周亞婷，史顏梅，白琳，呂夢(mèng)，張淑香

(1.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012； 2.山東省千佛山醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250012)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的靜脈血流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary tembolism，PE)，危及患者生命。DVT具有高發(fā)病率、高致殘率和易反復(fù)的特點(diǎn)，是住院患者常見疾病[1]。研究[2]顯示，超過(guò)50%的住院患者存在DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血栓栓塞類疾病已經(jīng)成為全球疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一[3-5]。目前，我國(guó)將血栓防治提高到了醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理的高度，早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防可顯著減少院內(nèi)DVT的發(fā)生。然而，DVT的臨床表現(xiàn)比較隱匿，易被漏診和誤診，因此，如何準(zhǔn)確有效地對(duì)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則是實(shí)施針對(duì)性護(hù)理預(yù)防的基礎(chǔ)[6]。本研究旨在通過(guò)病例對(duì)照研究，比較Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)中的預(yù)測(cè)價(jià)值，探索我國(guó)住院患者DVT發(fā)生的高危因素，為臨床DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2013年1月至2016年12月山東省千佛山醫(yī)院住院患者中確診為DVT的269例患者為病例組，按照1：1的比例進(jìn)行匹配，隨機(jī)選取在同一時(shí)期入住同一科室的非DVT患者為對(duì)照組[7]。病例組的入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者住院期間確診為DVT。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》，患者均行上、下肢靜脈彩超和(或)靜脈造影檢查[8]；(2)年齡≥18歲；(3)住院時(shí)間≥3 d。對(duì)照組的入選標(biāo)準(zhǔn)：入院及出院診斷均排除DVT，且住院期間行靜脈彩超檢查證實(shí)無(wú)深靜脈血栓形成。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)患者一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者住院號(hào)、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、身高、體重、科室、診斷、住院時(shí)間、患者合并慢性病、相關(guān)血液學(xué)檢查指標(biāo)等。 (2)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型修訂版(Caprini risk assessment model)：該模型由美國(guó)外科醫(yī)生Caprini及其團(tuán)隊(duì)發(fā)展而來(lái)，起源于上世紀(jì)90年代。2005年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型修訂版包含了患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、既往史、現(xiàn)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、女性特有項(xiàng)目等近40個(gè)危險(xiǎn)因素。不同的危險(xiǎn)因素分別給予1～5分不同賦值。根據(jù)總分將患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為低危(0～1分)，中危(2分)，高危(3～4分)和極高危(≥5分)4個(gè)層級(jí)[9]，各個(gè)層級(jí)均推薦了相應(yīng)的預(yù)防措施，該模型已被國(guó)外多個(gè)研究[10-11]證實(shí)其可行性。隨著對(duì)DVT病理生理機(jī)制及危險(xiǎn)因素研究的不斷深入，該模型仍在持續(xù)更新。2009年，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型推出了新的修訂版。但Pannucci等[11]研究指出，相較于2005版，2009版模型可能過(guò)高的估計(jì)了患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其臨床實(shí)用性有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。故本研究選擇2005版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型修訂版對(duì)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 (3)Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表修訂版(the Autar DVT risk assessment scale)：量表由英國(guó)德蒙特福德大學(xué)學(xué)者Autar設(shè)計(jì)于1996年，用于對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。該量表在2003年進(jìn)行了修訂更新，包括患者的年齡、BMI、活動(dòng)能力、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、外科手術(shù)、特殊風(fēng)險(xiǎn)及現(xiàn)有的高危疾病7個(gè)維度，共43個(gè)條目。每個(gè)危險(xiǎn)因素賦值1～7分[12]。根據(jù)得分將患者分為低危、中危、高危3個(gè)層級(jí)，總分7～10分為低危，10～14分為中危，≥15分為高危。2003版Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表修訂版的條目覆蓋更為全面，賦值更加準(zhǔn)確，是目前Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)用最為普遍的版本。

1.2.2 資料收集 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)，回顧性收集病例組和對(duì)照組患者臨床資料。由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者分別記錄病歷資料，并采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分及分層。數(shù)據(jù)采用雙人錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)分析；采用SPSS繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)并計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)；采用Medcalc 15.11軟件對(duì)兩種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型ROC曲線下面積進(jìn)行比較；采用Logistic回歸分析計(jì)算Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中DVT風(fēng)險(xiǎn)分層的比值比(odds ratio,OR)來(lái)篩選高危因素，以P<0.05 或P<0.01表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究共納入患者538例，平均年齡(56.51 ± 13.16)歲，其中病例組共納入DVT患者269例，包含單純深靜脈血栓形成患者248例(92.2%)；深靜脈血栓形成并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的患者21例(7.8%)。病例組與對(duì)照組患者在性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、合并慢性病(糖尿病、高血壓、冠心病)、住院期間病死方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組患者在紅細(xì)胞壓積、住院時(shí)間方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[ n(%) ]

2.2 兩種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的比較 兩種模型對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果均顯示，病例組患者的平均DVT風(fēng)險(xiǎn)得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在對(duì)高?；颊叩暮Y選方面，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩選出病例組高?；颊?17例(80.7%)，遠(yuǎn)高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表篩選出病例組高?；颊?8例(25.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果的比較[n(%)]

2.3 兩種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)住院患者DVT的ROC曲線下面積比較 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的ROC曲線下面積分別為(0.713±0.022)、(0.627±0.024)，采用Medcalc軟件對(duì)兩種模型曲線下面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型最佳分界值為3，其靈敏度為69.52%，特異度為62.45%，約登指數(shù)為0.320。Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的最佳分界值為11，其靈敏度為69.89%，約登指數(shù)為0.223。見圖1。

2.4 兩組住院患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)分層與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 病例組患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分層結(jié)果中，極高?；颊?46例(54.3%)，所占比例最高，其次為高?；颊?1例(33.1%)。分別對(duì)Caprini模型中的4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行啞變量賦值，使用Logistic回歸分析探討風(fēng)險(xiǎn)分層與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的升高，患者DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也在逐級(jí)遞增，兩者呈正相關(guān)關(guān)系。以低?；颊邽閷?duì)照，高危患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低?；颊叩?.324倍(OR=2.324，95%CI=1.313～4.115)，極高患危者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的低?；颊叩?.660倍(OR=6.660，95%CI=3.795～11.688)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

圖1 兩種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)住院患者DVT的ROC曲線比較

2.5 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 首先將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，然后將單因素分析有意義的10個(gè)變量納入多因素Logistic回歸分析，進(jìn)行一步探討模型中的危險(xiǎn)因素與DVT發(fā)生的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果指出，BMI>25 Kg/m2、下肢水腫、嚴(yán)重肺部疾病含肺炎(1個(gè)月內(nèi))、大手術(shù)史(1個(gè)月內(nèi))、患者需臥床>72 h、大手術(shù)(>45 min)、靜脈血栓病史、擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)均為DVT發(fā)生的高危因素(P<0.05)。見表4、表5。

表3 兩組住院患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)分層與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性[n(%)]

表4 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型危險(xiǎn)因素的單因素分析

3 討論

3.1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 DVT是住院患者常見并發(fā)癥，長(zhǎng)久以來(lái)，亞洲一直被認(rèn)為是DVT發(fā)病率較低的地區(qū)，但隨著我國(guó)人口老齡化，生活方式的改變及醫(yī)療政策的推行等，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[13]。20%～50% DVT可發(fā)展成為血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，患者下肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、色素沉著，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者住院期間并發(fā)DVT還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P<0.05)，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。而DVT是一個(gè)可防、可控的疾病，在采取適當(dāng)預(yù)防措施的情況下，DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%[14]。如何對(duì)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確、科學(xué)的評(píng)估則是實(shí)施預(yù)防的先決條件。本研究結(jié)果顯示，病例組患者Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明兩種血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型均可有效地對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。但在DVT高?；颊叩暮Y選方面，使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)病例組患者篩選得出的高危率為80.7%，遠(yuǎn)高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的26.4%(P<0.01)。因此，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在篩選高?；颊叻矫婢哂懈叩拿舾行?，可以提高DVT患者診出率，降低高?；颊呗┰\率。此外，ROC曲線作為反應(yīng)敏感性和特異度連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，可根據(jù)曲線的形狀和面積對(duì)研究目的作定量分析，目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究。該方法不僅僅適用于前瞻性研究來(lái)判斷診斷試驗(yàn)的有效性，也可通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。本研究通過(guò)對(duì)兩種模型預(yù)測(cè)住院患者DVT的ROC曲線下面積比較，結(jié)果顯示Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的ROC曲線下面積高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(P<0.01)，而且Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的最佳分界值為3，再次印證了該模型將3設(shè)為DVT高?；颊吲c非高?；颊吆Y查界值的準(zhǔn)確性。

3.2 正確識(shí)別住院患者DVT發(fā)生高危因素，為針對(duì)性護(hù)理預(yù)防提供依據(jù) 正確識(shí)別住院患者DVT發(fā)生的高危因素，對(duì)患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，不僅有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可以使護(hù)理預(yù)防做到有的放矢，從源頭上降低DVT的發(fā)生率[16]。本研究進(jìn)一步對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中的近40個(gè)危險(xiǎn)因素在研究所納入人群中的分布進(jìn)行分析，結(jié)果表明，下肢水腫、BMI>25 Kg/m2、大手術(shù)史(1個(gè)月內(nèi))等8個(gè)危險(xiǎn)因素與DVT發(fā)生的高度相關(guān)。但下肢水腫對(duì)DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)遠(yuǎn)高于模型中的賦值，究其原因發(fā)現(xiàn)，由于DVT的發(fā)生隱匿性較高，缺乏特異性癥狀，許多DVT患者是以下肢水腫為首發(fā)的臨床表現(xiàn)。有報(bào)道[17]指出，DVT患者下肢水腫發(fā)生率占總數(shù)的55.6%，所以對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，已有醫(yī)院將測(cè)量腿部周徑作為常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目，并把下肢水腫作為檢測(cè)DVT發(fā)生的指標(biāo)之一[18]。另外，中心靜脈置管也是公認(rèn)的DVT的發(fā)生高危因素，由于樣本量的限制，本研究并未發(fā)現(xiàn)其與住院患者DVT發(fā)生密切相關(guān)。而Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表則完全未納入下肢水腫、中心靜脈置管等相關(guān)條目，量表?xiàng)l目覆蓋不如Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型全面，容易降低患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)結(jié)果。

表5 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3.3 對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施分層護(hù)理預(yù)防，使醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置 本研究還探討了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中風(fēng)險(xiǎn)分層與DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。結(jié)果指出，隨著風(fēng)險(xiǎn)分層的增高，患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也在逐級(jí)遞增，呈直線上升趨勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外關(guān)于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的驗(yàn)證研究基本一致[17,19]。模型根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層推薦了相應(yīng)的預(yù)防措施，包括預(yù)防措施的類型及持續(xù)時(shí)間等，其中低?；颊邿o(wú)需特殊處理，應(yīng)早期活動(dòng)；中危患者實(shí)施基本預(yù)防，加上物理或藥物預(yù)防；高危與極高?；颊邉t是在基礎(chǔ)預(yù)防的基礎(chǔ)上，物理與藥物預(yù)防共同實(shí)施。袁越等[20]研究證實(shí)，采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并根據(jù)模型推薦意見對(duì)患者實(shí)施分層護(hù)理預(yù)防，可以在合理利用醫(yī)療資源的前提下，最大限度的保障患者安全，降低患者住院費(fèi)用。隨著DVT護(hù)理預(yù)防趨向標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化，建立DVT護(hù)理預(yù)防指南，構(gòu)建院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作的靜脈血栓防治管理體系，提高DVT診出的敏感性，優(yōu)化預(yù)防治療將是未來(lái)的發(fā)展方向。

4 小結(jié)

本研究將Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型與Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在住院患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)住院患者DVT的預(yù)測(cè)價(jià)值高于Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，根據(jù)患者不同的DVT風(fēng)險(xiǎn)分層實(shí)施針對(duì)性的預(yù)防措施，為院內(nèi)血栓防治提供了有力保障，可在臨床推廣使用。

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