熊照玉，梁珊珊，黃帥

(1.上海交通大學 護理學院，上海 200025；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 普外科,上海 200092)

留置尿管是腹部手術的常規(guī)操作，腹部傷口阻礙腹內(nèi)壓的增高從而影響排尿，所以常需留置尿管用以監(jiān)測尿量和預防尿潴留[1]。然而，留置尿管會引起白細胞計數(shù)上升和尿陽性率增高，導致尿路感染從而增加住院天數(shù)和費用，影響患者舒適度[2]。據(jù)報道，尿管留置期間，導管相關菌血癥的發(fā)生率平均每天增加5%～8%[3]。因此，如何平衡尿管留置時間，最大程度的降低尿潴留和尿路感染，是一個值得探討的問題。目前，相關文獻[4-6]報道了導尿管型號、維護和置入技術，但對于導尿管在體內(nèi)留置時間的相關研究較少。影響尿管拔除的因素包括醫(yī)生的習慣、患者的耐受和尿管置入等原因[7]。按照臨床護理常規(guī)，腹部手術后拔除尿管時間一般為72～96 h，低位直腸癌手術可延長至術后1周[8]。然而隨著快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的提出和不斷深入，患者住院時間明顯縮短，顯著提高患者術后康復速度[9]。盡早拔除尿管是ERAS的重要步驟，但是具體拔除時間尚缺乏證據(jù)支持，臨床醫(yī)護人員依從性也不高，目前對于腹部手術后患者尿管拔除時間仍無統(tǒng)一標準。同時，由于術后硬膜外鎮(zhèn)痛的普及，在持續(xù)鎮(zhèn)痛的同時，對于尿潴留的影響及尿管留置時間仍存在爭論[10]。因此，本文旨在評價腹部手術后患者尿管早期拔除的有效性和安全性，為臨床實踐提供操作依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane圖書館、CINAHL、PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(the excerpta medica database，Embase)、Web of Knowledge、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Chinese biomedical literature database，CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)與萬方數(shù)據(jù)庫，查找關于研究腹部手術后患者尿管拔除時間的文獻，檢索時限均從建庫至2017年3月。此外，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索式為“gastrointestinal or gastric or gastrectomy or abdominal or colorectal or colectomy or colonic or rectal” AND“bladder catheter or urinary catheter or urethral catheter or urethral catheterization or urinary catheterization or bladder catheterization or transurethral catheterization” AND “removal or remove or time or duration”；中文檢索關鍵詞包括“尿管/導尿管/留置尿管”、“拔除/移除”、“鎮(zhèn)痛”、“導尿管相關尿路感染/尿路感染”、“術后尿潴留/尿潴留”。

1.2 文獻的納入和排除標準

1.2.1 研究設計類型 選擇比較腹部手術后患者尿管拔除時間的隨機對照試驗(randomized control trial,RCT)、類隨機對照試驗(controlled clinical trial,CCT)、隊列和病例對照研究。

1.2.2 研究對象 納入標準：腹部手術后患者，并留置導尿管。排除標準：既往有泌尿系統(tǒng)(下尿道)病史包括泌尿道結石、腫瘤、前列腺增生等的患者；腎功能、尿常規(guī)異常；神經(jīng)性膀胱功能障礙、術前進行抗生素靜脈治療、術前留置尿管超過48 h。

1.2.3 干預措施 干預組患者術后48 h以內(nèi)拔管，對照組術后48 h以后拔管。

1.3 結局指標 (1)主要結局指標：①導尿管相關尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)發(fā)生率。CAUTI是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[11]。CAUTI發(fā)生率(%)=發(fā)生CAUTI例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術后尿潴留(postoperative urinary retention,POUR)發(fā)生率。尿潴留是由于不同原因?qū)е碌恼Ｅ拍蚍瓷湮蓙y，尿液積聚膀胱，有尿意而不能排出，體外捫及脹大的膀胱，患者感覺痛苦難忍[12]。POUR發(fā)生率(%)=發(fā)生POUR例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)次要結局指標：①肺部并發(fā)癥。術后肺部并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺部氣體交換和氧化障礙，動脈氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)破壞,引起全身代謝紊亂。常見的術后肺部并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、急性肺水腫、肺栓塞和呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)等[13]；②傷口感染發(fā)生率[14]；③住院天數(shù)；④尿潴留危險因素。

1.4 文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立完成文獻篩選并提取數(shù)據(jù)，第3名研究員再次核對并確認提取的數(shù)據(jù)，提取的資料包括以下內(nèi)容：(1)納入研究的基本信息，包括第一作者、發(fā)表時間；(2)納入患者基本情況，包括納入例數(shù)、所患疾病、是否鎮(zhèn)痛等；(3)干預組與對照組實施情況，包括拔除尿管時間、結局指標及結果。缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。

1.5 納入研究的方法學質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風險評估”工具[15]對RCT進行方法學質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括隨機分組、分配隱藏、盲法、評價者盲法、失訪、選擇性報告和其他偏倚等7個方面；所有評價指標均滿足為A級，發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B級，發(fā)生偏倚的可能性中度；完全不滿足為C級，發(fā)生偏倚的可能性高[17]。采用Newcastle-Ottawa scale評估標準[16]針對隊列和病例對照研究進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：(1)研究對象的選擇，包含4個條目，每個條目計1分；(2)組間可比性，包含1個條目，最高計2分；(3)結果測量(隊列研究)或暴露因素測量(病例對照研究)，包含3個條目，每個條目計1分，共計9分，得分>5分為較高質(zhì)量的文獻。2名研究員獨立完成納入文獻的研究方法學質(zhì)量評價，如遇分歧，則與第三方共同討論決定是否納入該項研究。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行分析。首先進行研究間是否存在臨床異質(zhì)性、研究設計異質(zhì)性的判斷，以決定是否開展Meta分析。如果研究間存在臨床異質(zhì)性，或設計上存在異質(zhì)性，則進行定性整合及描述性分析。如果研究間不存在臨床異質(zhì)性，也無設計上的異質(zhì)性，則可采用RevMan 5.3 進行Meta分析。依據(jù)χ2檢驗結合I2值評價統(tǒng)計學異質(zhì)性，若P>0.05,I2<50%時，采用固定效應模型；當P<0.1，I2≥50%時，則用采用隨機效應模型。Meta分析時，對二分類資料(CAUTI發(fā)生率)計算相對危險度(risk ritio，RR)；對連續(xù)性資料，如果采用相同測量工具的結果，采用加權均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)進行分析；如果對相同的變量采用不同的測量工具，則采用標準化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)進行分析[18]；所有分析均計算95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。采用描述性分析，對資料進行分類匯總。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢去重后獲得相關文獻828篇。閱讀文題及摘要排除文獻789篇，其中主題不符712篇，對象不符64篇，設計不符13篇；對初篩后的39篇文獻檢索全文并閱讀再次排除不符合納入標準的文獻29篇，其中無法獲取全文5篇，主題不符5篇，設計不符9篇，對象不符8篇，低版本3篇；并通過“滾雪球”獲得文獻2篇。對剩下的12篇文獻進行質(zhì)量評價，剔除3篇質(zhì)量過低文獻，最終納入9篇文獻[19-27]。

2.2 納入文獻的基本特征 本研究共納入9篇文獻[19-27]，其中6項研究為RCT[19-24]、3項為隊列研究[25-27]；中文文獻2篇、英文文獻7篇，共計樣本量889例；納入文獻的基本特征，詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

I:干預組，C：對照組

2.3 納入文獻質(zhì)量評價 本研究共納入9篇文獻[19-27]，6項RCT[19-24]均描述了隨機的具體方法和過程，其中有1項RCT[20]描述了分配隱藏方案。由于倫理及干預措施本身的原因，此類研究較難做到對研究對象、干預實施者以及結局指標評估者實施盲法，因此大部分研究均未報告是否實施盲法。6項RCT[19-24]均比較了研究對象的年齡、性別、疾病、手術方式等基線資料，結果顯示，試驗組和對照組在基線資料上具有可比性(P>0.05)。6項RCT[19-24]均無病例的丟失和失訪。3項隊列研究[25-27]人群的選擇、暴露和非暴露的可比性以及結局測量均較好。總之，納入的研究多數(shù)質(zhì)量較好，詳細情況見表2和表3。

表2 納入RCT研究的方法學質(zhì)量評價

表3 納入隊列研究的方法學質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 CAUTI的發(fā)生率 共7項研究報道了CAUTI的發(fā)生率，其中6項為RCT[19-24]，1項為隊列研究[26]。將6項RCT[19-24]進行效果合并，評價術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管CAUTI發(fā)生率的區(qū)別。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=47%，P=0.13)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與術后48 h以后拔除尿管相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管能顯著降低患者CAUTI的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.38，95%CI(0.24，0.60)，P<0.0001]，見圖1。對1項隊列研究[26]進行描述性分析，該研究報道與術后48 h以后拔除尿管相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管，并不會降低患者CAUTI的發(fā)生率。

圖1 術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管CAUTI的發(fā)生率

2.4.2 POUR的發(fā)生率 共8項研究報道了POUR的發(fā)生率，其中5項研究為RCT[19-20,22-24]，3項研究為隊列研究[25-27]。按照研究類型分亞組進行效果合并，評價術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管POUR發(fā)生率的區(qū)別，并將涉及鎮(zhèn)痛的4項研究[20,23-24，27]進行效果合并，評價鎮(zhèn)痛停止前(時)與鎮(zhèn)痛停止后拔除尿管POUR發(fā)生率的區(qū)別。(1)RCT亞組：經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P=0.93)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與術后48 h以后拔除尿管相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管會增加POUR的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義[RR=2.47，95%CI(1.52，4.00)，P=0.0002]，見圖2。(2)隊列研究亞組：經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P=0.71)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與術后48 h以后拔除尿管相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管會增加POUR發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義[RR=2.09，95%CI(1.20，3.64)，P=0.009]，見圖2。(3)鎮(zhèn)痛亞組：經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P=0.99)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，與鎮(zhèn)痛停止后拔除尿管相比，鎮(zhèn)痛停止前(時)拔除尿管會增加POUR的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義[RR=2.89，95%CI(1.52，5.53)，P=0.001]，見圖3。

圖2 術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管POUR發(fā)生率

圖3 鎮(zhèn)痛停止前(時)與鎮(zhèn)痛停止后拔除尿管POUR的發(fā)生率

2.4.3 肺部并發(fā)癥 共3項RCT[19-20,22]報道了術后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況，將3項RCT進行效果合并，評價術后術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管肺部感染發(fā)生率的區(qū)別。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P=0.99)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，術后48 h以后拔除尿管和術后48 h以內(nèi)拔除尿管患者肺部感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.79，95%CI(0.34，1.86)，P=0.60]，見圖4。

圖4 術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管肺部感染發(fā)生率

2.4.4 傷口感染 共3項RCT[19-20,22]報道了傷口感染情況，將3項RCT進行效果合并，評價術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管傷口感染發(fā)生率的區(qū)別。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=33%，P=0.23)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，術后48 h以后拔除尿管和術后48 h以內(nèi)拔除尿管患者傷口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.99，95%CI(0.45，1.50)，P=0.97]，見圖5。

圖5 術后48 h以內(nèi)與術后48 h以后拔除尿管傷口感染的發(fā)生率

2.4.5 住院時間 共有3項研究報道了患者住院時間，其中2項為RCT[19,21]，1項為隊列研究[26]，進行描述性分析。有1項RCT[19]報道術后48 h以后拔除尿管和術后48 h以內(nèi)拔除尿管患者術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義；1項RCT[21]和1項隊列研究[26]報道，與術后48 h以后拔除尿管的患者相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管患者術后住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4.6 尿潴留危險因素 共有5項研究報道了患者尿潴留危險因素，其中4項為RCT[19-20,22,24]，1項為隊列研究[26]，進行描述性分析。有1項RCT[20]報道，性別、年齡和手術方式是尿潴留的危險因素，同時接受直腸手術的男性患者更容易發(fā)生尿潴留。有1項RCT[19]對術后第一天拔除尿管的患者進行尿潴留危險因素的單因素和多因素分析結果表明，術前排尿困難的男性、腫瘤、低位直腸癌、轉(zhuǎn)移性淋巴結和盆腔粘連需要行廣泛輸尿管松解術是急性尿潴留的重要危險因素。有1項RCT[24]對拔管后患者發(fā)生急性尿潴留危險因素的單因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤位置及自主神經(jīng)保護是患者拔除尿管后發(fā)生急性尿潴留的危險因素。有1項隊列研究[26]對直腸切除術后尿潴留危險因素的多因素分析發(fā)現(xiàn)，男性、術中輸液量和術后48 h以內(nèi)拔管是尿潴留的危險因素。

3 討論

3.1 腹部手術后患者尿管早期拔除對CAUTI發(fā)生率的影響 美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)報道[28]，尿路感染在院內(nèi)感染中發(fā)生率最高，約占所有院內(nèi)感染患者的40%，其中80%是由于留置導尿管造成的。研究[29]發(fā)現(xiàn)，尿管留置天數(shù)是CAUTI的重要危險因素；有報道[30]顯示，CAUTI以每天3%～10%的速度遞增。本研究結果顯示，與術后48 h以后拔管的患者相比，術后48 h以內(nèi)拔管明顯降低了患者CAUTI的發(fā)生率。1項隊列研究報道，與術后48 h以后拔除尿管的患者相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管，并不會降低患者CAUTI的發(fā)生率。

3.2 腹部手術后患者尿管早期拔除對住院時間的影響 隨著ERAS的普及，醫(yī)務人員、患者及家屬都希望能夠縮短住院時間，盡早康復。早期拔除尿管作為ERAS中的一項重要措施，能夠促進患者盡早下床活動，更快恢復。本研究中有1項RCT[19]報道，術后48 h以后拔除尿管和術后48 h以內(nèi)拔除尿管患者術后住院時間，差異無統(tǒng)計學意義；1項RCT[21]和1項隊列研究[26]報道，和術后48 h以后拔除尿管相比，術后48 h以內(nèi)拔除尿管患者術后住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義。但由于樣本量較小，文獻報道之間存在差異，需謹慎對待此結果。

3.3 腹部手術后患者尿管早期拔除對POUR發(fā)生率的影響 尿潴留是術后常見的并發(fā)癥，文獻[31-33]報道尿潴留的發(fā)生率在3%～40%之間。術后尿潴留的原因主要與抗膽堿能或鎮(zhèn)痛藥物的使用、手術方式、靜脈治療、患者體位和隱私心理因素等有關[34]。研究[35]報道，鎮(zhèn)痛藥物影響膀胱功能恢復，并增加術后尿潴留的發(fā)生率。本研究中有6項RCT和3項隊列研究，進行效應量合并的Meta分析結果均顯示與術后48 h以后相比，術后48 h以內(nèi)拔管明顯增加了患者POUR的發(fā)生率。同時，Meta分析顯示與鎮(zhèn)痛停止后拔除尿管相比，鎮(zhèn)痛停止前(時)拔除尿管會增加患者POUR的發(fā)生率。分析其危險因素和原因，除尿管留置時間和鎮(zhèn)痛外，男性、低位手術方式是重要危險因素。

3.4 腹部手術后患者尿管早期拔除對肺部感染和傷口感染發(fā)生率的影響 本研究結果顯示，術后48 h以后拔除尿管和術后48 h以內(nèi)拔除尿管的腹部手術后患者在肺部感染發(fā)生率和傷口感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。但由于納入的研究人群較為單一、樣本量較少，結果需謹慎對待，仍需進一步研究證實。

4 小結

本研究尚具有一定的局限性，原因是：(1)本研究同時納入RCT和隊列研究，部分RCT未明確闡述分配隱藏和盲法，部分隊列研究暴露人群的代表性、暴露隊列和非暴露隊列的可比性未明確闡明，可能造成選擇偏倚。(2)各研究的疾病種類、手術方式不一，尿潴留和尿路感染高危和低危人群混雜，存在一定的臨床異質(zhì)性。(3)受原始資料的限制，無法按照疾病種類、手術方式分組探究，同時由于各研究拔管時間的不一致，無法對拔管的具體時間進行探尋。綜上所述，腹部外科手術后患者尿管早期拔除是有效的，能降低CAUTI的發(fā)生率，縮短住院時間；腹部外科手術后患者尿管早期拔除存在一定的風險，增加POUR的發(fā)生率，高危人群應避免過早拔管，低危人群可在術后第2天或鎮(zhèn)痛停止時拔管；結合ERAS其他措施，盡早拔除尿管是一種安全、有效的臨床操作，但長期應用的效果和不良反應仍需要設計嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本、隨機雙盲臨床對照試驗，以及在此基礎上進行全面的系統(tǒng)評價為循證醫(yī)學提供強有力的證據(jù)。

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