魏 巖，劉占祥，朱成英，李 猛，黃文榮，高春記解放軍總醫(yī)院 血液科，北京 00853；南開大學，天津 30007

肺霍奇金淋巴瘤在淋巴瘤中占比＜1%[1-3]。其影像學表現(xiàn)無特異性，以結(jié)節(jié)、斑片多見，空洞及空腔少見(＜1%)，極易漏診或誤診[4-6]。本文通過對經(jīng)治的1例CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴空洞的肺霍奇金淋巴瘤病例進行回顧及相關文獻復習，探討肺霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

病例資料

患者女性，18歲，漢族，未婚，無吸煙史。2017年4月患者無明顯誘因出現(xiàn)左頸部淋巴結(jié)腫大伴夜間腰痛，未予重視。2017年5月腰痛加重并出現(xiàn)干咳。2017年7月出現(xiàn)低熱，體溫37.2℃ ～37.5℃，以午后、夜間為主，伴腰痛、干咳，入解放軍總醫(yī)院。查體示前胸、后背、雙下肢大腿可見褪色皮疹，左側(cè)頸部及鎖骨上窩可觸及多枚花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，融合成團，無壓痛，余淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音和胸膜摩擦音。血紅蛋白109 g/L，紅細胞4.11×1012/L，白細胞20.96×109/L，中性粒細胞比例0.872，淋巴細胞比例0.074，血小板354×109/L，C 反應蛋白 7.048 mg/dl，血沉 80 mm/h，降鈣素原0.063 ng/ml，真菌D-葡聚糖正常，曲霉菌半乳甘露聚糖弱陽性，結(jié)核檢測陰性，癌胚抗原、甲胎蛋白等腫瘤標記物均正常，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等自身抗體均為陰性；肺炎支原體抗體陽性，余呼吸道病原均為陰性；CMV-IgG、風疹病毒IgG抗體升高，余單純皰疹病毒IgM抗體、弓形蟲IgG抗體均正常。肺泡灌洗液檢查示結(jié)核桿菌DNA陰性、肺炎支原體陰性、新型隱球菌陰性。胸部CT示雙肺多發(fā)陰影伴空洞，行CT引導下肺穿刺活檢，鏡檢提示膿腫伴纖維組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤。2017年7月20日復查胸部CT(圖1A、圖1B)示雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)、斑片、空洞，空洞中有氣液平，可見空氣支氣管征。原肺穿刺物經(jīng)病理會診，結(jié)果示CD1α(-)、CD3ε(-)、CD10(-)、CD15(-)、CD20(-)、CD30(大細 胞 +)、CD68(-)、CyclinD1(-)、Ki67(大 細 胞 +)，Pax5(大 細 胞 +)、S-100(-)、MUM1(+)、EMA(-)、LCA(-)、ALK(-)、EBER(-)，符合經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，因穿刺組織較少，難以進一步分型。2017年8月9日行左側(cè)鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)超聲引導下穿刺活檢，病理示增生的淋巴組織，其中見散在的大細胞，免疫組化：CD20(+)，CD30(+)，PAX5(部分+)，CD15(-)，CD3(+)，Ki-67(+60%)，BOB-1(+)，OCT-2(+)，CD21(FDC+)，CD23(FDC+)， 確 診 為 經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤，結(jié)節(jié)硬化型。起病初期予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、阿奇霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，確診后予多柔比星、博來霉素、長春瑞濱、達卡巴嗪(ABVD方案)方案化療，1療程后復查CT(圖1C、圖1D)示肺部病灶明顯縮小，2個療程后PET/CT(圖2B)示部分緩解，4個療程(圖2C)后達到完全緩解?；颊咭淹瓿?個療程化療，過程順利。

圖 2 患者的PET/CT A：化療前； B：2個療程ABVD方案化療后，評估為部分緩解； C：4個療程ABVD方案化療后，評估為完全緩解Fig. 2 PET/CT scan A showed the image before chemotherapy; B showed the image after two courses of chemotherapy and the response was evaluated as partial remission; C showed the image after four courses of chemotherapy and the response was evaluated as complete remission

圖 1 患者的胸部CT A、B： 化療前； C、D： 1療程ABVD方案化療后； A、 C： 同一層面，均可見結(jié)節(jié)、空洞，空洞中有氣液平面，兩圖比較可見1個療程化療后肺部病灶明顯縮??； B、D： 同一層面，均可見空氣支氣管征，兩圖比較可見1個療程化療后肺部病灶明顯縮小Fig. 1 CT scan of lung A and B showed images before chemotherapy; C and D showed images after the first course of chemotherapy; A and C were from the same slice; B and D showed the same slice. Nodules obviously shrank after the first course of chemotherapy

討 論

肺霍奇金淋巴瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性多見[7]。原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的發(fā)病年齡呈雙高峰，分別為21 ～ 30歲和60 ～ 80歲，男女比例為1∶1.4[8]；繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤常見于有霍奇金淋巴瘤病史的青年。原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的診斷標準：病變局限于肺，包括臟層胸膜或支氣管局部淋巴結(jié)；排除縱隔向肺內(nèi)的浸潤；既往無霍奇金淋巴瘤病史；經(jīng)活檢確診后3個月內(nèi)肺和臟層胸膜或支氣管局部淋巴結(jié)以外的部位無霍奇金淋巴瘤[9]。繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的診斷標準：既往有肺外霍奇金淋巴瘤，當前出現(xiàn)肺霍奇金淋巴瘤；多為縱隔淋巴結(jié)的霍奇金淋巴瘤向肺內(nèi)直接浸潤；原發(fā)灶可為遠處淋巴結(jié)；肺外霍奇金淋巴瘤隱匿，確診肺霍奇金淋巴瘤3個月內(nèi)肺外霍奇金淋巴瘤被發(fā)現(xiàn)。本例患者以左頸部淋巴結(jié)腫大起病，胸部CT及PET/CT顯示全身多處累及，因此為繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤。

肺霍奇金淋巴瘤缺乏特異性癥狀和體征，主要表現(xiàn)為肺部癥狀，持續(xù)性干咳最常見，咳痰、呼吸困難、咯血、胸悶等癥狀也常出現(xiàn)，還可出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、盜汗等B組癥狀，繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者無任何癥狀。本患者以左頸部淋巴結(jié)腫大、腰痛起病，后出現(xiàn)干咳伴低熱，此組癥狀易被誤診為肺部感染，主要通過胸部CT進行經(jīng)驗性診斷。

肺霍奇金淋巴瘤主要通過胸部CT發(fā)現(xiàn)，無肺部癥狀者或使用平片會漏診。繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤在霍奇金淋巴瘤中占15% ～ 40%[10]，因此霍奇金淋巴瘤患者需常規(guī)行胸部CT。肺霍奇金淋巴瘤缺乏特異性影像表現(xiàn)，以結(jié)節(jié)、斑片多見，空洞及空腔少見，病灶部位無偏好。以結(jié)節(jié)伴空洞為影像學表現(xiàn)的肺霍奇金淋巴瘤主要需與以下疾病相鑒別：1)肺結(jié)核：常見于繼發(fā)性結(jié)核，好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，空洞表現(xiàn)多樣，但CT增強后空洞壁基本無強化；2)肺膿腫：可見氣液平面，空洞內(nèi)壁多光滑，CT增強后呈顯著強化；3)肺癌：空洞內(nèi)緣一般凹凸不平，空洞周圍可見胸膜凹陷征和血管集束征[11]?！翱諝庵夤苷鳌笔欠瘟馨土鎏卣餍员憩F(xiàn)之一：肺淋巴瘤侵犯肺間質(zhì)和支氣管黏膜下組織，支氣管腔可保持通暢或輕度狹窄，CT顯示為肺實變區(qū)的“空氣支氣管征”；CT增強時病灶常表現(xiàn)為輕度、緩慢強化，此為肺淋巴瘤特征之二，因淋巴瘤的血供相對不豐富[12]。PET/CT顯示肺部結(jié)節(jié)的良惡性和全身病灶分布，可用于輔助診斷[12-13]、區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性肺淋巴瘤，確定淋巴瘤分期和評估治療效果。雖然本患者胸部CT顯示空氣支氣管征，但是多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞的影像十分少見，易造成誤診，此時病理活檢是診斷的金標準。

目前獲取肺淋巴瘤病理主要有以下幾種方法：1)纖維支氣管鏡及肺泡灌洗：肺霍奇金淋巴瘤主要侵犯氣管黏膜下組織或動靜脈周圍的淋巴組織，較少累及支氣管內(nèi)膜，因此無法獲得足夠的標本；2)CT或超聲引導下經(jīng)皮肺穿刺：損傷較小，可直達病灶，但是獲取標本少[14]；3)開胸手術或胸腔鏡下肺切除：損傷大，但是能確保取得病變組織；4)淋巴結(jié)穿刺或摘除：繼發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤起源于淋巴組織，經(jīng)外周腫大淋巴結(jié)活檢診斷的霍奇金淋巴瘤占79%[15]。本例患者首先行氣管鏡檢查，所視范圍未見異常，氣管鏡灌洗液亦未見異常細胞。后行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺，外院病理示炎性改變。我院會診確診經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，但由于標本太少，難以進一步分型。最終通過鎖骨上窩腫大淋巴結(jié)穿刺確診。因此伴有淋巴結(jié)腫大者應首先行淋巴結(jié)穿刺。若患者病灶局限，考慮手術切除病灶則建議開胸或胸腔鏡下切除，可同時獲取標本并治療。

通過鏡下觀察和免疫組織化學染色可確定肺淋巴瘤的類型，并與壞死性淋巴結(jié)炎、貓抓病、轉(zhuǎn)移癌等疾病相鑒別。本例患者為結(jié)節(jié)硬化型，在肺霍奇金淋巴瘤中最常見。鏡下表現(xiàn)為膠原纖維分隔的結(jié)節(jié)，可見R-S細胞。幾乎所有的腫瘤細胞CD30陽性；75% ～ 85%病例CD15陽性；90%病例PAX-5陽性，PAX-5在腫瘤細胞中的表達較反應性B細胞弱；約40%病例CD20陽性[16]。本例患者淋巴結(jié)活檢鏡下可見散在的大細胞，結(jié)合免疫組化結(jié)果可確診結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤。

化療是治療肺霍奇金淋巴瘤的首選方法；放療很少使用，因放療引起不可逆的肺實質(zhì)損傷。局限性肺霍奇金淋巴瘤可手術治療。Vanden Eynden等[17]統(tǒng)計，完整切除局限性病灶的患者10年生存率為87.5%，較部分切除或未切除的患者生存率明顯延長。但是報道手術效果的文獻稀少，鑒于其對人體的損傷，手術主要作為化療的輔助措施。肺霍奇金淋巴瘤的預后與組織學分型、分期、年齡、“B癥狀”等因素相關，原發(fā)性肺霍奇金淋巴瘤的預后優(yōu)于繼發(fā)性。本例患者肺內(nèi)病灶廣泛分布且病變累及全身，予ABVD方案。2個療程后PET/CT評估達到部分緩解，4個療程后PET/CT評估達到完全緩解，現(xiàn)患者已行5個療程化療，過程順利，繼續(xù)應用此方案。

綜上，影像學表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴空洞的肺淋巴瘤少見，且癥狀體征表現(xiàn)多樣、無特異性，極易漏診或誤診。若患者持續(xù)性干咳、胸部CT顯示空氣支氣管征，尤其伴淋巴結(jié)腫大，需警惕肺淋巴瘤。

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