王麗敏 陳敏霞 張江宇 馬小燕 張麗花 俞鋼 韓鵬慧

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省婦兒醫(yī)院超聲診斷科（廣州510010）

胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形（congenital cystic adenmatiod malformation of the lung，CCAM）是一種較罕見的支氣管?肺發(fā)育不良疾病，約占所有先天性肺部畸形的1/4，其病理特征為末梢支氣管呈腺瘤樣的過度增生，從而導(dǎo)致肺泡的發(fā)育不良［1?3］。早于1977年，STOCKER等［4］人根據(jù)臨床及病理將CCAM分為3型并沿用至今。不同分型的CCAM及是否發(fā)生胎兒水腫、縱隔偏移等合并癥，其處理方法及預(yù)后不盡相同［5?6］，故 CCAM 的分型對胎兒臨床結(jié)局評估具有積極的意義。目前產(chǎn)前超聲和MRI對CCAM的診斷均各具優(yōu)勢，MRI對肺部腫塊的邊界及空間位置毗鄰具有優(yōu)勢，但其設(shè)備昂貴、檢查過程較復(fù)雜，且其對血管病變顯示能力低，可能出現(xiàn)漏診、誤診。對比之下，產(chǎn)前超聲本為產(chǎn)前檢查首選方法，其價格低廉、操作簡便，對胎兒肺部腫塊及其內(nèi)部血供敏感，更值得在臨床上推廣。本研究將以胎兒出生后手術(shù)或妊娠終止尸檢病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過比較產(chǎn)前超聲與MRI診斷CCAM分型的準(zhǔn)確性，為產(chǎn)前診斷CCAM提供一種更可靠、合格的檢查方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2014年1月至2015年10月在我院行Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查或MRI發(fā)現(xiàn)CCAM，并有出生后手術(shù)病理結(jié)果或尸檢的胎兒共68例作為研究對象。孕婦年齡20～41歲，中位年齡為28歲，孕周17+2～37+3周，中位孕周為25+4周。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲檢查采用美國GE Voluson E8型、日本Toshiba Aplio500型超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，頻率2.0～5.0 MHz。

孕婦取仰臥位，常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查胎兒各系統(tǒng)及妊娠附屬物情況，發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔腫塊回聲時：（1）確定腫塊及腫塊來源。（2）尋找腫塊的血供，來源于肺動脈供血即診斷為CCAM。（3）判斷腫塊的物理性質(zhì)與分型：按照Stocker病理分型標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲分為3型（圖1）：Ⅰ型，即大囊型，以無回聲為主的大囊實性包塊，囊腔直徑2～10 cm；Ⅱ型，即中囊型，可見多個以無回聲為主的小囊實性包塊，囊腔直徑＜2 cm；Ⅲ型，即微囊型，見實性高回聲包塊，內(nèi)部回聲均勻，囊腔直徑＜0.05 cm。見圖1。

圖1 產(chǎn)前超聲CCAM分型Fig.1 Prenatal ultrasound CCAM typing

1.2.2 胎兒MRI檢查使用GE signal 1.5 T超導(dǎo)CV/I MR掃描儀，相控陣體部線圈。孕婦采用仰臥位或側(cè)臥位，足先進(jìn)。采用單次激發(fā)快速自旋回波序列行胎兒胸部軸面、矢狀面和冠狀面掃描。按照Stocker病理分型標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)肺部組織將CCAM分為3型（圖2）。

1.2.3 病理學(xué)檢查63例出生后接受肺葉或肺段切除術(shù)，5例終止妊娠后進(jìn)行尸檢，肺組織標(biāo)本采用HE染色，按照Stocker法進(jìn)行分型（圖3）：Ⅰ型，可見單個或多個內(nèi)部貫通的囊，直徑2～10 cm，大囊周圍圍繞一些塌陷的小囊，大囊內(nèi)壁襯覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮，或黏液上皮、軟骨板。Ⅱ型，可見多個均勻分布的小囊，直徑＜2 cm，囊內(nèi)壁襯覆立方或柱狀上皮，無黏液上皮和軟骨板。Ⅲ型，累及大部分肺葉或一側(cè)全肺，鏡下可見直徑＜0.5 cm的腺囊樣病變，分布散亂的襯覆立方或低柱狀上皮的細(xì)支氣管樣結(jié)構(gòu)，由襯覆立方上皮的肺泡樣結(jié)構(gòu)形成的團(tuán)塊分隔。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以表達(dá)。超聲組與MRI組間的對比，計量資料使用獨立樣本t檢驗。超聲診斷、MRI診斷與病理診斷的吻合度使用McNemar+Kappa檢驗。不同病理分型間的對比，計量資料使用方差分析，計數(shù)資料使用Kruskal?Wallis檢驗。計量資料間的相關(guān)關(guān)系使用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較68例被產(chǎn)前超聲或MRI診斷為胎兒CCAM的患兒/胎兒被納入本研究。63例于出生后進(jìn)行手術(shù)，5例引產(chǎn)，其中2例因合并胎兒水腫引產(chǎn)，3例因孕婦及其家屬要求引產(chǎn)。所有病例均取得術(shù)后或尸檢后病理報告。超聲與MRI診斷中位孕周均為25+4周，兩組間比較差異無顯著性（P=0.436）。

2.2 產(chǎn)前超聲與MRI診斷胎兒CCAM分型的準(zhǔn)確性比較以病理診斷胎兒CCAM分型為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前超聲、MRI診斷與病理診斷的吻合度均有統(tǒng)計學(xué)意義且吻合度均較強(qiáng)（k=0.89，P=0.000；k=0.84，P=0.000）。產(chǎn)前超聲診斷比MRI診斷吻合度略高（表1）。產(chǎn)前超聲正確診斷63例，漏誤診5例；MRI正確診斷61例，漏誤診7例（表1）。漏誤診具體情況見表2。

3 討論

CCAM是臨床上較罕見的一種先天性肺發(fā)育異常，發(fā)生于假腺期（7～17周），由于受未知因素影響而致細(xì)支氣管發(fā)育停滯，肺泡不發(fā)育并引起肺間質(zhì)大量增生，形成一團(tuán)與正常支氣管相通且有單獨供血和引流靜脈的雜亂無章的肺組織。CCAM最早由我國病理學(xué)家秦光煜和唐敏一［7］于1949年提出，作為一種罕見的發(fā)生在未成熟或死產(chǎn)嬰兒伴有全身水腫的病變，包含具有不同大小和分布異常支氣管結(jié)構(gòu)特征的全部先天性囊腫性肺病變。CCAM在新生兒中的發(fā)病率約為0.94/10 000，通常見于呼吸窘迫綜合征的新生兒，亦可見于較大兒童和成年人。

圖2 產(chǎn)前MRI CCAM分型Fig.2 Prenatal MRI CCAM typing

圖3 病理CCAM分型Fig.3 Pathological CCAM typing

表1 產(chǎn)前超聲與MRI診斷胎兒CCAM分型的準(zhǔn)確性比較Tab.1 Accuracy comparison between prenatal ultrasound and MRI diagnosis of fetal CCAM typing 例

表2 產(chǎn)前超聲與MRI誤漏診病例Tab.2 Prenatal ultrasound and misdiagnosis of MRI 例

回顧本研究結(jié)果，產(chǎn)前超聲診斷CCAM分型與病理診斷的吻合度較強(qiáng)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)91.2%，優(yōu)于MRI診斷CCAM分型。原因在于超聲儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)及超聲醫(yī)生對胎兒肺部疾病的了解日漸深入，產(chǎn)前超聲診斷CCAM準(zhǔn)確率在不斷提高。產(chǎn)前超聲可明確病灶在肺內(nèi)的部位，當(dāng)病灶引起心臟、縱隔移位及壓迫對側(cè)肺組織時，可以測量心胸比、CVR等參數(shù)以評估病灶的體積大小。同時，可通過CDFI明確病灶血供來源，以鑒別肺隔離癥等其他肺部疾病。本研究中，產(chǎn)前超聲有5例發(fā)生漏誤診，MRI有7例發(fā)生漏誤診。其中1例漏診病例產(chǎn)前超聲及病理診斷均為CCAMⅡ型合并葉內(nèi)型肺隔離癥，產(chǎn)前MRI只診斷出CCAMⅡ型，這可能因為胎兒的體積較小，但MRI預(yù)設(shè)的層厚較大而造成誤診。另1例漏診病例病理診斷均為CCAMⅡ型合并肺外型肺隔離癥，但產(chǎn)前超聲與MRI均只診斷出CCAMⅡ型，原因可能是本例孕婦于30周來我院行第一次產(chǎn)前檢查，受胎兒體位、孕婦腹壁厚度等因素的干擾，較難檢出供血動脈。2例產(chǎn)前超聲及MRI診斷為CCAMⅢ型，病理診斷為葉內(nèi)型肺隔離癥，由于肺隔離癥與CCAMⅢ型超聲及MRI均表現(xiàn)為實質(zhì)性病變，盡管大多情況下能通過尋找腫塊滋養(yǎng)血管來源進(jìn)行鑒別，但由于葉內(nèi)型肺隔離癥病灶位置位于肺內(nèi)，受超聲醫(yī)師掃查手法、MRI切面及孕婦體位等因素影響，有時仍然難以鑒別。2例產(chǎn)前超聲及MRI診斷為CCAMⅡ型，病理診斷為Ⅰ型和Ⅲ型，其分型的不一致的原因可能有：（1）隨著胎兒肺部的發(fā)育，少數(shù)的CCAM組織學(xué)可發(fā)生改變，故產(chǎn)后CCAM分型發(fā)生了改變；（2）產(chǎn)前影像學(xué)分型主要根據(jù)腫塊囊實性及囊泡大小進(jìn)行判斷，但病理分型同時還需結(jié)合細(xì)胞學(xué)分析，目前產(chǎn)前影像學(xué)檢查尚未能達(dá)到如此高的分辨率。1例MRI診斷為CCAMⅢ型，產(chǎn)前超聲及病理診斷為CCAMⅡ型，此例MRI檢查比超聲檢查晚7周，孕周為32周，處于胎兒肺部發(fā)育的囊泡期，此時可能受肺部組織影響較大及影像醫(yī)師對該疾病認(rèn)識不足而造成錯誤的診斷。

有文獻(xiàn)報道［8-10］，CCAM分型與預(yù)后有一定的相關(guān)性，胎兒Ⅰ型及Ⅱ型CCAM預(yù)后相對較好，Ⅲ型易合并胎兒水腫而預(yù)后較差。腫塊體積與頭圍比（CVR）是超聲診斷胎兒CCAM時一種重要參數(shù)，研究［6］表明，CVR可用于判斷肺發(fā)育程度并預(yù)測預(yù)后，認(rèn)為當(dāng)CVR≥1.6時，胎兒預(yù)后較差，CVR＜1.6時，胎兒預(yù)后良好。因此，產(chǎn)前診斷CCAM的分型對胎兒臨床結(jié)局評估具有積極的意義，CVR可作為產(chǎn)前超聲評估CCAM預(yù)后的一個重要參數(shù)。

本研究存在不足之處。第一，樣本量較小，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以評估CCAM的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率及不同型間的預(yù)后差異。第二，少數(shù)病例產(chǎn)前超聲及MRI檢查時間間隔較長，不同孕周的胎兒發(fā)育情況差異大，可能造成診斷結(jié)果的偏差。第三，缺乏定期的隨訪。因隨著胎兒肺部的發(fā)育少數(shù)的CCAM組織學(xué)可發(fā)生改變，在未來的研究中應(yīng)加入隨訪結(jié)果以更好的評估預(yù)后。

綜上所述，產(chǎn)前超聲較MRI診斷胎兒CCAM分型與病理診斷具有更強(qiáng)一致性，是產(chǎn)前診斷CCAM一種準(zhǔn)確性高、價格實惠的重要方法，其診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。產(chǎn)前對CCAM進(jìn)行準(zhǔn)確分型及超聲測量CVR有助于進(jìn)一步評估CCAM的綜合情況。

［1］GORNALL A S，BUDD J L S，DRAPER E S，et al.Congenital cystic adenomatoid malformation：accuracy of prenatal diagno?sis，prevalence and outcome in a general population［J］.Prenat Diagn，2003，23（12）：997?1002.

［2］劉晶，廖信芳，李海洋，等.胸腔鏡輔助下嬰兒先天性肺囊腺瘤肺切除術(shù)的麻醉管理［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：785?787.

［3］YAMASHITA A，HIDAKA N，YAMAMOTO R，et al.In utero resolution of microcystic congenital cystic on after prenatal beta?methasone therapy：A report of three cases and a literature re?vieadenomatoid malformatiw［J］.J Clin Ultrasound，2015，43（7）：451?457.

［4］STOCKER J T，MADEWELL J E，DRAKE R M.Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung.Classification and morphologic spectrum［J］.Hum Pathol，1977，8（2）：155?171.

［5］CURRAN P F，JELIN E B，RAND L，et al.Prenatal steroids for microcystic congenital cystic adenomatoid malformations.［J］.J Pediatr Surg ，2010，45（1）：145?150.

［6］CROMBLEHOLME T M，COLEMAN B，HEDRICK H，et al.Cystic adenomatoid malformation volume ratio predicts outcome in prenatally diagnosed cystic adenomatoid malformation of the lung［J］.J Pediatr Surg，2002，37（3）：331?338.

［7］CH'IN K Y，TANG M Y.Congenital adenomatoid malformation of one lobe of a lung with general anasarca［J］.Arch Pathol，1949，48（3）：221?229.

［8］ACHIRON R，STRAUSS S，SEIDMAN D S，et al.Fetal lung hyperechogenicity：prenatal ultrasonographic diagnosis，natural history and neonatal outcome［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，1995，6（1）：40?42.

［9］黃志新，鄧學(xué)東，車惠娟.胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形產(chǎn)前超聲診斷及臨床意義［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2012（11）：26?30.

［10］王麗敏，馬小燕，涂艷萍，等.胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形超聲聲像圖特征及預(yù)后分析［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2014，11（2）：52?55.