jì)和機(jī)場(chǎng)道面的引導(dǎo)標(biāo)識(shí)是影響跑道侵入的兩個(gè)重要因素。機(jī)場(chǎng)道面標(biāo)識(shí)、燈光引導(dǎo)系統(tǒng)和目視引導(dǎo)標(biāo)識(shí)的設(shè)置、安裝和使用,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),明顯準(zhǔn)確,符合人員視覺(jué)和思維模式,無(wú)論夜間還是惡劣復(fù)雜的天氣條件下都能保障各類人員快速無(wú)歧義地識(shí)別,如此才能真正有力地保障跑道安全。
1.簡(jiǎn)化復(fù)雜機(jī)場(chǎng)的布局,加強(qiáng)機(jī)動(dòng)區(qū)道面標(biāo)志和跑道、滑行道引導(dǎo)標(biāo)志;
2.增設(shè)環(huán)形滑行道,以減少穿越跑道的概率;
3.增加平行跑道間距,有效控制跑道侵入的發(fā)生及高速滑行的發(fā)生;
4.加強(qiáng)機(jī)場(chǎng)指示燈的配置,在跑道等待線后加指示燈表明跑道環(huán)境;
5.在跑道周圍安裝防護(hù)網(wǎng)等防止動(dòng)物誤入跑道造成跑道侵入事件。
3.4 運(yùn)用新技術(shù)降低跑道侵入風(fēng)險(xiǎn)
目前的技術(shù)研究主要集中在兩個(gè)主要領(lǐng)域:1.為飛行員提供特定設(shè)備來(lái)進(jìn)行位置感知;2.在跑道侵入發(fā)生前自動(dòng)為管制員提供告警服務(wù)的智能系統(tǒng)。如今,機(jī)組人員可結(jié)合位置感知和導(dǎo)航技術(shù),隨時(shí)了解航空器所處于機(jī)場(chǎng)的精確位置。相關(guān)適用技術(shù)有:
1.機(jī)場(chǎng)地面探測(cè)設(shè)備(ASDE-3)
2.機(jī)場(chǎng)地面探測(cè)設(shè)備(ASDE-X)
3.機(jī)場(chǎng)活動(dòng)區(qū)安全系統(tǒng)(AMASS)
4.跑道侵入系統(tǒng)(RIPS)
5.跑道狀態(tài)燈(RWSL)
管制員可通過(guò)它們對(duì)本場(chǎng)航空器、機(jī)動(dòng)區(qū)所有車輛、行人的活動(dòng)情況全面實(shí)時(shí)地掌控,從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)并提出跑道侵入告警,避免跑道不安全事故。飛行員可進(jìn)行航空器位置的認(rèn)知,并可通過(guò)跑道狀態(tài)燈獲悉跑道使用情況。
3.5 減少人為因素對(duì)跑道安全的干擾
加強(qiáng)相關(guān)工作人員的培養(yǎng)訓(xùn)練,提供多方面多元化的訓(xùn)練手段。研制和開(kāi)發(fā)新的更切合實(shí)際的訓(xùn)練模型和設(shè)備,并對(duì)這一方面加大投入,提高重視度。加強(qiáng)管制員、飛行員以及車輛駕駛員在不同地面運(yùn)行模式下的模擬仿真訓(xùn)練,以提高人員對(duì)事故的防范和處理能力。
加強(qiáng)對(duì)人為因素的研究。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),由人為因素引發(fā)的事故占事故總發(fā)生量的大多數(shù),因此提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì),加強(qiáng)對(duì)其人的因素的培養(yǎng)訓(xùn)練,提高人員對(duì)事故發(fā)生的預(yù)見(jiàn)性、敏感性和警惕性以及情景意識(shí)。
3.6 其他方面的防治建議
(1)跑道安全管理工作的系統(tǒng)性強(qiáng)、綜合度高,周期長(zhǎng),這就要求所有涉及跑道運(yùn)行的相關(guān)單位密切合作,共同努力。建議民航局為跑道安全管理定向培養(yǎng)相關(guān)人才,建立跑道安全聯(lián)動(dòng)機(jī)制,要求所有運(yùn)行部門都參與其中。(2)各機(jī)場(chǎng)和管制部門應(yīng)制定出符合本單位實(shí)際情況的防止跑道侵入計(jì)劃。每個(gè)機(jī)場(chǎng)應(yīng)成立一支跑道安全小組,對(duì)跑道侵入問(wèn)題的危險(xiǎn)源管控以及如何消除隱患降低風(fēng)險(xiǎn)提出建議。還應(yīng)任命專人作為跑道安全項(xiàng)目經(jīng)理,將跑道作為機(jī)場(chǎng)重要的獨(dú)立設(shè)施進(jìn)行專業(yè)管理。
(3)建議民航局建立中國(guó)民用航空跑道安全數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)已發(fā)生的跑道不安全事件的相關(guān)信息統(tǒng)一進(jìn)行收集分類,并對(duì)事件整個(gè)過(guò)程進(jìn)行分析研究,逐類提出有效應(yīng)對(duì)策略,并將有關(guān)數(shù)據(jù)資料定期公布給全國(guó)各相關(guān)部門。
(4)對(duì)中小型機(jī)場(chǎng)加強(qiáng)跑道安全管理教育。就我國(guó)民航現(xiàn)狀看來(lái),許多地區(qū)的二線機(jī)場(chǎng)航班量正在迅猛增長(zhǎng),而此類中小型機(jī)場(chǎng)又普遍存在著管制人員培訓(xùn)不系統(tǒng),水平高低不齊、管制設(shè)施設(shè)備裝配不足的情況。為了確保跑道運(yùn)行安全,空管系統(tǒng)應(yīng)針對(duì)各中小機(jī)場(chǎng)的空管單位及場(chǎng)務(wù)人員開(kāi)展預(yù)防跑道侵入的專項(xiàng)培訓(xùn),以規(guī)范跑道運(yùn)行。
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