李娟，曹艷佩，楊曉莉，胡婷

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 肝膽外科，上海 200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 護(hù)理部)

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是指依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為特定病種患者設(shè)定的住院護(hù)理圖式，包括注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師、社會(huì)工作者等多學(xué)科專家對(duì)患者病情的意見和具體護(hù)理手段與目標(biāo)，能充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的預(yù)見性和主動(dòng)性、調(diào)動(dòng)患者自護(hù)理積極性的護(hù)理管理模式[1-3]。CNP被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程標(biāo)準(zhǔn)化的最佳工具，因?yàn)樗軌蛟谂R床實(shí)踐證據(jù)的基礎(chǔ)上為患者提供有效的護(hù)理。CNP通常用甘特圖表示，以圖示的方式，通過活動(dòng)列表和時(shí)間刻度形象地表示出任何特定項(xiàng)目的活動(dòng)順序與持續(xù)時(shí)間。微創(chuàng)外科技手術(shù)具有住院時(shí)間短、預(yù)后較好、創(chuàng)傷小、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。因此，近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)己被廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)之中[4-5]。目前，肝癌的發(fā)病率與病死率均居惡性腫瘤的前10位，其臨床護(hù)理負(fù)擔(dān)居高不下。為此，我們應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)2016年1月至2017年2月在某院實(shí)施腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者進(jìn)行了護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2017年2月，便利抽樣法選取入住復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的120名行腹腔鏡下肝癌切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)手術(shù)前、Child-Pugh評(píng)分分級(jí)為A/B級(jí)；(3)腫瘤部位為左葉、右葉部分；(4)行腹腔鏡肝癌切除手術(shù)治療；(5)術(shù)后病理診斷為肝惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并糖尿?。?2)術(shù)前伴腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按入院先后將其分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、切除范圍和位置、腫瘤大小和數(shù)量、病理分型、術(shù)中失血估計(jì)量、輸血、鎮(zhèn)痛藥物使用率等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用肝膽外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前常規(guī)健康宣教、術(shù)后病情觀察、飲食指導(dǎo)、壓瘡預(yù)防、補(bǔ)液、導(dǎo)管護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 觀察組患者實(shí)施臨床護(hù)理模式。

1.2.2.1 擬定臨床路徑表初稿 課題組首先根據(jù)文獻(xiàn)回顧、理論研究、利益關(guān)聯(lián)人群焦點(diǎn)訪談等進(jìn)行證據(jù)綜合，其次結(jié)合?？铺攸c(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、我國(guó)文化背景情境初步擬定臨床路徑表初稿，再應(yīng)用德爾菲專家意見咨詢法、形成臨床護(hù)理路徑表修改稿。護(hù)理路徑協(xié)調(diào)員與醫(yī)院高層管理者進(jìn)行溝通，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以取得未來(lái)開展科研項(xiàng)目足夠的人員、時(shí)間和材料等資源。例如，患者和醫(yī)療診斷的異質(zhì)性、醫(yī)療組織和專業(yè)人士普遍不愿改變舊的診療模式等。

1.2.2.2 修改形成臨床護(hù)理路徑終稿以及預(yù)實(shí)驗(yàn)

護(hù)理路徑協(xié)調(diào)員同醫(yī)院管理者一起制定溝通策略和教育培訓(xùn)計(jì)劃邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)專家對(duì)臨床護(hù)理工作人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；然后再根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、選取15個(gè)樣本進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，課題組根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)中調(diào)查員、患者與臨床護(hù)士的反饋情況討論并修改形成臨床護(hù)理路徑終稿。內(nèi)容包括出入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食護(hù)理、術(shù)后活動(dòng)、藥物指導(dǎo)等。腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者臨床護(hù)理路徑見圖1。

圖1 腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者臨床護(hù)理路徑

1.2.2.2 CNP的實(shí)施 實(shí)施臨床護(hù)理路徑護(hù)理的護(hù)理人員是經(jīng)過臨床護(hù)理路徑培訓(xùn)和考核通過的護(hù)士。醫(yī)護(hù)人員低效率的高頻次接觸患者，常常形成患者有問題四處咨詢、各部門互相推諉而患者安全不易保障的現(xiàn)象。CNP則提供了一個(gè)高效、便捷的溝通形式，減少了中間環(huán)節(jié)，密切了護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療照護(hù)信息交流，保證了護(hù)理工作的延續(xù)性。護(hù)士在實(shí)施臨床護(hù)理路徑過程中需注重非暴力溝通和共同決策。非暴力溝通包括四個(gè)要素，即不做評(píng)判地去觀察，認(rèn)真體會(huì)并真實(shí)地表達(dá)感受，找到感受背后的需求，和提出具體的請(qǐng)求。護(hù)患共同決策是指護(hù)士/患者及其家屬共同進(jìn)行決策，即護(hù)士充分告知患者各項(xiàng)護(hù)理措施的利弊，知情的患者及其家屬權(quán)衡后表達(dá)其偏好，護(hù)患有效溝通后并最終達(dá)成共識(shí)。如護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況、有無(wú)合并常見慢性病和患者平時(shí)的個(gè)人偏好等提出最佳飲食建議；再如建議活動(dòng)性疼痛患者聽舒緩歌曲以緩解疼痛，或咳嗽時(shí)按住傷口。摒棄傳統(tǒng)的單向健康宣教的理念，將知識(shí)、方法、技巧、觀念等看成一種以患者為消費(fèi)者的產(chǎn)品，強(qiáng)調(diào)信息雙向流動(dòng)，如講述預(yù)防跌倒的重要性與注意事項(xiàng)后，請(qǐng)患者或(和)家屬逐一復(fù)述。

1.3 倫理原則與質(zhì)量控制 本科研遵循的倫理學(xué)原則是自主、自愿、保密、有利、公平，避免雙重關(guān)系、有益和事后口頭知情同意。(1)患者的自主性不是絕對(duì)的、而是有條件的?；颊咦灾餍詫?shí)現(xiàn)的前提條件是建立在醫(yī)護(hù)人員為患者提供適量、正確且患者能夠理解的信息基礎(chǔ)之上的、否則患者難以實(shí)現(xiàn)其自主性。(2)本研究所有的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)都保密，公開的前提是隱匿任何與個(gè)人身份有關(guān)的數(shù)據(jù)信息，一般是將所有數(shù)據(jù)合并，計(jì)算群體的平均差異。(3)公正地分配衛(wèi)生資源體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員既有宏觀分配衛(wèi)生資源的建議權(quán)，又有參與微觀分配衛(wèi)生資源的權(quán)利。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)公正的形式和實(shí)質(zhì)原則，運(yùn)用自己的權(quán)利，盡力實(shí)現(xiàn)對(duì)照組和觀察組患者在臨床護(hù)理上的平等。

本課題的主要質(zhì)量控制手段為對(duì)照組和觀察組的責(zé)任護(hù)士在年資和職稱上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，以減少混雜因素的影響；研究數(shù)據(jù)放在設(shè)有密碼的U盤中，以防信息泄漏，數(shù)據(jù)分析前先進(jìn)行預(yù)處理。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者的住院費(fèi)用及住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥(如切口感染、出血等)的發(fā)生情況和護(hù)理滿意度。其中自制護(hù)理滿意度條目為多級(jí)標(biāo)度法、邀請(qǐng)即將出院的患者勾選數(shù)字0～100中的任意一個(gè)，統(tǒng)計(jì)勾選100的患者數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院總費(fèi)用和時(shí)間情況的比較 觀察組患者的住院費(fèi)用低于對(duì)照組，且住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.2 腹腔鏡肝癌切除術(shù)后兩組住院患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對(duì)照組中僅1名患者并發(fā)了肺栓塞，而觀察組中僅1名患者并發(fā)了傷口感染，兩組住院患者的并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者住院總費(fèi)用和時(shí)間情況比較

2.3 腹腔鏡肝癌切除術(shù)后患者出院護(hù)理滿意度的比較 兩組患者護(hù)理滿意度比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡肝癌切除術(shù)后患者的出院護(hù)理滿意度的比較[n(%)]

χ2=0.647，P=0.621

3 討論

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為民眾提供可及性高的醫(yī)療服務(wù)，而護(hù)理人員有能力助力現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的制定、實(shí)施與評(píng)價(jià)，進(jìn)而推動(dòng)全國(guó)醫(yī)院管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。CNP作為一種先進(jìn)有效的護(hù)理管理模式，可促進(jìn)護(hù)理臨床工作者在醫(yī)院改革方面領(lǐng)導(dǎo)力的提高、臨床護(hù)理質(zhì)量提高和臨床結(jié)果變異性的降低。本研究探討了符合我國(guó)整體護(hù)理國(guó)情的和?？铺厣呐R床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果，即對(duì)接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)的患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作的、綜合的臨床護(hù)理路徑后，患者住院時(shí)間明顯縮短、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，這和其他學(xué)者[2]研究結(jié)果一致；而本研究中兩組并發(fā)癥均只發(fā)生一例，兩者的差異尤待未來(lái)探索；另外，兩組出院患者對(duì)護(hù)理滿意度的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而這和一些學(xué)者[6-7]發(fā)現(xiàn)的臨床路徑組的滿意度更高的研究結(jié)論不同?？赡艿脑蛑饕袃牲c(diǎn)，一為CNP實(shí)施的病種有差異、結(jié)論的可比性差；二為隨著全國(guó)范圍內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入廣泛開展，護(hù)理總體滿意度水平不斷提高，單條目的滿意度測(cè)量不夠可信和有效，這提示未來(lái)研究中應(yīng)選用或自主開發(fā)多維度護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)工具。CNP是一種動(dòng)態(tài)管理工具，需要定期的檢查和持續(xù)的調(diào)整[8]之后對(duì)比差異，最常用的收集臨床信息方法是“方差報(bào)告”，即利用信息收集的方差分析表收集信息，在此過程中患者、家屬、一線工作人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都可能引起較大的方差，例如第1輪CNP未包括的有益患者的護(hù)理活動(dòng)，或是未執(zhí)行的護(hù)理路徑以及并發(fā)癥的發(fā)生等。因此，本研究將在新的研究證據(jù)基礎(chǔ)上考慮實(shí)施護(hù)理路徑的新目標(biāo)，再次開展新一輪的實(shí)證研究。

4 小結(jié)

“以患者為中心”的CNP是以時(shí)間為軸線，為患者制定的多學(xué)科參與的護(hù)患共同決策的日程計(jì)劃表。它可以縮短患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和降低住院費(fèi)用，對(duì)提高肝外科護(hù)理工作效率、構(gòu)建公平而安全的醫(yī)療服務(wù)均有重要意義，因此，CNP值得在腹腔鏡肝癌切除術(shù)患者中推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 吳世菊,劉曉丹,劉倩,等.護(hù)理人員臨床護(hù)理路徑認(rèn)知狀況的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(9):829-830.

[2] Zhu L,Li J,Li X K,et al.Impact of a clinical pathway on hospital costs,length of stay and early outcomes after hepatectomy for hepatocellular carcinoma.[J].Asian Pacific J Cancer Prevention Apjcp,2014,15(13):5389-5393.

[3] 任銀萍,任亞菲,張翠娜.臨床護(hù)理路徑在斷指再植患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(3):45-47.

[4] Lau B,Franken C,Lee D,et al.Short-term outcomes of laparoscopic versus open formal anatomical hepatectomy:A case matched control study[J].Am Surgeon,2015,81(10):1097-1100.

[5] Kawaguchi Y,Otsuka Y,Kaneko H,et al.,Comparisons of financial and short-term outcomes between laparoscopic and open hepatectomy:benefits for patients and hospitals[J].Surgery Today,2016，46(5):535-542.

[6] 吳鋒英.臨床護(hù)理路徑在我國(guó)產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀及展望[J].解放軍護(hù)理雜志,2014，31(23):25-27.

[7] 尹建敏,申雪琴,武強(qiáng).腸道準(zhǔn)備臨床護(hù)理路徑在健康查體結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(23):64-66.

[8] 李曉惠,鄒曉清.臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(5):375-377.