袁 璞 珺

(河南省職工醫(yī)院 鄭州 450000)

心血管內(nèi)科疾病主要包括心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞等，且心血管內(nèi)科疾病往往呈現(xiàn)急性發(fā)作，病情發(fā)展迅速，預(yù)后較差，臨床上以重癥為主要特點(diǎn)。抗凝治療是栓塞類疾病非常重要的治療手段，涉及臨床多個(gè)學(xué)科[1]。目前臨床常用的抗凝藥物有肝素和華法林等傳統(tǒng)藥物。華法林安全范圍較小，劑量存在明顯的個(gè)體化差異。因此如何進(jìn)行個(gè)體化的抗凝治療有著非常重要的臨床意義。為探討CYP2C9、VKORC1基因的突變對于個(gè)體華法林的起始給藥劑量的影響，以我院232例心血管疾病患者為研究對象，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月～2016年1月收治的232例心血管疾病患者，平均分為對照組和觀察組，每組各116例。對照組男69例，女47例；年齡19～58歲，平均(48.64±2.91)歲；有吸煙史12例，有飲酒史13例，有高血壓史48例。觀察組男72例，女44例；年齡18～61歲，平均(49.87±3.05)歲；有吸煙史15例，有飲酒史19例，有高血壓史45例。兩組患者在性別、年齡、身體狀況等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試劑和儀器

儀器：Roche公司Light Cycler 480Realtime PCR System、Labnet離心機(jī)、Labnet恒溫金屬浴、LX-100離心機(jī)、科邁恒溫水浴鍋、DYY-6C電泳儀、Bio-Rad多功能紫外分析儀。試劑均采購于上海生工生物工程有限公司，包括DNA提取試劑盒、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)液。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)流程:抽取患者外周靜脈血2～3ml，加入EDTA等抗凝劑。(1)DNA提?。涸谏锇踩裰惺褂萌蚪M抽提試劑盒提取患者的DNA；(2)PCR：擴(kuò)增采用的系統(tǒng)是Roche公司Light Cycler 480 Realtime PCR System；(3)基因測序：使用限制性片段長度多態(tài)性和測序技術(shù)對患者的基因進(jìn)行檢測，并利用BE-2.0基因圖象分析軟件確定患者基因分型[2]；(4)INR檢測及給藥：檢測患者華法林用藥前及用藥起始10d內(nèi)每天的 INR 值。對照組初次華法林劑量為3.0mg/d，觀察組基因指導(dǎo)用量參考華法林國際藥理學(xué)聯(lián)盟推薦計(jì)算公式[3]。根據(jù) INR 基線值，當(dāng)日的INR值作為次日華法林用藥劑量的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。患者住院用藥期間均予以均衡適量飲食；(5)數(shù)據(jù)記錄：記錄每組每日華法林劑量和 INR 檢測結(jié)果以及每位患者服藥后INR首次進(jìn)入治療窗的時(shí)間和服藥起始10d內(nèi)華法林的平均劑量。并隨時(shí)記錄用藥期間發(fā)生的并發(fā)癥等突發(fā)狀況，以INR達(dá)到2.0～3.0為進(jìn)入治療窗標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基因型影響華法林起始劑量

與對照組相比，CYP2C9*3 基因多態(tài)性的 AA型和VKORC1-1639G/A基因多態(tài)性的 AA型華法林的進(jìn)入治療窗起始劑量均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CYP2C9*3 基因多態(tài)性的 AC型和VKORC1-1639G/A基因多態(tài)性的 GA型華法林的進(jìn)入治療窗起始劑量均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 首次進(jìn)入治療窗華法林使用劑量對比

組別基因型例數(shù)華法林起始劑量(mg/d)對照組1163觀察組CYP2C9?3AA902．76±0．96?AC42．64±0．58??VKORC1?1639G/AAA202．71±0．96?GA12．61±0．53??GG13．02±1．24

注：與對照組相比，*P<0.05，**P<0.05。

2.2 不良反應(yīng)

相比于對照組，參考基因型治療劑量下觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)顯示P<0.05，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較[n,%]

組別n皮下出血牙齦出血黑便合計(jì)對照組1166(5．17)3(2．58)8(6．89)17(14．65)觀察組1162(1．72)1(0．86)2(0．17)5(4．31)

3 討論

3.1 影響華法林起始劑量的遺傳原因

本研究通過研究CYP2C9*3 基因多態(tài)性的 AA型和VKORC1-1639G/A基因多態(tài)性發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性影響華法林起始用量。研究認(rèn)為[4]，影響華法林劑量穩(wěn)定性的相關(guān)基因主要有影響其藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)和影響其轉(zhuǎn)運(yùn)和外排3類。CYP2C9、CYP3A4、CYP2C18等屬于第一類，VKORC1 、CYP2C9等屬于第二類，第三類則主要包括APOE4ORM1/ORM2等。其中首要的是CYP2C9與VKORC1。

3.2 個(gè)體化治療

本次研究表明，基因個(gè)體化用藥中的華法林穩(wěn)定劑量普遍低于對照組，其治療療效和不良反應(yīng)數(shù)據(jù)也顯著優(yōu)于對照組?；蚨鄳B(tài)性是導(dǎo)致華法林在抗凝治療中個(gè)體差異化的最重要的原因。不同研究針對需抗凝治療的對象不同，比如心臟瓣膜置換術(shù)、房顫、深靜脈血栓，其適應(yīng)證不同，所需華法林的劑量也可能不同。因此，在華法林的使用過程中應(yīng)充分考量其研究間異質(zhì)性?？诜A法林前若能對患者進(jìn)行基因檢測，并根據(jù)基因分型指導(dǎo)華法林的用量，將減少因反復(fù)抽血檢測INR帶來的麻煩，降低因服藥不當(dāng)引起的并發(fā)癥，達(dá)到個(gè)體化用藥的目的。

目前國內(nèi)的有關(guān)研究基因多態(tài)性與藥物使用，多聚集在劑量使用的研究，存在涉及基因不全面，包含因素較少等問題。盡管如此，隨著基因檢測進(jìn)行藥物的指導(dǎo)形成趨勢，未來的個(gè)體醫(yī)療將變得更具針對性，高效和安全。

參 考 文 獻(xiàn)

1 洪鮮花,于峰,朱君榮.華法林個(gè)體化劑量影響因素的選取.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(16):1408～1414.

2 陽麗梅,黃旭慧,王少明,等.基于CYP2C9、VKORC1及CYP4F2基因多態(tài)性的華法林給藥模型的驗(yàn)證.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(23):1957～1961.

3 彭娟.基因多態(tài)性對中國漢族機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林穩(wěn)態(tài)劑量的影響.中南大學(xué),2014.

4 雷兆錦,張瑞麟,李忠東.CYP2C9基因多態(tài)性對華法林日平均劑量影響的Meta分析.臨床藥物治療雜志,2014,3:29～35.