徐光紅 李珺

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科（合肥 230022）

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常用的麻醉方法，而全身麻醉具有誘導迅速、通氣良好、術(shù)中產(chǎn)婦無意識等優(yōu)點。瑞芬太尼是短效的阿片受體激動劑，因具有起效快、代謝快、作用時間短等優(yōu)點已被用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，但瑞芬太尼易通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制［1?3］。因此，瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應用存在爭議，降低瑞芬太尼使用劑量可能減少對新生兒及產(chǎn)婦的不良影響［4-5］。因此，本研究將小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣應用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，并與常規(guī)的硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉進行比較，觀察其對產(chǎn)婦BP、HR及新生兒Apgar評分的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇需行剖宮產(chǎn)足月產(chǎn)婦42例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡21～45歲，體重59～98 kg，孕周37～40周，分為小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚全身麻醉組（GA組，n＝20）和硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉組（RA組，n＝22）。所有產(chǎn)婦參與實驗前需簽署知情同意書，排除術(shù)前有藥物濫用史、精神異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒、對試驗藥物過敏者、ASA分級Ⅳ級、術(shù)前有明顯的出血、禁食禁飲不足以及不合作的產(chǎn)婦等。

1.2 麻醉方法所有產(chǎn)婦入手術(shù)室后開放前臂外周靜脈建立靜脈通道，應用多功能監(jiān)測儀常規(guī)行心電監(jiān)護和脈搏血氧飽和度監(jiān)測，面罩吸氧4～6 L/min，所有產(chǎn)婦均取平臥或向左傾斜15～25°，在麻醉開始前靜脈滴注乳酸鈉林格液5～6 mL/kg。硬膜外麻醉的產(chǎn)婦取左側(cè)臥位于L1～L2或L2～L3間隙穿刺，向頭側(cè)留置硬膜外導管4 cm，注射1.6%～2%鹽酸利多卡因或0.75%羅哌卡因試驗劑量后觀察4～5 min，分次追加0.75%羅哌卡因或1%利多卡因+0.5%羅哌卡因使麻醉平面達T6～T4；腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3～L4間隙穿刺，0.75%鹽酸布比卡因2 mL用腦脊液稀釋至3 mL后注入蛛網(wǎng)膜下腔1.8～2.2 mL，轉(zhuǎn)平臥位后，調(diào)節(jié)麻醉平面T6～T4。全身麻醉組的產(chǎn)婦在給氧去氮并完成手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾后進行麻醉誘導，靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.5～0.9 mg/kg或順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg及瑞芬太尼 30～50 μg，注射瑞芬太尼30 s后開始手術(shù)，同時置入合適的喉罩行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，頻率為10次/min，在胎兒娩出前僅用丙泊酚3～6 mg/kg維持麻醉。胎兒娩出后靜脈滴注催產(chǎn)素20 U加入0.9%氯化鈉溶液500 mL中，同時給予舒芬太尼30～50 μg或復合咪唑安定1～2 mg，靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg 和瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)中當產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg，或低于基礎(chǔ)值的80%時，將患者向左側(cè)臥位，同時加快輸液，必要時給予麻黃素3～6 mg靜注）；產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩（心率＜60次/min）時給予阿托品0.25～0.5 mg靜注。

1.3 觀察指標記錄產(chǎn)婦入室基礎(chǔ)值（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）和切皮后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、胎兒娩出斷臍時（T6）產(chǎn)婦 SBP、DBP、HR及不良反應發(fā)生情況；記錄胎兒娩出時間（切皮至胎兒娩出）以及新生兒1 min、5 min Ap?gar評分。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù) ±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用重復測量資料的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重以及瘢痕子宮的例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。GA組ASA分級（Ⅲ級）明顯高于RA組（P＜0.05），主要是血小板減少所致。見表1。

兩組產(chǎn)婦的不良反應、血管活性藥物使用例數(shù)及新生兒Apgar評分見表2，兩組產(chǎn)婦各時點BP、HR變化見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料Tab.1 Demographic characteristics between two groups

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應、血管活性藥物使用例數(shù)及新生兒Apgar評分Tab.2 Adverse reactions，the number of vasoactive drugs and the Apgar score of newborns between two groups

表3 兩組產(chǎn)婦各時點BP、HR變化Tab.3 The changes of BP and HR at each time point between two groups ±s

表3 兩組產(chǎn)婦各時點BP、HR變化Tab.3 The changes of BP and HR at each time point between two groups ±s

注：與T0時比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與RA 組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

指標SBP DBP HR組別GA組RA組GA組RA組GA組RA組基礎(chǔ)值（T0）125.0±8.6 120.8±13.3 75.4±9.3 74.8±9.9 88.8±11.6 94.2±17.4切皮前（T1）121.3±9.7##107.0±15.9**74.5±8.3#67.0±8.8##82.3±8.5*85.4±15.9#切皮即刻（T2）121.2±8.9##108.5±13.8**75.2±7.5#67.9±8.5#82.8±8.0*85.0±14.5#切皮后 1 min（T3）121.6±9.0##107.9±12.3**75.9±7.7#67.9±10.9#83.4±6.0*86.5±14.7#切皮后3 min（T4）119.4±8.2##107.5±14.2**73.6±8.2#68.2±8.1#82.9±8.7*86.2±11.4#切皮后5 min（T5）121.9±8.0#108.9±13.9*76.1±7.7#70.5±9.0#87.5±9.2*80.5±9.7##斷臍帶時（T6）120.6±10.1 115.5±7.5 73.9±6.2 72.7±6.4 84.5±11.4 87.9±11.4

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)仍以椎管內(nèi)麻醉為主，全麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)主要擔心全麻藥物通過胎盤進入胎兒體內(nèi)對新生兒產(chǎn)生不利的影響。全麻中瑞芬太尼復合丙泊酚在剖宮產(chǎn)手術(shù)使用較為廣泛，但瑞芬太尼易通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制等不良影響。有學者［3］認為，降低瑞芬太尼的使用劑量可減少對新生兒及產(chǎn)婦的不良影響。瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)中抑制氣管插管反應的 ED50、ED95分別為 0.65 μg/kg 和 1.3 μg/kg［6-7］，丙泊酚在剖宮產(chǎn)術(shù)中應用時到達胎兒腦內(nèi)的濃度非常低，對新生兒無明顯影響［8-9］。本研究結(jié)果提示，小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣可以安全的應用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，與先前的研究結(jié)果一致［6，10］，兩組新生兒出生后 1 min 和 5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義，但GA組較RA組BP、HR更穩(wěn)定。

雖然本研究結(jié)果顯示GA組在T1～T4時SBP、DBP明顯高于RA組，但GA組SBP和DBP在各時點與基礎(chǔ)值比較無明顯差異，提示GA組從麻醉開始前到新生兒娩出時BP、HR更加穩(wěn)定。而RA組在T1～T5血壓及心率明顯低于基礎(chǔ)值，這可能是由于椎管內(nèi)麻醉抑制交感神經(jīng)以及擴張外周血管所致。本研究為了減少產(chǎn)婦在術(shù)中牽拉反射的不適，將RA組麻醉平面調(diào)制T4～T6水平。但由于RA組麻醉時產(chǎn)婦完全清醒，術(shù)中的低血壓反應以及手術(shù)操作等導致的不適，產(chǎn)婦惡心的發(fā)生率明顯高于GA組，這也許是近年來全身麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用逐漸增多的原因之一。有研究表明在全身麻醉誘導靜脈推注瑞芬太尼1 μg/kg明顯增加新生兒出生后1 min時的呼吸抑制［2］。因此，本研究為了減少瑞芬太尼對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應，采用小劑量瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，在胎兒娩出后才進行瑞芬太尼微量泵持續(xù)泵注，并在外科醫(yī)生完成手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾后進行麻醉誘導，以縮短胎兒娩出時間［11］。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒出生后Apgar評分滿意，1 min和5 min的Apgar評分無顯著差異，提示小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)手術(shù)不增加新生兒呼吸抑制的風險，但小劑量瑞芬太尼靜脈推注后維持時間較短，這與瑞芬太尼靜脈輸注停止后其時量相關(guān)半衰期僅3～10 min有關(guān)［12-13］。因此，在GA組新生兒斷臍帶后應及時給予鎮(zhèn)痛藥的補充，如舒芬太尼靜脈注射以維持有效的鎮(zhèn)痛。本研究只觀察了小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的安全性和有效性，今后將進一步觀察在剖宮產(chǎn)手術(shù)中小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚是否可以有效抑制氣管插管反應以及在重度妊高征產(chǎn)婦手術(shù)中應用的安全性和有效性。

總之，小劑量瑞芬太尼復合丙泊酚可以安全地應用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，產(chǎn)婦BP、HR穩(wěn)定，不良反應少，胎兒娩出后Apgar評分滿意，是一種安全有效的麻醉方法。

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