曹 銳 王育斌 邱衛(wèi)華 徐尤年

(武漢科技大學醫(yī)學院生理與病理生理學系 武漢 430065)

右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是高選擇性的α2受體激動劑，常用于重癥監(jiān)護治療期間開始插管和使用呼吸機患者的鎮(zhèn)靜，近年來的研究證實其作為佐劑可顯著增強局麻藥的阻滯效果[1～2]。本研究將DEX用于臂叢神經(jīng)阻滯，進一步探討其安全性和效果。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

由醫(yī)院倫理委員會批準并經(jīng)過患者知情同意，選取2014年1月～2015年12月期間行橈骨骨折切開復位內固定術的患者90例，ASA分級I或II級，男57例，女33例，年齡18～65歲，體重49～85 kg。排除標準：有局麻藥過敏史，神經(jīng)及肌肉疾病，高血壓、心律失常、糖尿病等全身性疾病，注射部位有感染、因阻滯不完善追加了靜脈鎮(zhèn)痛藥物或者改為全身麻醉的患者。按照病人就診順序編號，隨機分為A組(羅哌卡因組)、B組(羅哌卡因+腎上腺素組)和C組(羅哌卡因+DEX組)，每組30例，3組患者性別、年齡、身高和體重無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

對所有患者取仰臥位，雙臂自然放于體側，以Winnie法定位前、中斜角肌間隙，選擇鎖骨上2 cm處為進針點，皮膚消毒后，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。A組推注0.375%羅哌卡因(澤榮，規(guī)格119.2mg/10ml，批文H20060897)和1%利多卡因復合液，B組推注含有1∶20000的腎上腺素、0.375%羅哌卡因和1%利多卡因復合液，C組按1μg/kg推注DEX(艾貝寧，規(guī)格200μg/2ml, 批文H20090248)、0.375%羅哌卡因和1%利多卡因復合液。用藥后立即面罩給氧，氧流量5 L/min。納入研究的對象術中及術畢均不用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

比較各組感覺阻滯起效時間、感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛時間，比較給藥前后患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。采用針刺皮膚的方法對患肢感覺阻滯進行估，通過拇指外展(橈神經(jīng))的運動對運動阻滯進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 感覺阻滯起效時間及鎮(zhèn)痛效果

結果如表1顯示，與A組比較，B組和C組感覺阻滯起效時間縮短，而感覺阻滯持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間以及鎮(zhèn)痛時間延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；上述指標在B組和C組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)感覺阻滯起效時間12．8±3．310．7±4．4?10．2±1．9?感覺阻滯持續(xù)時間292．1±21．2351．5±25．8?364．7±28．3?運動阻滯持續(xù)時間289．8±22．4346．4±28．4?357．9±26．9?鎮(zhèn)痛持續(xù)時間292．1±27．2348．4±27．5?358．1±24．3?

注：*與A組相比較，P<0.05。

2.2 對患者血壓和心率的影響

行臂叢神經(jīng)阻滯以后，比較3組患者不同時相MAP(圖1a)和HR(圖1b)，給藥前(T0)3組患者MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。給藥后，與A組比較，C組患者HR在給藥后20min(T2)顯著下降(P<0.05)；給藥后的MAP變化，與A組比較，B組患者無顯著性差異(P>0.05)，C組患者在給藥后10min(T1)顯著下降(P<0.05)。與給藥前比較，A、B組患者給藥后的心率有不同程度升高，而血壓的變化較小；C組患者血壓下降、心率減慢，變化的幅度分別為5.1%～8.9%和10.1%～15.2%。

圖1 各組患者不同時間點MAP(a)和HR(b)比較(T0～T6分別為給藥前、給藥后10min、20min、30min、40min、50min及60min)

3 討論

感覺阻滯起效時間、運動和感覺神經(jīng)阻滯時間是評估術后鎮(zhèn)痛效果的重要指標[3～4]。本研究將DEX作為輔助用藥，用于臂叢神經(jīng)阻滯(劑量1 μg/kg)。結果發(fā)現(xiàn)，DEX可以明顯縮短起效時間，延長運動和感覺神經(jīng)阻滯的時間以及鎮(zhèn)痛時間。研究報道，將DEX作為布比卡因佐劑用于大鼠坐骨神經(jīng)阻滯的動物實驗發(fā)現(xiàn)，其發(fā)揮作用并非通過全身反應而是通過局部反應，其機制也不是選擇性作用于腎上腺素能受體，而是通過阻斷神經(jīng)纖維上的功能依賴性陽離子電流使神經(jīng)纖維處于超極化狀態(tài)，不能產生新的興奮，從而阻止了沖動的傳播[5]。但本研究也發(fā)現(xiàn)DEX有減慢心率和降低血壓的全身性作用，可能與其在局部血管的吸收有關。臨床研究報道，DEX在靜脈用藥時可能出現(xiàn)的嚴重不良反應包括低血壓、心動過緩及竇性停搏，尤其是速度快、劑量大的時候更容易發(fā)生[6～8]。在本研究中，DEX所致心率和血壓的變化在安全可控的范圍內(下降的幅度為給藥前的10.2%～15.5%)。

小劑量DEX應用于全身麻醉時，表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜作用，且無呼吸抑制作用[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，局麻藥物中加入DEX，患者安靜，但并沒有入睡，表明DEX在與局麻藥物的聯(lián)合應用中并無強烈的鎮(zhèn)靜作用，但在消除患者因疼痛引起的緊張、焦慮和恐懼等情緒反應方面發(fā)揮了一定的作用，并因此提高了患者對疼痛的耐受，增強鎮(zhèn)痛效果。本研究中用腎上腺素作為臂叢神經(jīng)阻滯的輔助用藥，也可縮短起效時間，延長運動和感覺神經(jīng)阻滯的時間以及鎮(zhèn)痛時間，但其顯著加快患者的心率；DEX顯著減慢患者心率和降低血壓，但能獲得相對穩(wěn)定的血流動力學指標。

總之，DEX可以作為較為理想的局麻藥佐劑，但也需要進一步加強其藥效動力學研究，避免不良反應，為臨床提供最佳的與局麻藥物聯(lián)用方案。

參 考 文 獻

1 莫偉波,黎必萬,梁軍,等.右美托咪定對應用氣壓止血帶行下肢手術患者血流動力學的影響.中華實用診斷與治療雜志,2012,26(12):1218～1220.

2 Martin F,Bannard-Smith J,Blackburn T.Dexmedetomidine: A Valuable Sedative Currently Not Widely Available in the UK .Br J Anaesth,2016,117(2): 263～264.

3 楊淑芬,程李健,黃麗.右美托咪定復合甲磺酸羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯30例.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2013,19(5): 589～590.

4 KuthialaG,Chaudhary G.Ropivacaine: A Review of its Pharmacology and Clinical Use .Indian Journal of Anaesthesia,2011,55(2): 104～110.

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7 SharmaB,Rupal S,Swami A C,et al.Effect of Addition of Dexmedetomidine to Ropivacaine 0.2% for Femoral Nerve Block in Patients Undergoing Unilateral Total Knee Replacement: A Randomised Double-blind Study .Indian J Anaesth,2016,60(6): 403～408.

8 程傲冰,許立新,許學兵,等.小劑量氯胺酮復合右美托咪定在經(jīng)鼻纖維支氣管鏡插管中的應用.廣東醫(yī)學,2012,33(13): 2004～2007.

9 胡光俊,宋曉陽,陶軍.羅哌卡因復合右美托咪定對臂叢神經(jīng)阻滯的影響.臨床麻醉學雜志,2014,30(6): 546～549.