朱遠(yuǎn)，徐桂華，劉婧巖，張愛(ài)霞

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)房，江蘇 南京 210000； 3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 護(hù)理部)

會(huì)陰切開(kāi)術(shù)是指在生理產(chǎn)第二產(chǎn)程中用外科切口的方式剪開(kāi)會(huì)陰體，達(dá)到擴(kuò)大產(chǎn)道出口效果的一項(xiàng)操作。它在創(chuàng)立初期使用率為10%，20世紀(jì)初錯(cuò)誤地被認(rèn)為可以預(yù)防產(chǎn)婦會(huì)陰重度撕裂，避免胎兒缺氧窒息，保護(hù)盆底組織而在全球廣泛運(yùn)用[1]。然而其對(duì)母兒的益處缺乏循證依據(jù)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)支持在產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格限制會(huì)陰切開(kāi)[2-3]。此后，會(huì)陰切開(kāi)率在各國(guó)均有所下降，WHO建議將會(huì)陰切開(kāi)率控制在5%[4]，然而我國(guó)近幾年的切開(kāi)率基本在20%以上[5]。因此，本文擬在嚴(yán)格限制性會(huì)陰切開(kāi)的政策下，探索會(huì)陰切開(kāi)術(shù)相關(guān)影響因素，為我國(guó)降低會(huì)陰切開(kāi)率，提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年6-12月，整群抽樣法選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)房經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦5288例為研究對(duì)象。以是否行會(huì)陰切開(kāi)為分組標(biāo)準(zhǔn)，將1617 例會(huì)陰切開(kāi)產(chǎn)婦為病例組，3671例非會(huì)陰切開(kāi)產(chǎn)婦為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周<28周及>42周；(2)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；(3)死胎死產(chǎn)；(4)嚴(yán)重精神生理疾病及意識(shí)障礙。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)指數(shù)、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體重及身長(zhǎng)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較比較

1.2 研究方法 采用回顧性觀察研究，研究小組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)資料調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查的資料為20個(gè)可能會(huì)影響會(huì)陰保護(hù)方式的因素，包括產(chǎn)次、年齡、孕周、羊水性狀、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時(shí)間、高血壓、疤痕子宮、產(chǎn)間發(fā)熱、產(chǎn)力、肩難產(chǎn)、異常胎心變異、胎膜早破、臍帶附著部位異常、臍帶纏繞、巨大兒、急產(chǎn)、雙胎、妊娠糖尿病等。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任調(diào)查員，對(duì)5288例產(chǎn)婦的病例資料進(jìn)行逐一篩查。

1.3 質(zhì)量控制 所有參與課題人員均為醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員，課題開(kāi)始前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。由2名調(diào)查人員背對(duì)背收集資料；數(shù)據(jù)采用雙人錄入。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況比較 本研究共納入5288例產(chǎn)婦，兩組產(chǎn)婦均無(wú)重度裂傷發(fā)生。對(duì)照組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率為17.7%,一度裂傷率為56%，二度裂傷率為26.3%，而病例組產(chǎn)婦二度裂傷率為100%，因會(huì)陰切開(kāi)術(shù)切開(kāi)的組織已深達(dá)肌肉，所以會(huì)陰損傷程度較對(duì)照組重, 具體見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰損傷情況比較[n(%)]

2.2 影響產(chǎn)時(shí)會(huì)陰切開(kāi)的單因素Logistic回歸分析 對(duì)可能影響產(chǎn)時(shí)會(huì)陰切開(kāi)的20個(gè)因素進(jìn)行單因素分析，以會(huì)陰切開(kāi)影響因素為自變量，以會(huì)陰保護(hù)方式為因變量(各變量賦值見(jiàn)表3)，進(jìn)行Logistic回歸分析。

表3 Logistic回歸分析變量賦值表

結(jié)果顯示，篩選出產(chǎn)次、年齡、孕周、羊水性狀、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時(shí)間、高血壓、疤痕子宮、產(chǎn)間發(fā)熱、產(chǎn)力、肩難產(chǎn)、異常胎心變異、胎膜早破、臍帶附著部位異常、臍帶纏繞等16個(gè)影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 會(huì)陰切開(kāi)影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 影響產(chǎn)時(shí)會(huì)陰切開(kāi)的多因素非條件Logistic回歸分析 將會(huì)陰切開(kāi)與否作為因變量，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入多元回歸分析，排除混雜因素后，經(jīng)產(chǎn)是會(huì)陰切開(kāi)的保護(hù)因素，高齡、早產(chǎn)、羊水糞染、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、妊娠高血壓、疤痕子宮、產(chǎn)間發(fā)熱、產(chǎn)力異常、肩難產(chǎn)、異常胎心變異共13個(gè)影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 會(huì)陰切開(kāi)影響因素的多元logistic回歸分析

3 討論

本研究中，單因素logistic回歸分析顯示，巨大兒、急產(chǎn)、雙胎、妊娠糖尿病不是會(huì)陰切開(kāi)的影響因素(均P>0.05)。這與以往的部分研究結(jié)論不同，有學(xué)者[6-8]認(rèn)為，體重≥4 kg是會(huì)陰重度裂傷的顯著危險(xiǎn)因素，而妊娠糖尿病又會(huì)增加巨大兒和肩難產(chǎn)的發(fā)生率，也是會(huì)陰重度裂傷的危險(xiǎn)因素。在當(dāng)前限制性會(huì)陰切開(kāi)的政策下，這些因素并非會(huì)陰切開(kāi)的指征，本研究中未行會(huì)陰切開(kāi)的產(chǎn)婦并未導(dǎo)致較差的分娩結(jié)局，巨大兒對(duì)產(chǎn)道的沖擊力大，但是產(chǎn)道在分娩時(shí)也會(huì)經(jīng)過(guò)逐步的擴(kuò)張以適應(yīng)胎兒的大小，分娩過(guò)程中助產(chǎn)士可運(yùn)用如會(huì)陰按摩、水療、自由體位等產(chǎn)時(shí)適宜技術(shù)放松產(chǎn)道肌肉組織，右手適時(shí)保護(hù)會(huì)陰體，即可緩解胎兒對(duì)產(chǎn)道的創(chuàng)傷，避免會(huì)陰切開(kāi)。呂祿平等[6]研究指出，急產(chǎn)在重度裂傷的比例中占近30%。筆者認(rèn)為如會(huì)陰條件較好，彈性和拉伸度佳，加強(qiáng)會(huì)陰的保護(hù)和控制好胎頭娩出的速度，指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握呼吸要領(lǐng)，增強(qiáng)分娩自控感，不行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)同樣可以避免重度裂傷。雙胎妊娠也需結(jié)合胎兒情況、會(huì)陰條件、孕周等評(píng)估是否有切開(kāi)必要，切不可盲目“會(huì)陰一刀切”。本研究通過(guò)多因素logistic回歸分析將臍帶附著部位異常、臍帶纏繞、胎膜早破3個(gè)混雜因素剔除，分析其可能從屬于異常胎心變異此項(xiàng)主因素。

3.1 經(jīng)產(chǎn)是會(huì)陰切開(kāi)的保護(hù)因素 Gurol等[9]指出，初產(chǎn)婦發(fā)生重度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)產(chǎn)婦高將近7倍；周后黎等[10]也認(rèn)為，初產(chǎn)婦重度撕裂的風(fēng)險(xiǎn)極高。筆者認(rèn)為在限制性會(huì)陰切開(kāi)的政策下，對(duì)于初產(chǎn)婦產(chǎn)程中應(yīng)觀察會(huì)陰體的顏色、彈性、長(zhǎng)度和厚度及有無(wú)異常病變，當(dāng)會(huì)陰條件欠佳時(shí)考慮是否要行切開(kāi)。而對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如無(wú)胎兒窘迫等異常母兒病理狀況的發(fā)生，則盡量避免會(huì)陰切開(kāi)。

3.2 會(huì)陰切開(kāi)的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)對(duì)會(huì)陰切開(kāi)的影響 本研究中，產(chǎn)鉗術(shù)(OR=30.525)、臀位助產(chǎn)(OR=21.624)為權(quán)重最高的兩項(xiàng)因素。Gurol[9]認(rèn)為，未執(zhí)行會(huì)陰切開(kāi)的產(chǎn)鉗術(shù)使得會(huì)陰重度撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍。茍文麗等[11]建議，臀位助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)。會(huì)陰切開(kāi)術(shù)通過(guò)擴(kuò)大產(chǎn)道出口，可以幫助胎兒順利娩出。筆者認(rèn)為，器械助產(chǎn)和臀位分娩時(shí)，應(yīng)考慮會(huì)陰切開(kāi)，擴(kuò)大產(chǎn)道，盡早結(jié)合分娩，避免胎兒宮內(nèi)缺氧及窒息的發(fā)生。

3.2.2 肩難產(chǎn)對(duì)會(huì)陰切開(kāi)的影響 本研究結(jié)果顯示，肩難產(chǎn)(OR=8.654)權(quán)重較高。肩難產(chǎn)使會(huì)陰重度撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加了近2倍[9]。Moller等[12]則認(rèn)為肩難產(chǎn)是會(huì)陰重度撕裂的第一危險(xiǎn)因素。肩難產(chǎn)為胎頭娩出后胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，故肩難產(chǎn)并不是因?yàn)闀?huì)陰軟組織阻礙了胎肩的娩出，但如初產(chǎn)婦或盆底肌組織較緊不易擴(kuò)張，胎兒過(guò)大，應(yīng)通過(guò)會(huì)陰切開(kāi)擴(kuò)大產(chǎn)道出口，為操作者實(shí)施助產(chǎn)手法提供空間，經(jīng)產(chǎn)婦或會(huì)陰軟組織較軟者，可暫不行會(huì)陰切開(kāi)。

3.2.3 異常胎心變異與羊水糞染對(duì)會(huì)陰切開(kāi)的影響 本研究結(jié)果顯示，異常胎心變異是權(quán)重較高(OR=8.110)的會(huì)陰切開(kāi)危險(xiǎn)因素，這與Wu等[7]的研究結(jié)果相同。異常胎心變異與胎兒宮內(nèi)窘迫密切相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)晚期減速或重度變異減速時(shí)，因采取積極有效的措施改善胎兒宮內(nèi)缺氧的環(huán)境。當(dāng)胎兒窘迫不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，如選擇經(jīng)陰道分娩方式終止妊娠時(shí)，應(yīng)配合行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，盡早娩出胎兒。本研究結(jié)果顯示，羊水性狀(OR=1.181)權(quán)重較低,當(dāng)羊水糞染Ⅱ～Ⅲ度時(shí)應(yīng)警惕胎兒窘迫的發(fā)生，但若僅憑羊水糞染程度作為診斷依據(jù), 可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性率, 應(yīng)與其他指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行綜合考慮，提高診斷準(zhǔn)確率，避免對(duì)產(chǎn)婦不必要的會(huì)陰切開(kāi)，以及對(duì)胎兒不必要的干預(yù)。楊金英等[13]指出，從臨床診斷宮內(nèi)窘迫到胎兒娩出，時(shí)間越長(zhǎng)，新生兒窒息率越高。因此，如在陰道口可見(jiàn)胎頭或者宮口已經(jīng)開(kāi)全，應(yīng)遵醫(yī)囑行會(huì)陰切開(kāi)，配合適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)輔助技術(shù)，縮短產(chǎn)程，結(jié)束分娩，減少新生兒窒息率。

3.2.4 產(chǎn)力、第二產(chǎn)程時(shí)間、孕周、年齡對(duì)會(huì)陰切開(kāi)的影響 本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)力(OR=5.948)、第2產(chǎn)程時(shí)間(OR=3.613)、孕周(OR=3.528)、年齡(OR=1.309)為會(huì)陰切開(kāi)的影響因素，這與部分學(xué)者[14-16]的觀點(diǎn)一致。產(chǎn)力異常的產(chǎn)婦，如宮縮乏力可靜滴縮宮素，母兒情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)會(huì)結(jié)束分娩者，可繼續(xù)觀察，母兒出現(xiàn)異常則盡快會(huì)陰切開(kāi)結(jié)束分娩。李海英等[15]認(rèn)為，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)加劇了女性盆底功能的損傷，增加了陰道助產(chǎn)的發(fā)生率，使得會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。筆者認(rèn)為對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者，要積極查找原因，對(duì)于因胎位異常如持續(xù)性枕橫位或枕后位引起的產(chǎn)程延長(zhǎng)，擬實(shí)施徒手旋轉(zhuǎn)、器械助產(chǎn)等措施時(shí)，應(yīng)及時(shí)會(huì)陰切開(kāi)。王麗娜等[8]認(rèn)為早產(chǎn)是會(huì)陰切開(kāi)的危險(xiǎn)因素，會(huì)陰切開(kāi)可以預(yù)防早產(chǎn)兒因會(huì)陰阻力造成顱內(nèi)出血。Gerdin[16]指出年齡≥27歲是一項(xiàng)顯著的危險(xiǎn)因素，Wu等[7]則認(rèn)為大于35歲是會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的危險(xiǎn)因素。年輕的產(chǎn)婦會(huì)陰彈性好，擴(kuò)張能力強(qiáng)，高齡產(chǎn)婦的會(huì)陰彈性差，不易擴(kuò)張。筆者認(rèn)為應(yīng)全面考慮各項(xiàng)指征，避免盲目行會(huì)陰切開(kāi)。

3.2.5 妊娠高血壓、疤痕子宮、產(chǎn)間發(fā)熱對(duì)會(huì)陰切開(kāi)的影響 本研究結(jié)果顯示，妊娠高血壓(OR=2.994)、疤痕子宮(OR=3.257)、產(chǎn)間發(fā)熱(OR=2.446)權(quán)重較小。以往的研究[7-8]認(rèn)為,妊娠合并癥或并發(fā)癥是會(huì)陰切開(kāi)的高危因素。本研究結(jié)果顯示，在分娩中這些不良因素得到較好的控制而不會(huì)危及到母兒的安危時(shí)，不作為常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)的指征，只有當(dāng)產(chǎn)婦的生命體征發(fā)生異常，繼而可能會(huì)引起異常的胎心變異時(shí)，方需要緊急結(jié)束分娩。

4 小結(jié)

WHO要求會(huì)陰切開(kāi)率<5%，縱觀全球，發(fā)達(dá)國(guó)家的會(huì)陰切開(kāi)率基本維持在較低水平；2012年美國(guó)和法國(guó)的的會(huì)陰切開(kāi)率分別2.3%和1.3%，2009年荷蘭為8%，2005年瑞典為9.7%[17]。而發(fā)展中國(guó)家如印度尼西亞和菲律賓2009年仍然保持在50%以上，2012年越南的會(huì)陰切開(kāi)率在85%以上[18-19]。我國(guó)會(huì)陰切開(kāi)率較高的原因可能為亞洲人種的會(huì)陰體較短、較薄，彈性度相對(duì)較差，分娩時(shí)助產(chǎn)士?jī)A向于選擇會(huì)陰切開(kāi)[20]。此外，國(guó)家的政策如陳舊的助產(chǎn)服務(wù)模式，助產(chǎn)專業(yè)體系缺乏，人力資源不足及助產(chǎn)士核心勝任力低下，及其我國(guó)當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，都為有效降低會(huì)陰切開(kāi)率增加了阻礙。而在國(guó)際上又缺乏明確的會(huì)陰切開(kāi)指征，最新的威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[21]指出，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)應(yīng)在肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)、枕后位、產(chǎn)鉗和胎頭吸引術(shù)以及即將出現(xiàn)會(huì)陰嚴(yán)重撕裂傷的情況中實(shí)施； 我國(guó)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[22]中指出，會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂難以避免者或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。其中，“嚴(yán)重撕裂不可避免”、“過(guò)緊”、“過(guò)大”等觀點(diǎn)過(guò)于含糊，會(huì)陰切開(kāi)與否很大程度上受助產(chǎn)人員的主觀影響 。文獻(xiàn)資料[2,23]顯示，醫(yī)生的切開(kāi)率顯著高于助產(chǎn)士，而不同助產(chǎn)士會(huì)陰切開(kāi)率波動(dòng)范圍大。因此，明確會(huì)陰切開(kāi)相關(guān)影響因素，減少盲目的“一刀切”，是實(shí)施限制性會(huì)陰切開(kāi)術(shù)至關(guān)重要的手段。

本研究通過(guò)多元logistic回歸分析，探索會(huì)陰切開(kāi)的影響因素，以期科學(xué)地指導(dǎo)助產(chǎn)士進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)方式的動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)關(guān)注產(chǎn)程變化，減少盲目切開(kāi)。本研究為回顧性研究，樣本量較大，論證力較強(qiáng)，但尚存在其他會(huì)陰切開(kāi)影響因素如會(huì)陰條件，產(chǎn)婦配合度等未納入，回顧性資料收集較為困難。在以后的研究中，將進(jìn)行前瞻性研究，探索出較為全面的會(huì)陰切開(kāi)影響因素，為臨床提供更多理論依據(jù)。

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