陳婷，景峰，董茹曄，阮雯君，許敬華，傅曉菁，劉渠凱

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 急診科，上海 200025)

隨著科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新、臨床實(shí)踐的深入和護(hù)理服務(wù)的發(fā)展，靜脈治療已從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)發(fā)展成涉及多學(xué)科、多層面的知識(shí)和技能[1]，越來(lái)越受到臨床的重視。作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，輸液?jiǎn)栴}也成為患者安全、護(hù)理工作滿意度的重要影響因素[2]。技術(shù)不過(guò)硬、操作不規(guī)范等因素皆有可能導(dǎo)致患者受到傷害，如全身或局部感染、血栓、心律失常等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。2014年，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[3](以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)。本研究旨在了解臨床靜脈輸液工具的使用現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)靜脈治療中存在的問(wèn)題，以期為制訂針對(duì)性的改進(jìn)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2015年4月，采用方便抽樣的方法選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科補(bǔ)液室、搶救室、留觀室、內(nèi)科病房、外科病房、監(jiān)護(hù)病房共6個(gè)部門的153例接受靜脈輸液的患者為研究對(duì)象，其中男72例、女81例；年齡23～82歲，平均(62.76±9.17)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)留置靜脈導(dǎo)管；(3)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知能力障礙；(2)無(wú)法配合完成調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 調(diào)查表的設(shè)計(jì) 參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)組織編寫的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指南與實(shí)施細(xì)則》[4]，并在我院靜脈治療護(hù)理專家指導(dǎo)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)《靜脈治療橫斷面調(diào)查表》，經(jīng)預(yù)調(diào)查后編制。調(diào)查表由2部分組成：第1部分為一般情況，包括病區(qū)、床號(hào)、年齡、分級(jí)護(hù)理級(jí)別等；第2部分為靜脈治療相關(guān)行為：(1)輸液工具的使用情況，包括非單次輸液時(shí)使用鋼針、輸液時(shí)間>4 h時(shí)使用鋼針、輸注刺激性液體使用鋼針、使用外周留置針>96 h等不規(guī)范情況及使用中心靜脈置管(central venus catheter,CVC)、使用經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)、使用輸液港等情況；(2)穿刺部位的選擇情況，包括關(guān)節(jié)部位、成人下肢、成人上肢3種情況；(3)靜脈導(dǎo)管固定和維護(hù)中存在的問(wèn)題，包括導(dǎo)管內(nèi)回血、導(dǎo)管打折或松動(dòng)、敷貼卷邊、敷貼內(nèi)滲血、標(biāo)識(shí)無(wú)簽名、外周靜脈留置>96 h等；(4)輸液連接方法，包括直接連接、鋼針肝素帽連接、機(jī)械閥接頭連接等。

1.2.1.2 調(diào)查表的信效度檢測(cè) 調(diào)查表由我院5名臨床護(hù)理專家進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定，護(hù)理專家納入標(biāo)準(zhǔn)：承擔(dān)臨床或護(hù)理工作>15年；學(xué)歷本科及以上；高級(jí)職稱。總內(nèi)容效度CVI系數(shù)為0.88，說(shuō)明內(nèi)容效度較好。利用本次調(diào)查所有樣本進(jìn)行內(nèi)部一致性檢測(cè)，調(diào)查表Cronbach's α系數(shù)為0.82，表明該調(diào)查表信度較好。

1.2.2 資料收集 由急診科各部門護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)控員組成靜脈治療質(zhì)量調(diào)研小組，所有成員調(diào)查前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查目的和方法。在事先未通知調(diào)研科室情況下對(duì)調(diào)查對(duì)象按調(diào)查表內(nèi)容逐項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估填寫，確保調(diào)查表填寫完整，并當(dāng)場(chǎng)回收。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查表153份，回收有效調(diào)查表153份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示，行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 輸液工具的使用情況 當(dāng)日接受靜脈治療的患者總數(shù)為153例次，其中使用鋼針25例(16.34%)，外周靜脈留置針119例(77.78%)，PICC 8例(5.23%)，CVC 1例(0.65%)。

2.2 鋼針及留置針的不規(guī)范使用情況 使用鋼針的25例患者中：規(guī)范使用12例(48.00%)，不規(guī)范使用13例(52.00%)；外周靜脈留置針的119例患者中：規(guī)范使用81例(68.07%)，不規(guī)范使用38例(31.93%)。鋼針與留置針的不規(guī)范使用情況，見表1。

表1 鋼針與留置針的不規(guī)范使用情況[n=51,n(%)]

2.3 外周靜脈穿刺部位的選擇情況 靜脈治療的153例患者中，使用外周靜脈穿刺144例(94.12%)，其中選擇關(guān)節(jié)部位注射31例(21.53%)，上肢部位注射107例(74.30%)，下肢部位注射6例(4.17%)。

2.4 靜脈導(dǎo)管的固定和維護(hù)情況 靜脈治療患者153例中，導(dǎo)管固定和維護(hù)遵守規(guī)范42例(27.45%)，存在問(wèn)題111例(72.55%)，詳見表2。

表2 靜脈導(dǎo)管固定和維護(hù)中存在的問(wèn)題(N=111)

2.5 輸液裝置的連接情況 靜脈治療的153例患者中，25例為一次性鋼針穿刺，直接連接輸液器；其余128例通過(guò)以下三種方式連接輸液器：留置針末端直接連接輸液裝置76例(59.37%)、留置針末端經(jīng)由肝素帽和一次性鋼針連接輸液器39例(30.47%)、留置針末端接機(jī)械閥接頭后再連接輸液器13例(10.16%)。

3 討論

3.1 在輸液工具的選擇方面存在不規(guī)范 臨床有多種靜脈治療工具，此次調(diào)查顯示，153例患者的靜脈輸液工具以鋼針及留置針為主，普及率達(dá)90%以上，而PICC、CVC、輸液港的應(yīng)用則較少，此結(jié)論與我國(guó)目前部分三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果一致[5]。隨著靜脈留置針使用的推廣和普及，臨床護(hù)士和患者都已較好地接受和使用對(duì)靜脈保護(hù)性更好的外周靜脈留置針，但仍舊存在不符合《規(guī)范》中推薦的關(guān)于一次性鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針及外周靜脈留置針等的現(xiàn)象。分析原因可能在于：(1)護(hù)士在應(yīng)用腐蝕性藥物時(shí)如何選擇靜脈輸液工具存在錯(cuò)誤的認(rèn)知，仍憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或者遵循患者意愿選擇穿刺工具；(2)患者普遍缺乏對(duì)靜脈留置針及中央靜脈導(dǎo)管的正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員未系統(tǒng)地向患者提供正確輸注途徑的宣教指導(dǎo)；(3)外周靜脈留置針或中央靜脈裝置價(jià)格相對(duì)較高，有些患者出于經(jīng)濟(jì)方面的考慮常拒絕使用；(4)除去PICC是護(hù)士允許進(jìn)行操作的置管方法外，其余的中央靜脈置管都依賴醫(yī)生的操作，而我國(guó)目前尚缺乏嚴(yán)格的輸液質(zhì)控體系來(lái)規(guī)范醫(yī)生的行為[6]。隨著《規(guī)范》的實(shí)施及各項(xiàng)醫(yī)療政策的完善，臨床首先應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對(duì)靜脈治療的規(guī)范化培訓(xùn)，可定期、分層次開展：技術(shù)層面上，對(duì)于低年資或新入職護(hù)士強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)規(guī)范及基本穿刺技能的訓(xùn)練，對(duì)護(hù)理骨干可加強(qiáng)靜脈治療新技術(shù)的培養(yǎng)；意識(shí)層面上，讓護(hù)士從單純執(zhí)行輸液醫(yī)囑，轉(zhuǎn)變?yōu)槟苤鲃?dòng)評(píng)估輸液患者的年齡、病情、藥物性質(zhì)及輸液時(shí)間，合理選擇輸液工具[7]；對(duì)患者進(jìn)行合理選擇輸液工具的宣教時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化的宣教，幫助患者改變觀念，主動(dòng)選擇正確的輸液工具[8]。

3.2 導(dǎo)管正確維護(hù)方面存在不規(guī)范 本次調(diào)查顯示，臨床護(hù)士在靜脈導(dǎo)管維護(hù)方面存在較多問(wèn)題，其中導(dǎo)管內(nèi)回血(51.35%)、導(dǎo)管打折或松動(dòng)(40.54%)、敷貼卷邊(33.33%)分別占據(jù)前3項(xiàng)。原因可能與護(hù)士對(duì)靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范不知曉、護(hù)士仍舊按照個(gè)人習(xí)慣進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的操作、病區(qū)管理缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)及督察不嚴(yán)有關(guān)。血管通路的固定非常重要，在臨床中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管固定不牢，自由進(jìn)出體內(nèi)是造成導(dǎo)管局部感染的重要原因[9]。靜脈導(dǎo)管是否得到恰當(dāng)?shù)木S護(hù)也直接影響到留置時(shí)間的長(zhǎng)短。 建議臨床應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)方面的培訓(xùn)，參照《規(guī)范》中的標(biāo)準(zhǔn)，分類制定外周靜脈導(dǎo)管、PICC、CVC導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；在病區(qū)范圍內(nèi)成立靜脈治療小組，逐步納入各層級(jí)護(hù)士，進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)；由科室中高年資護(hù)士或技術(shù)操作能手掌握規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，在科室進(jìn)行傳幫帶，從而有效提高非靜脈治療小組護(hù)士的知識(shí)和技能[10]。

3.3 輸液連接方法的使用存在不規(guī)范 目前，臨床常用的輸液接頭大致分為三類：機(jī)械閥接頭、肝素帽及分隔膜接頭，選擇合理輸液接頭可有效減少護(hù)士靜脈輸液操作時(shí)間和降低靜脈輸液中回血率和堵管率，減輕護(hù)士工作量，減少患者治療痛苦[11]。徐雪芳[12]等關(guān)于CVC治療中應(yīng)用不同輸液接頭對(duì)相關(guān)性血流感染影響的研究結(jié)果顯示，分隔膜類輸液接頭發(fā)生相關(guān)性血流感染率明顯較低，且導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)。然而接頭處的消毒不規(guī)范可增加微生物通過(guò)接頭進(jìn)入患者血液通路的可能性[13]；尤其在輸注血制品、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)液體后不及時(shí)充分的沖管，會(huì)造成細(xì)菌大量繁殖，待下次輸液時(shí)隨液體進(jìn)入血液循環(huán)[14]。因此，嚴(yán)格遵循靜脈治療消毒規(guī)程，對(duì)接頭實(shí)施有效的消毒對(duì)臨床預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染十分重要，臨床在有條件情況下建議使用更安全的無(wú)針輸液接頭。

4 小結(jié)

靜脈治療是護(hù)理工作十分重要的組成部分，《規(guī)范》是我國(guó)靜脈治療護(hù)理領(lǐng)域第一個(gè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)此次橫斷面調(diào)查的結(jié)果，針對(duì)目前臨床上護(hù)士存在的對(duì)靜脈治療相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行不佳的情況，十分有必要開展相關(guān)的教育與培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床操作規(guī)范性的督察，從而更好地貫徹落實(shí)靜脈治療護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，保障護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

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