匡雄偉, 劉振生, 孫 勇, 周龍江, 王家祥

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 介入放射科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

心源性腦栓塞(CCE)具有發(fā)病率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，且發(fā)病趨于年輕化，給患者、家庭、社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)應(yīng)用支架型取栓裝置治療急性腦梗死的大型臨床研究(ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN)取得了重大進(jìn)展[1-4], 進(jìn)一步證實(shí)了支架取栓優(yōu)于單純靜脈溶栓。然而，支架取栓仍無(wú)法避免術(shù)中栓子逃逸，常需多次反復(fù)取栓，既增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又延遲了血管再通時(shí)間。本中心在長(zhǎng)期取栓的實(shí)踐基礎(chǔ)上，探索出鉗夾取栓(TCET)技術(shù)，或可防止栓子逃逸，提高取栓效率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年5月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)Solitaire支架取栓治療的心源性腦栓塞患者的影像及臨床資料。根據(jù)取栓方法不同將患者分為鉗夾取栓(TCET)組及傳統(tǒng)支架取栓(CSRT)組。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 年齡≥18歲; ② 前循環(huán)腦梗死的發(fā)病時(shí)間在8 h以內(nèi)，后循環(huán)腦梗死發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi); ③ 經(jīng)CT排除蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、顱內(nèi)出血; ④ 術(shù)前大血管評(píng)估[CT血管造影(CTA)或MRA]證實(shí)為顱內(nèi)大血管閉塞; ⑤ 磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)示早期前循環(huán)梗死，病灶體積小于大腦半球1/3; ⑥ 患者法定代理人簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① DWI顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死，梗死灶體積超過(guò)大腦半球1/3; ② 已知有出血傾向或活動(dòng)性出血者; ③ 藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重高血壓; ④ 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者; ⑤ 預(yù)期生存期小于90 d; ⑥ 妊娠。

所有患者術(shù)前行CT平掃排除顱內(nèi)出血，符合靜脈溶栓者接受靜脈溶栓治療。溶栓后癥狀無(wú)改善者進(jìn)行顱內(nèi)大血管評(píng)估，評(píng)估方法包括CTA或MRA。術(shù)后即刻CT掃描了解有無(wú)顱內(nèi)出血并指導(dǎo)進(jìn)一步的抗凝、抗血小板治療。

1.2 方法

手術(shù)選擇在鎮(zhèn)靜麻醉或全身麻醉下進(jìn)行(根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、配合情況而定)。CSRT取栓的手術(shù)過(guò)程詳見(jiàn)參考文獻(xiàn)[6]。鉗夾取栓取栓與CSRT取拴的不同之處: CSRT技術(shù)釋放Solitaire支架(ev3公司，美國(guó))將栓子置于支架中央?yún)^(qū)，支架膨脹后實(shí)現(xiàn)短暫復(fù)流, 5～10 min后將支架及Rebar-18或27微導(dǎo)管(ev3公司，美國(guó))一同取出。TCET技術(shù)均采用Rebar-27微導(dǎo)管與Solitaire支架(6 mm×20或30 mm)配合，微導(dǎo)管通過(guò)栓子后經(jīng)其與支架導(dǎo)絲間縫隙注射造影劑以精確定位栓子位置; 釋放支架時(shí)使其近1/3段(尤其是近端“無(wú)效區(qū)”)覆蓋或部分覆蓋血栓(圖1A), 固定支架導(dǎo)絲，前送微導(dǎo)管部分回收支架，如遇到阻力停止回收(如無(wú)阻力支架近端“無(wú)效區(qū)”近收完后停止回收)，見(jiàn)圖1B。收緊微導(dǎo)管并連同支架一同撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，回撤支架時(shí)，停止導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)的液體滴注，助手以50 mL注射器回抽導(dǎo)引導(dǎo)管形成逆流，將栓子吸入導(dǎo)引導(dǎo)管并拉出體外。造影復(fù)查血管的再通情況，必要時(shí)重復(fù)取栓。按照腦梗死溶栓等級(jí)系統(tǒng)(TICI)評(píng)估取栓后血管再通情況, TICI 2b和TICI 3級(jí)為充分再通, TICI 0～2a級(jí)為再通不足[7]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、入院及出院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分，接受靜脈溶栓與否，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間，血管再通情況(TICI 2b/3), 手術(shù)操作時(shí)間(股動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間)，取栓次數(shù)，術(shù)中是否發(fā)生遠(yuǎn)端分支栓塞，術(shù)中有無(wú)造影劑外溢，術(shù)后CT有無(wú)SAH, 術(shù)后3個(gè)月改良Rankin量表(mRS)評(píng)分。由2名高年資神經(jīng)介入醫(yī)師共同對(duì)栓塞部位、術(shù)后血管再通情況(TICI分級(jí))、術(shù)后頭顱CT有無(wú)SAH等進(jìn)行評(píng)價(jià)，有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)參照參考文獻(xiàn)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

共納入急性心源性腦栓塞患者46例，其中女21例(45.6%), 男25例(54.2%), 平均年齡(64.5±9.6)歲，基線NIHSS評(píng)分為(15.3±5.2)分。共24例患者納入TCET組，平均年齡為(65.8±8.5)歲，女11例(45.8%), 基線NIHSS評(píng)分為(15.8 ±5.5)分，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為(238.4±55.2) min; 栓塞部位: 大腦中動(dòng)脈M1段 17例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端6例，椎基底動(dòng)脈(BA)1例。納入CSRT組患者22例，平均年齡(63.6±10.2)歲，女10例(45.5%), 基線NIHSS評(píng)分為(14.0±4.6)分，發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間為(246.3±48.7) min; 栓塞部位: M1 16例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端5例, BA 1例。2組腦栓塞患者的基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

注: TCET為鉗夾取栓; CSRT為傳統(tǒng)支架取栓;MCA M1為大腦中動(dòng)脈M1段; BA為椎基底動(dòng)脈。

2.2 取栓數(shù)據(jù)及預(yù)后

2組患者的血管再通率(TICI 2b/3級(jí))分別為95.8%和90.9%, 術(shù)后SAH的發(fā)生率分別為8.3%、13.6%, 出院時(shí)NIHSS評(píng)分分別為(5.8±0.8)分、(6.2±0.9)分，預(yù)后良好(mRS≤2分)患者的比例為50.0%、45.4%, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TCET組患者的平均取栓次數(shù)[(1.6±0.5)次vs. (2.6±0.8)次,t=2.254,P=0.038]及手術(shù)時(shí)間[(35.6±8.5) min vs. (55.5±10.5) min,t=-3.488,P=0.001]均顯著低于CSRT組，且TCET組單次取栓的成功率顯著高于CSRT組[62.5% vs. 22.7%, χ2=6.318,P=0.012], 見(jiàn)表2。TCET組有1例、CSRT組有2例患者因大面積腦梗死、腦出血轉(zhuǎn)化、顱內(nèi)高壓死亡, TCET組有1例患者在頸內(nèi)動(dòng)脈末端栓塞取栓術(shù)后發(fā)生SAH合并小腦血腫，于次日死亡。TCET典型病例見(jiàn)圖2。

表2 2組患者手術(shù)及臨床結(jié)果

與TCET組比較, *P<0.05, **P<0.01;SAH為蛛網(wǎng)膜下腔出血; mRS為改良Rankin量表。

患者女,75歲,因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2.5h”入院,有心房顫動(dòng)病史。A:DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段主干栓塞,Solitare支架近端“無(wú)效區(qū)”部分覆蓋栓子(充盈缺損,箭頭);B:栓子被夾住并一次性整體取出體外的實(shí)物圖;C:DSA示一次取栓后右側(cè)大腦中動(dòng)脈完全再通圖2 TCET典型病例

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管2組患者的血管再通率、手術(shù)并發(fā)癥及臨床預(yù)后無(wú)顯著差異，但TCET組患者的平均取栓次數(shù)、遠(yuǎn)端分支血管栓塞及手術(shù)時(shí)間顯著低于CSRT組，TCET組單次取栓的成功率顯著高于CSRT組，即TCET或許能提高取栓效率、縮短手術(shù)時(shí)間、降低醫(yī)生及患者接受的X線照射劑量，具有重要的臨床意義。

支架型取栓裝置取栓機(jī)制為通過(guò)支架網(wǎng)眼與血栓的纏繞以及支架間隙的嵌頓作用將血栓捕獲，并隨支架的撤出將血栓移除，以達(dá)到快速開(kāi)通血管、恢復(fù)血流的目的。多項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究[9-10]結(jié)果表明，支架取栓的效果受多因素影響，如栓子大小、質(zhì)地，血流沖擊，腦血管路徑，支架性能等。栓子與支架間的相互作用多是表面性的，栓子幾乎不可能整體經(jīng)支架網(wǎng)眼突入支架內(nèi)，即栓子主體多位于支架與血管壁之間，在回拉支架的過(guò)程中，栓子于支架與血管壁之間滾動(dòng)、碎裂(尤其在血管拐彎處如頸內(nèi)動(dòng)脈C4段)，加上血流的沖擊，栓子逃逸至原栓塞處或下游血管分支，這也是取栓不全或失敗的主要原因之一[11-12]。近年來(lái)，取栓術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用近端球囊保護(hù)(“flow arrest”技術(shù))或中間導(dǎo)管抽吸(“Solumbra”技術(shù))等方法可有效提高了取栓成功率，降低取栓術(shù)中的栓子逃逸率[13-14], 但增加了手術(shù)操作步驟，明顯增加了醫(yī)療費(fèi)用。

基于目前取栓支架的設(shè)計(jì)理念，臨床上應(yīng)用的絕大多數(shù)支架型取栓裝置均有一個(gè)共同的缺點(diǎn)，即栓子整體一次性取出的概率偏低，平均取栓次數(shù)約為2.4次，取出的栓子形態(tài)不規(guī)則、散亂。本研究顯示, CSRT組患者的平均取栓次數(shù)為2.6次，平均手術(shù)時(shí)間為55.5 min, 與文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)支架取栓類似(2.4次, 54.8 min), 但采用TCET技術(shù)明顯提高了取栓效率，平均取栓次數(shù)為1.6次，平均手術(shù)時(shí)間為36.5 min, 單次取栓成功率為62.5%, 達(dá)到了“Solumbra”技術(shù)的取栓效果[15-18]。盡管在取栓效率方面，TCET明顯高于CSRT組，但本組資料顯示2組患者在血管再通率方面并無(wú)顯著差異，主要原因在于CSRT組的平均取栓次數(shù)較多，部分患者高于3次，最多甚至達(dá)8次之多(多于Solitaire FR裝置說(shuō)明書中建議的取栓次數(shù)限定: ≤3次)，幸運(yùn)的是未出現(xiàn)支架意外解脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，在提高取栓效率的同時(shí)TCET并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后SAH的發(fā)生率為8.3%, 與傳統(tǒng)取栓類似[19-21]。

到目前為止，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)應(yīng)用TCET技術(shù)應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道。作者推測(cè)其取栓機(jī)制可能主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面: Solitaire支架近端不完整呈“無(wú)效區(qū)”，栓子容易突入其內(nèi)，前送微導(dǎo)管部分回收支架時(shí)此部位支架內(nèi)收夾住栓子; 在回拉過(guò)程中，支架近端夾住栓子，遠(yuǎn)端充分展開(kāi)緊貼血管壁，栓子在“前拉后拖”的作用力下滾動(dòng)、碎裂、逃逸概率大大降低，進(jìn)而提高了栓子被整體一次性取出的概率。作者發(fā)現(xiàn): ① 心源性栓子質(zhì)地較韌，容易被鉗夾取出; ② 與CSRT取出的不規(guī)則、散亂栓子不同，應(yīng)用TCET技術(shù)取出的栓子形態(tài)多較完整，這也是后者單次取栓成功率高的重要原因之一; ③ 使用直徑6 mm支架可安全應(yīng)用于大腦中動(dòng)脈取栓，不必?fù)?dān)心支架回拉困難，因?yàn)椴糠只厥罩Ъ芎罂擅黠@降低拉栓的阻力。

本研究初步顯示了鉗夾取栓治療心源性腦栓塞技術(shù)安全、可行，與傳統(tǒng)Solitaire支架取栓相比可降低取栓次數(shù)、降低遠(yuǎn)端分支血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)、縮短手術(shù)時(shí)間、提高單次取栓的成功率，進(jìn)而提高取栓效率，具有重要的臨床意義。

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