李霞，莫霖，張萍，王啟瑤，王紫娟，石林

(1.重慶醫(yī)科大學 兒科學院，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 特需門診，重慶 400014)

臨床護理操作技能是為治療疾病、促進康復，消除或減輕患者痛苦，滿足患者需求，幫助患者以最佳心態(tài)度過疾病各個階段所實施的實踐性極強的臨床醫(yī)療護理基本技能[1]。長期以來，我國在護理教學、臨床帶教中采用傳統(tǒng)教學模式。有研究[2]指出，傳統(tǒng)教學法培養(yǎng)的護理專業(yè)學生(以下簡稱護生)基礎理論知識較扎實，但實際應用、操作能力較低。因此，選擇更好的教學法對促進護生臨床護理操作技能提升具有必要性和現(xiàn)實意義。目前，已有研究對部分教學法在護生臨床護理操作技能上的應用效果進行評價，如高維杰等[3]、胡力云等[4]分別證實循證教學法、基于問題的教學法(problem based learning，PBL)在提高護生臨床護理操作技能上優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。面對多種教學方法，傳統(tǒng)的Meta分析已不能選擇最優(yōu)的護理教學法。網(wǎng)狀Meta分析是由傳統(tǒng)的Meta分析發(fā)展而來，即從標準的兩組試驗 Meta 分析擴展為同時對多個不同處理因素進行相互分析比較的方法，其主要作用是對同一個證據(jù)體的所有干預措施同時進行綜合評價并排序，進而選擇最佳方案[5]。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，將7種不同的教學方法與傳統(tǒng)教學方法相比，以找到最優(yōu)教學法，為護理教學模式的選擇提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索The Cochrane Library、EMbase、Springerlink、Elservier、Pubmed、Mediline、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure， CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc ，CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP database for Chinese Technical Periodicals，VIP)和萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等，檢索時限均從建庫至2016年12月。搜索不同教學方法在護生臨床護理操作技能培養(yǎng)中的應用效果的文獻。檢索方式為主題詞與自由詞相結合，如“nurs”、“nursing students”、“clinical compentence”、“nursing operation”、“operation skill”、“teaching methods”、“nursing education”、“nursing teaching”、“護生”、“護理實習生”、“護理教育”、“護理教學”、“帶教”等，并追蹤已納入系統(tǒng)評價或Meta分析的參考文獻。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：(1)以護理專業(yè)學生為研究對象；(2)實驗組采用循證教學法、PBL教學法、案例教學法、模擬教學法、多元智能教學法(multiple intelligences approach,MITA)、基于團隊的教學法(team based learning，TBL)、視頻教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法；(3)提供有關護生臨床護理操作技能計量的研究效應指標。排除標準：(1)研究對象非護理專業(yè)學生；(2)實驗組干預措施非上述7種教學法，對照組干預措施非傳統(tǒng)教學法；(3)研究效應指標為計數(shù)資料或等級資料；(4)非中文或英文發(fā)表、重復發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取 由兩名研究者通過互盲的形式瀏覽題目和摘要，按照納入、排除標準對文獻進行篩選， 排除不符合標準的文獻，而后交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三方意見解決。 隨后采用統(tǒng)一制定的表格對納入的文獻進行資料提取,包括納入研究的基本情況如研究者、干預措施、干預時間、干預地點、樣本量、性別、結局指標等。

1.4 質(zhì)量評價 本研究參照 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊4.2.2版推薦的質(zhì)量評價標準，對納入文獻進行質(zhì)量評價[6]。評估內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實驗者與參與者盲法、結局測評者盲法、結局數(shù)據(jù)的完整、選擇性發(fā)表、其他偏倚等。將納入的研究質(zhì)量分為A、B、C三級，其中A級低度偏倚，完全滿足以上4項質(zhì)量標準，發(fā)生各種偏倚的可能性最??；B 級中度偏倚，其中1項或1項以上的標準為部分滿足，存在發(fā)生偏倚的中度可能性；C 級滿足以上4項標準中至少1項，存在發(fā)生偏倚的高度可能性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用隨機效應模型對相同干預措施的合成研究進行成對的Meta分析，假定不同的研究能評估不同但相關的應用效果。由于本研究是基于傳統(tǒng)教學法比較各種教學法對提高護生臨床護理操作技能的間接比較，因此不需要進行一致性檢驗。采用Stata 14.0軟件中的一套多元Meta分析程序以推斷結論，并繪制森林圖以直觀呈現(xiàn)網(wǎng)狀Meta分析結果，根據(jù)累計排序概率圖下面積 (surface under the cumulative ranking,SUCRA)值的大小對各教學方法優(yōu)劣進行排序。本研究文獻所選用結局指標為計量資料，則采用標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)為效應統(tǒng)計指標并計算其95%置信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢得到文獻854篇，用NoteExpress軟件排除重復文獻405篇，初篩得到449篇可能納入標準的文獻。閱讀文獻標題和摘要后，刪除368篇與本研究納入標準不相符的文獻，復選得到81篇可能符合納入標準的文獻。進一步閱讀全文后，排除43篇文獻，其中非隨機對照9篇、前后對照7篇、無兩種方法對照10篇、多種方法干預6篇、文獻語言非英文或中文4篇、無操作技能成績7篇，最終納入文獻38篇。38篇文章中英文8篇、中文30篇。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

注：NR，即No Report

2.2 質(zhì)量評價 有9篇[11,17,20,24,29,32,38,40,43](21.6%)提及分組方式，多采用電腦排序、單雙號和抽簽方式等，其余文獻均未提及；有1篇文獻[43]提及分配隱藏、盲法采用方式；所有文獻(100%)均無失訪情況，數(shù)據(jù)完整性較好，不同教學法的網(wǎng)狀關系見圖1。質(zhì)量評價結果：納入的38篇文獻均為B級。

2.3 Meta分析結果 網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，與傳統(tǒng)教學法相比，模擬教學法、TBL教學法、PBL教學法、循證教學法、案例教學法和視頻教學法等，其應用效果差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，然而7種教學法兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見圖2。

A:模擬教學法；B:TBL教學法；C:MITA教學法；D：PBL教學法；E:循證教學法；F:案例教學法；G:視頻教學法；H:傳統(tǒng)教學法

A:模擬教學法; B:TBL教學法; C:MITA教學法; D:PBL教學法;E:循證教學法;F:案例教學法; G:視頻教學法;H:傳統(tǒng)教學法

2.4 結果排序 教學方法的SUCRA越大，表明該教學方法對提高護生臨床護理操作技能的應用效果越好。本研究顯示，循證教學法教學效果>TBL教學法>視頻教學法>案例教學法>PBL教學法>MITA教學法>模擬教學法>傳統(tǒng)教學法，見表2。

表2 SUCRA結果排序表

3 討論

臨床護理操作技能是護生學習的重要內(nèi)容之一。嫻熟、精湛的護理操作技能不僅能促進患者疾病的康復，還對提升護理團隊整體實力具有重要影響。當今社會對高素質(zhì)護理人才的需求日益增加，如何提高護生臨床護理操作技能是目前護理教育者、臨床護理工作者關注的重要問題。本研究納入38篇文獻，涉及7種教學法，因此，采用網(wǎng)狀Meta分析方法，基于共同對照(傳統(tǒng)教學法)以實現(xiàn)不同教學法的間接對比，并對各種教學法進行量化排序。網(wǎng)狀Meta分析結果顯示，在提高護生臨床護理操作技能上，模擬教學法、TBL教學法、MITA教學法、PBL教學法、循證教學法和案例教學法優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。陳珺等[12]指出，視頻教學法相比傳統(tǒng)教學法，更利于護生預防針刺傷發(fā)生；而黃薔薇等[39]和Aqel等[32]分別指出，模擬教學法在病情危重評估、心肺復蘇中優(yōu)于傳統(tǒng)教學。7種教學法兩兩比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。根據(jù)SUCRA排序結果顯示，循證教學法成為最佳教學法的可能性最大，次之依次為TBL教學法、視頻教學法等。在循證教學法中，以問題為中心，通過循證醫(yī)學網(wǎng)站及其他文獻檢索途徑，查找解決相關問題的最新、最佳證據(jù)并進行評價，結合具體病例制定對患者最有利的護理決策。在執(zhí)行護理決策過程中，依據(jù)最新、最佳證據(jù)，提高護理操作技能水平，從而更好地促進患者康復。TBL教學主要以小型組織化的學習環(huán)境為條件，以小組討論合作為形式，增加護生間溝通。在操作技能培養(yǎng)中促進護生相互學習，以彌補各自不足。視頻教學法是多媒體教學方法中的一種形式，多參照國家權威視頻、結合教師授課要點，護生可根據(jù)自身情況選擇觀看視頻和練習操作技能的次數(shù)，靈活利用時間，以達到提高護理操作技能的目的。與上述教學法相比,傳統(tǒng)教學模式操作技能教學過程中，多采用教師講解、示范的教學方式，學生處于被動接受地位，缺乏主動思考和解決具體問題的能力。在號召培養(yǎng)實用型護理人才的今天，傳統(tǒng)教學法已多次受到質(zhì)疑，亟待改善。

本研究的局限性主要表現(xiàn)在：(1)納入分析的38篇文獻中，僅9篇文獻提及分組方式，僅1篇文獻提及采用盲法和分配隱藏；(2)部分納入的研究未提及護生學歷、年齡和年級。建議未來研究應注意嘗試開展不同教學法之間的直接比較，以彌補間接對比的缺陷，驗證本研究結論。

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