梅 瑰 張海鄰

(溫州醫(yī)科大學 溫州 325035)

咳嗽變異性哮喘( cough variant asthma,CVA)作為哮喘的特殊類型之一，主要臨床表現(xiàn)為反復性咳嗽(以干咳為主)、抗菌藥物治療效果不理想，并最終可發(fā)展為典型支氣管哮喘，對患兒學習生活、健康成長均有負面影響。CVA在兒童中具有較高的發(fā)病率，是我國學齡前、學齡期兒童最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前我國CVA患兒數(shù)目正逐年上升，兒童CVA診斷和治療也成為兒科疾病治療的難題之一。CVA診斷明確后，應盡早進行規(guī)范化治療，以糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗藥物為佳，且應長期使用藥物治療[1]。由于目前兒童變異性哮喘治療方案仍缺少循證醫(yī)學證據(jù)，臨床在制定治療方案時也存在諸多爭議，因此，積極進行兒童CVA臨床研究極為重要。

本研究以我院診治的CVA患兒為研究對象，通過對比兩種不同方案對患兒的影響，旨在為臨床合理制定兒童CVA治療方案提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

將2015年1月～2017年1月間在我院確診并接受規(guī)范化治療的158例CVA患兒，依據(jù)治療方案分為研究組(丙卡特羅聯(lián)合孟魯司特鈉治療)79例和對照組(丙卡特羅聯(lián)合酮替芬治療)79例，入選排除條件：(1)符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》中兒童CVA診斷條件[2]；(2)確診后即開始接受規(guī)范化藥物治療，患兒監(jiān)護人知情同意；(3)治療前30d無糖皮質(zhì)激素、免疫增強劑等相關(guān)藥物治療史；(4)隨訪配合，臨床資料完整；(5)排除存在免疫功能障礙、全身性系統(tǒng)疾病等疾病患兒；(6)排除失訪、中途退出或有其他不宜條件者。研究組入選患兒中男43例，女36例，年齡5～13歲，平均(7.81±2.61)歲，病程4～8周，平均(6.12±1.21)周；對照組入選患兒中男45例，女34例，年齡4.5～14歲，平均(7.25±2.53)歲，病程5～9周，平均(6.03±1.19)周。就診時組間在患兒性別、病程、病情等方面相比，差異均沒有統(tǒng)計意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組入選患兒在CVA診斷明確后，開始接受藥物規(guī)范治療，研究組患兒治療方案如下：丙卡特羅(廣東大冢制藥有限公司，國藥準字H20053903,口服液，30ml：150ug)：<6歲兒童用量為每次1.25ug/kg，每日1次，≥6歲兒童每次25ug，每日1次，口服；孟魯司特：<6歲兒童用量為每次4mg，≥6歲兒童用量為每次5mg，每晚睡前口服1次；療程為8周；對照組治療方案如下：丙卡特羅用法同研究組，酮替芬：每次1mg，每日2次，療程為8周。

1.3 觀察指標

1.3.1肺功能檢測

在治療前、療程結(jié)束次日分別對患兒肺功能進行測評，測評指標包括第1秒末用力呼氣容積(FEV1)、用力呼吸肺活量(FVC)、用力呼氣50%肺活量流速(PEF50)，肺功能檢測選擇德國耶格小兒肺功能儀 Master Screen Paed。

1.3.2哮喘控制評分

在治療8周后，對患兒進行哮喘控制效果評分，評分工具為哮喘控制測試量表[3](ACT評分表)，ACT評分≥25分為哮喘完全控制；ACT評分在20～24之間為哮喘良好控制；ACT評分<20分未控制。哮喘控制率=(完全控制率+良好控制率)。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 組間肺功能指標比較

治療后，兩組患者FEV1、FVC、PEF50明顯高于本組治療前，且研究組治療后FEV1、FVC、PEF50明顯高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

組別FEV1(L)FVC(L)PEF50(L/S)研究組治療前1．35±0．371．13±0．311．79±0．46治療后2．34±0．51?#2．35±0．42?#2．86±0．52?#對照組治療前1．34±0．341．12±0．291．81±0．49治療后1．95±0．61?1．91±0．57?2．57±0．67?

注：*與本組治療前比，P<0.05；#與對照組比，P<0.05。

2.2 組間哮喘控制情況比較

治療后，研究組平均ACT評分、哮喘控制率均明顯優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)相比，P<0.05，差異有統(tǒng)計意義，見表2。

表2 組間哮喘控制情況比較

組別ACT評分完全控制良好控制未控制總控制率研究組27．18±3．464232593．67%對照組22．04±4．52#32291877．22%

注：#與對照組比，P<0.05。

3 討論

兒童CVA發(fā)病機制尚不完全清楚。但目前研究普遍認為其誘發(fā)機制主要為氣道持續(xù)炎癥反應和高反應性[4]，而持續(xù)性、廣泛性氣道炎癥反應能夠刺激氣道內(nèi)皮細胞感受器閾值明顯降低，在輕度刺激下即能夠誘發(fā)氣道痙攣和咳嗽，因此，兒童CVA使用抗菌藥物治療效果多不明顯，糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑和白三烯受體拮抗劑是目前最常用的治療藥物。鑒于目前臨床實踐發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素長期低劑量吸入不僅療效不斷下降、復發(fā)率不斷升高，而且不良反應也逐漸增多，患者使用藥物的依從性不斷降低，因此，目前治療兒童CVA多采用支氣管舒張藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合藥物治療方案，但截至目前臨床仍無規(guī)范化、標準化聯(lián)合用藥方案出臺。丙卡特羅作為支氣管擴張劑，能通過激動β2受體而擴張支氣管、增強纖毛清除功能、松弛支氣管平滑肌，從而達到改善CVA癥狀的目的。酮替芬作為抗組胺藥物，能抗變態(tài)反應、抑制組胺釋放，增強機體抗過敏效果，丙卡特羅聯(lián)合酮替芬是目前基層較為常用的兒童CVA治療方案，其治療效果也得到了臨床研究證實[5]，因此，本研究中將其作為對照組治療方案。孟魯司特不僅是新一代非甾體抗炎藥，而且是高效白三烯受體拮抗劑，其對氣道平滑肌內(nèi)的白三烯受體具有選擇性抑制作用，能夠抑制白三烯分泌，減輕白三烯誘發(fā)的嗜酸性粒細胞浸潤，對粘液分泌、支氣管痙攣具有明顯減輕作用，而且對氣道高反應性具有高效抑制作用[6]，此外，目前有研究發(fā)現(xiàn)孟魯司特能改善纖維化、逆轉(zhuǎn)氣道重構(gòu)[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組患兒治療后肺功能改善效果、哮喘控制情況均優(yōu)于對照組，說明與對照組相比，研究組治療方案在有效性方面更具優(yōu)勢，該方案中孟魯司特鈉不僅降低血管通透性、緩解支氣管痙攣，而且能抑制炎癥物質(zhì)產(chǎn)生、拮抗氣道高反應，丙卡特羅則擴張支氣管、松弛支氣管平滑肌，而且協(xié)同解除哮喘癥狀、改善氣道環(huán)境，因此，對兒童CVA有良好療效。

綜上所述，丙卡特羅聯(lián)合孟魯司特鈉治療兒童CVA，不僅能促進患兒肺功能好轉(zhuǎn)、減輕哮喘癥狀，而且能夠優(yōu)化哮喘控制效果、提高患兒預后，值得臨床在兒童CVA臨床治療推廣和普及。

參 考 文 獻

1 中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745～753.

2 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂).中華兒科雜志,2014,52(3):184～188.

3 Nathan R A,Sorkness C A,Kosinski M,et al.Development of the Asthma Control Test: A Survey for Assessing Asthma Control.Journal of Allergy & Clinical Immunology,2004,113(1):59～65.

4 吳艷玲,張海鄰.兒童咳嗽變異性哮喘診治進展.中華兒科雜志,2016,54(4):314～317.

5 王先東,吳春濤.鹽酸丙卡特羅聯(lián)合酮替芬治療兒童咳嗽變異性哮喘的效果.當代醫(yī)學,2015,21(11):138～139.

6 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.白三烯受體拮抗劑在兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應用專家共識.中華實用兒科臨床雜志,2016,31(13):973～977.

7 滕鴻,胡敏.孟魯司特對哮喘小鼠氣道重構(gòu)的干預機制研究.中國衛(wèi)生標準管理,2016,7(2):183～185.