陳明，劉靜，翁艷秋，于龍娟，李冬梅，張玲娟

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 腦血管內(nèi)科；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 腦血管外科)

《中國統(tǒng)計(jì)年鑒2016》[1]中的數(shù)據(jù)顯示，腦卒中已位居我國城市居民的第3位死亡原因，農(nóng)村居民的第2位死亡原因，且發(fā)病率以每年8.7%的速度增長[2],可見我國腦卒中救治形勢嚴(yán)峻。循證醫(yī)學(xué)[3-4]證實(shí)，急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受靜脈重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)溶栓，可以減輕殘疾。有研究[5-6]指出，治療獲益具有高度的時間依賴性，即治療開始越早,預(yù)期獲益越大。因此，有研究[2，4]建議，急性缺血性卒中患者就診至靜脈溶栓用藥時間(door-to-needle time,,DNT)應(yīng)在60 min以內(nèi)，并將其溶栓流程組織化管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外諸多醫(yī)院積極進(jìn)行急性缺血性卒中院內(nèi)救治流程優(yōu)化與管理。美國、德國、芬蘭和澳大利亞等國通過成立卒中小組、前移首診地點(diǎn)或溶栓地點(diǎn)至CT室、建立院前預(yù)警機(jī)制、開發(fā)卒中急救移動單元等措施，使DNT大幅縮短并保持在20～25 min，達(dá)到了國際領(lǐng)先水平。我院自2013年9月份成立腦血管病中心以來，一直致力于急性缺血性卒中院內(nèi)救治流程再造與優(yōu)化，通過形成“并聯(lián)無縫鏈接”救護(hù)模式[7]，使我院2015年急性缺血性卒中DNT中位數(shù)縮短至40 min，處于國內(nèi)和上海市領(lǐng)先水平。但與國外先進(jìn)水平相比，我院DNT中位數(shù)時間仍存在較大差距，仍應(yīng)持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)救治流程。課題組經(jīng)過前期現(xiàn)況分析和質(zhì)性研究[8]，提出應(yīng)借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性配置卒中急救護(hù)士并將靜脈溶栓地點(diǎn)前移至CT室。自2016年8月我院啟用卒中急救護(hù)士參與的院內(nèi)靜脈溶栓新流程，使急性缺血性卒中患者DNT中位數(shù)縮短至27.5 min，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年3月至2017年1月，便利抽樣方法選取在上海市某三級甲等醫(yī)院急診就診的急性缺血性卒中患者為研究對象，其中2016年3月至2016年7月流程優(yōu)化實(shí)施前就診的患者為對照組，實(shí)施“并聯(lián)無縫鏈接救護(hù)”模式[7]；2016年8月至2017年1月就診的患者為觀察組，實(shí)施卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓新流程。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病4.5h內(nèi)就診；(3)接受rt-PA靜脈溶栓；(4)頭部CT排除腦出血且診斷為急性缺血性卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料不全；(2)保守治療期間短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作給予靜脈溶栓者。對照組最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者69例，觀察組最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者57例。兩組患者的基本資料、發(fā)病嚴(yán)重程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用“并聯(lián)無縫鏈接救護(hù)”模式，具體操作步驟詳見參考文獻(xiàn)[7]。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用卒中急救護(hù)士參與的院內(nèi)靜脈溶栓新流程。

1.2.2.1 卒中急救護(hù)士的遴選與培訓(xùn) 課題組成員經(jīng)過討論，受訓(xùn)人員應(yīng)來源于由腦血管病中心或急診搶救室，遴選標(biāo)準(zhǔn)包括以下：(1)年資≥5年或護(hù)師以上職稱；(2)完成急診搶救室輪轉(zhuǎn)；(3)卒中護(hù)理理論知識較強(qiáng)；(4)溝通協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)等。培訓(xùn)人員主要為腦血管?？漆t(yī)生、腦血管內(nèi)、外科護(hù)士長以及急診搶救室護(hù)士長，培訓(xùn)內(nèi)容包括卒中基本知識和護(hù)理、溶栓用藥指導(dǎo)、基礎(chǔ)和加強(qiáng)監(jiān)測技術(shù)以及靜脈置管、靜脈配藥等操作，培訓(xùn)方式以集中授課和自主練習(xí)為主。經(jīng)科室推薦和護(hù)理部審核后，最終納入8名受訓(xùn)人員。受訓(xùn)人員中男1名、女7名；年齡31～37歲，平均(33.62±2.26)歲；本科5名、大專3名，工作年資9～25年，中位數(shù)為11.5年。對8名受訓(xùn)人員進(jìn)行為期3周的培訓(xùn)。培訓(xùn)完成后挑選8名受訓(xùn)人員中理論和技能考核綜合成績排名前4名護(hù)師作為卒中急救適任護(hù)士，將其納入到卒中小組。

1.2.2.2 卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓流程 將急性缺血性卒中患者就診至靜脈溶栓流程分為5個環(huán)節(jié)：(1)就診至專科醫(yī)生接診環(huán)節(jié)。卒中急救護(hù)士分診完成后，立即呼叫?？漆t(yī)生到預(yù)檢臺接診，同時預(yù)警CT室，進(jìn)行靜脈置管和血糖檢測；(2)醫(yī)生接診至開始轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)。?？漆t(yī)生評估完成后，即對患者進(jìn)行病情告知并初步評估溶栓意向，同時呼叫卒中小組。卒中急救護(hù)士經(jīng)急診藥房取靜脈溶栓箱，隨?？漆t(yī)生陪同患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室；(3)轉(zhuǎn)運(yùn)至簽署知情同意環(huán)節(jié)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中?？漆t(yī)生進(jìn)行病情告知，強(qiáng)調(diào)救治“時窗”，卒中小組到達(dá)CT后即與患者家屬談話，再次評估溶栓意向。卒中小組與?？漆t(yī)生共同讀片，若患者確診為缺血性卒中，卒中小組立即與患者家屬簽署知情同意；(4)知情同意至靜脈溶栓環(huán)節(jié)。家屬簽署知情同意后，卒中急救護(hù)士立即進(jìn)行CT室床旁靜脈溶栓配藥和推注，完成后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室準(zhǔn)備靜脈溶栓二次給藥?；颊吆妥渲行〗M繼續(xù)進(jìn)行多模影像模式，檢查完畢后，微信群傳遞圖像，預(yù)警動脈小組和導(dǎo)管室，隨后轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室。卒中急救護(hù)士參與的急性缺血性卒中靜脈溶栓具體流程圖請見圖1。

1.2.3 評價指標(biāo) (1)救治時間：DNT以及院內(nèi)救治流程環(huán)節(jié)耗時；(2)救治效果。以改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)評分來評價患者的救治效果，其中MRS評分0～1分的為預(yù)后良好，MRS評分2～6分為預(yù)后不良[9]。統(tǒng)計(jì)治療后24 h、治療后1周患者的MRS評分。

圖1 卒中急救護(hù)士參與的急性缺血性卒中靜脈溶栓流程

2 結(jié)果

2.1 兩組患者DNT時間比較 表1中，觀察組患者DNT用時，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。DNT中位數(shù)由優(yōu)化前41.0 min縮短至27.5 min，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001,表1)。將兩組患者DNT用時構(gòu)成比進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) (P<0.05)，見表2。卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓流程實(shí)施后DNT時間向耗時減少偏移，DNT時間縮短。

表1 兩組患者DNT時間比較(t/min)

表2 兩組患者DNT用時分布比較[n(%)]

U=6.113，P<0.05

2.2 兩組患者救治效果比較 治療前、治療后24 h和治療1周與治療后24 h差值的差異以及治療后24 h與治療前MRS評分差值的差異均有統(tǒng)計(jì)意義(均P<0.05,表3)。對照組中預(yù)后良好者(MRS<2分)48例，占69.5%；而觀察組39例，占68.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P=0.89)。

表3 兩組患者M(jìn)RS評分的比較(分)

3 討論

3.1 卒中急救護(hù)士能夠減少救治環(huán)節(jié)銜接耗時 護(hù)士在急性缺血性卒中靜脈溶栓流程扮演十分重要的角色，參與分診、靜脈置管、靜脈推注和搶救的重要工作。國外研究[10]表明，經(jīng)過培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士作為溶栓團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者，能夠有效提高靜脈溶栓率、降低靜脈溶栓門-針時間、更加快速安全使用rt-PA。國內(nèi)護(hù)士在靜脈溶栓流程中的角色更多是被動執(zhí)行醫(yī)囑的執(zhí)行者，并沒有發(fā)揮應(yīng)有的積極作用。我院院借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn)，在國內(nèi)首創(chuàng)配置卒中急救護(hù)士并將靜脈溶栓地點(diǎn)進(jìn)一步前移至CT室，消除了由CT室轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室的院內(nèi)無效時間，為實(shí)施CT室靜脈溶栓提供了人員配備，極大簡化了院內(nèi)救治環(huán)節(jié)；同時，卒中急救護(hù)士將相關(guān)工作內(nèi)容，如靜脈置管、血糖檢測和預(yù)警CT室等提前進(jìn)行，并且作為流程運(yùn)行潤滑劑，發(fā)揮較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，加強(qiáng)了多學(xué)科合作無縫鏈接的有效性，使院內(nèi)救治就診至開始CT時間、開始CT至溶栓時間、DNT均有較大改進(jìn)。

3.2 卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓流程能夠改善患者救治效果 有研究[11]顯示，由卒中?？谱o(hù)士或其他具備扎實(shí)的卒中?？浦R和技能的護(hù)士管理的卒中患者更有可能存活下來，重返家庭和社會。兩組患者治療后24 h與治療前MRS評分差異、治療后1周與治療后24 h MRS評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓流程能夠改善患者病情發(fā)展，治療后1周與治療后24 h病情改善程度優(yōu)于流程優(yōu)化前。兩組患者治療后24 h、治療后1周MRS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P>0.05)，課題組分析原因可能為：(1)本研究為單中心研究，樣本量不足；(2)急性缺血性卒中患者預(yù)后影響因素較多，包括房顫、糖尿病、側(cè)支循環(huán)水平、自身缺血耐受度等。因此，需要開展多中心長期隨訪研究，擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步探討流程優(yōu)化效果。

3.3 院內(nèi)救治流程再造須規(guī)范多團(tuán)隊(duì)多學(xué)科合作預(yù)警機(jī)制 多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT) 診治模式是一種新型的醫(yī)療模式，利用醫(yī)院組織體系、人員配置和醫(yī)院文化的交錯關(guān)系，實(shí)現(xiàn)組織關(guān)系和人力資源的有機(jī)組織[12-13]。急性缺血性卒中院內(nèi)救治涉及急診、檢驗(yàn)、影像、醫(yī)療、護(hù)理、介入等多學(xué)科，是MDT治療模式的具體體現(xiàn)。本項(xiàng)目在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下成立急性缺血性卒中救治質(zhì)量控制小組，從制度上要求加強(qiáng)救治團(tuán)隊(duì)合作“無縫鏈接”有效性和實(shí)現(xiàn)多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)預(yù)警機(jī)制，減少團(tuán)隊(duì)成員、醫(yī)療資源的無效等待時間，真真實(shí)實(shí)做到環(huán)環(huán)相扣、不留空隙，狠抓無縫銜接末端落實(shí)。同時，醫(yī)院急性缺血性卒中救治團(tuán)隊(duì)小組定期組織召開流程優(yōu)化分析合作會議，總結(jié)分析院內(nèi)救治時間和共同探討流程持續(xù)優(yōu)化方案，增進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員信任感和認(rèn)同感以及相互配合的積極性，從而加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作“無縫鏈接”的有效性。

3.4 卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓流程再造實(shí)踐對國內(nèi)卒中中心建設(shè)的啟示 急性缺血性卒中院內(nèi)救治涉及醫(yī)院多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)，縮短院內(nèi)救治時間要通過加強(qiáng)多學(xué)科多團(tuán)隊(duì)合作密切性以及對流程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化來實(shí)現(xiàn)。因此，卒中中心建設(shè)更重要的是組織管理?？v觀國內(nèi)醫(yī)院近幾年急性缺血性卒中院內(nèi)救治流程管理研究，不難發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施大同小異，均為建立綠色通道、成立卒中小組、前移溶栓地點(diǎn)至搶救室等。急性缺血性卒中院內(nèi)救治流程優(yōu)化重在因地制宜，依賴各家醫(yī)院本身醫(yī)療水平、醫(yī)療資源管理水平和自身硬件設(shè)施。本項(xiàng)目通過流程再造實(shí)踐效果驗(yàn)證了前移靜脈溶栓地點(diǎn)至CT室以及配置卒中急救護(hù)士的必要性，且干預(yù)措施具備可復(fù)制性，能夠?yàn)閲鴥?nèi)其他卒中中心持續(xù)優(yōu)化救治流程提供新思路、新見解、新方法。

3.5 未來卒中急救護(hù)士的定位、職能權(quán)限和發(fā)展 美國卒中?？谱o(hù)士可對患者進(jìn)行MRS評估，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)前檢查、開放靜脈通路并執(zhí)行rt-PA溶栓，同時作為溶栓流程的管理者、協(xié)調(diào)者、領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)對整個診療經(jīng)過進(jìn)行監(jiān)督，甚至可以遠(yuǎn)程與溶栓醫(yī)師聯(lián)系溝通具體的溶栓操作。魏琳等[14]探討了香港醫(yī)院設(shè)置的卒中小組護(hù)士職能，與美國高級實(shí)踐護(hù)士職能定位不同，她們作為卒中小組的管理者和研究者不參與對患者的直接護(hù)理，但承擔(dān)全院腦卒中患者的?？圃u估和管理、下達(dá)醫(yī)囑、病情跟蹤評價等工作，具有較強(qiáng)的獨(dú)立性、自主性、專業(yè)性。本研究項(xiàng)目通過半年的新流程運(yùn)行與實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)卒中急救護(hù)士職能理應(yīng)進(jìn)一步拓寬，承擔(dān)卒中患者個案管理、病情跟蹤以及長期隨訪等工作，發(fā)揮其專業(yè)性和主觀能動性。護(hù)理?？苹l(fā)展趨勢下，護(hù)理管理者應(yīng)該用縱觀全局發(fā)展的眼光進(jìn)一步拓寬護(hù)士職能，提高護(hù)士的職業(yè)成就感，推動卒中?？谱o(hù)理發(fā)展和人才隊(duì)伍建設(shè)。

4 小結(jié)

本項(xiàng)目卒中急救護(hù)士參與的靜脈溶栓流程再造取得了令人滿意的成績，同時我們更應(yīng)該看到我國卒中救治形勢十分嚴(yán)峻，卒中救治任重而道遠(yuǎn)。卒中中心信息化建設(shè)是本項(xiàng)目下一步流程優(yōu)化的重點(diǎn)，鋪開院前、院中、院后卒中救治全流程信息管理建設(shè)，構(gòu)建集篩查、識別、急救、病房、康復(fù)于一體的卒中大數(shù)據(jù)，開展基于大數(shù)據(jù)的卒中精準(zhǔn)化醫(yī)療研究，實(shí)現(xiàn)院前預(yù)警、院內(nèi)快速精準(zhǔn)治療、院外篩查與康復(fù)的一體化診療模式。

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