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品管圈(quality control circle,QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)工作場所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體(一般6人左右)，團(tuán)體成員通過合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用品管圈7大手法來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。深靜脈置管是一種直接、有效的治療及檢測手段，其保留時(shí)間較長，已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人化療、腸外營養(yǎng)、外周靜脈硬化、損傷、休克的治療和搶救以及中心靜脈壓測定中?！鹅o脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求：深靜脈置管無菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次,無菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換1次[1]，但過于頻繁的更換敷料，則會(huì)帶來更多的皮膚問題，引起感染[2-3]。對(duì)我科(腫瘤科)深靜脈導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量分析后發(fā)現(xiàn)：深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率較高，因此，2015年下半年我科成立品管圈小組，以“降低深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率”為活動(dòng)主題,利用品管圈手法查找原因，并根據(jù)原因采取有效措施降低深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年7月—9月我科更換深靜脈置管敷料病人359例為品管圈活動(dòng)前研究對(duì)象，2016年1月—3月在我科更換深靜脈置管敷料病人169例為品管圈活動(dòng)后研究對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 組圈

成立品管圈小組，小組成員共10名。其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師5名。設(shè)立指導(dǎo)員、圈長、副圈長各1名，明確小組成員職責(zé)。通過頭腦風(fēng)暴法確定圈名為“陽光圈”，根據(jù)圈名設(shè)計(jì)圈徽，圈徽?qǐng)D案意喻“用我們的雙手，守護(hù)腫瘤病人的健康”。

1.2.2 確定主題

召開全員會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法列出“減少導(dǎo)管門診病人等候時(shí)間”“降低深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率”“降低PICC置管非計(jì)劃性脫出率”“降低外周留置針回血率”4個(gè)主題。圈員從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力[4]4個(gè)方面分別對(duì)主題進(jìn)行評(píng)分，最終確定“降低深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率”為活動(dòng)主題。

1.2.3 現(xiàn)況調(diào)查

為了解我科深靜脈置管病人管路維護(hù)情況，在文獻(xiàn)循證的基礎(chǔ)上，經(jīng)過全體圈員討論，制定出“住院病人深靜脈置管維護(hù)登記表”，調(diào)查2015年7月—9月在我科更換深靜脈置管敷料的病人359例，結(jié)果顯示：非計(jì)劃性更換敷料的病人為93例，敷料非計(jì)劃性更換率高達(dá)25.90%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

結(jié)合圈能力及改善重點(diǎn)，根據(jù)現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果及目標(biāo)值公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)，圈能力=圈能力平均值/圈能力總分[5]，圈能力設(shè)定為95%，計(jì)算出降低深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率的目標(biāo)值=25.90%-(25.90%×81.48%×95%)=5.85%。與活動(dòng)前相比改善幅度為20.05%。

1.2.5 原因分析

敷料非計(jì)劃性更換與維護(hù)不當(dāng)息息相關(guān)。根據(jù)我科病人深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換現(xiàn)狀，從人為因素、制度程序、設(shè)備用物及環(huán)境設(shè)置4個(gè)方面尋找原因，并繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 導(dǎo)致敷料非計(jì)劃性更換的原因分析

根據(jù)相關(guān)因素制定深靜脈置管維護(hù)查檢表，由責(zé)任護(hù)士對(duì)我科2015年9月—10月深靜脈置管病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查。結(jié)果顯示：被調(diào)查的107例病人中，非計(jì)劃性更換敷料病人27例，占25.23%。其中，敷料更換主要原因包括：穿刺部位選擇不當(dāng)(占3.70%)、消毒液選擇不正確(占7.41%)、敷料中點(diǎn)未對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)(占11.11%)、管道擺放不當(dāng)(占18.52%)、敷料選擇不正確(占18.52%)、壓迫技巧未掌握(占33.33%)、其他(占7.41%)。

根據(jù)查檢結(jié)果繪制敷料非計(jì)劃性更換率改善前的柏拉圖(見圖2)，分析后得出壓迫技巧未掌握、敷料選擇不正確、管道擺放不當(dāng)、敷料中點(diǎn)未對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)為敷料非計(jì)劃性更換的主要原因，占敷料非計(jì)劃性更換原因的81.48%。根據(jù)二八定律(80/20法則)[6]，最終確定壓迫技巧未掌握等4類原因?yàn)榻档蜕铎o脈置管敷料非計(jì)劃性更換率的重點(diǎn)。

圖2 敷料非計(jì)劃性更換率改善前柏拉圖

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施

1.2.6.1 基于病人滲血情況選取適當(dāng)?shù)膲浩燃记?/p>

壓迫技巧未掌握容易造成病人穿刺點(diǎn)滲血，應(yīng)根據(jù)滲血情況制定更換敷料的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure，SOP)，細(xì)化相關(guān)維護(hù)操作流程，圖文并茂地培訓(xùn)護(hù)士在病人出現(xiàn)滲血時(shí)如何更好地選擇合適的敷料進(jìn)行壓迫以減少更換頻次。①滲血不多時(shí)使用泡沫敷料壓迫：采用無菌方式將透明敷料中心點(diǎn)剪開1個(gè)1 cm×1 cm的小洞；皮膚消毒后敷料中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)無張力粘貼透明敷料，露出穿刺點(diǎn)；外貼泡沫敷料；每周更換。②滲血很多時(shí)使用繃帶加壓包扎：采用無菌方式將透明敷料中心點(diǎn)剪開1個(gè)1 cm×1 cm小洞；皮膚消毒后敷料中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)無張力粘貼透明敷料，露出穿刺點(diǎn)；穿刺點(diǎn)用9層無菌方紗壓迫，外層用3層無菌方紗覆蓋以避免感染；再用繃帶纏繞，外加彈力繃帶加壓；每天或隔天更換紗塊，不用更換透明敷料，以減少表皮損傷的危險(xiǎn)。

1.2.6.2 根據(jù)病人皮疹狀況選擇適當(dāng)?shù)姆罅?/p>

敷料選擇不正確會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)皮疹，應(yīng)依據(jù)病人皮疹發(fā)生狀況合理選擇敷料，提高全科護(hù)士敷料選擇正確率以及更換標(biāo)準(zhǔn)知曉率。病人深靜脈置管部位出現(xiàn)皮疹時(shí)，可以先使用2%葡萄糖酸氯己定進(jìn)行消毒，皮疹不多時(shí)使用水膠體敷料或水凝膠敷料+艾洛松軟膏外涂；皮疹較多時(shí)使用無菌紗塊+艾洛松軟膏外涂等。

1.2.6.3 針對(duì)管道擺放不當(dāng)進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)

靜脈治療?？谱o(hù)士不定時(shí)質(zhì)控檢查，對(duì)全科護(hù)士特別是N0級(jí)和N1級(jí)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)場示教以及考核。

1.2.6.4 強(qiáng)化護(hù)士敷料中點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)的意識(shí)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)專職護(hù)士加強(qiáng)對(duì)N0級(jí)和N1級(jí)護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)及考核。

1.2.6.5 協(xié)助制定SOP，完善操作流程

協(xié)助完善《靜脈治療安全管理資料匯編》2015版中的導(dǎo)管留置期間維護(hù)流程及要點(diǎn)說明(修訂版)、中心靜脈置管(CVC)或PICC敷料更換操作流程(修訂版)、輸液港敷料更換流程(修訂版)、PICC敷料更換操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)、PICC換藥技術(shù)操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。制定深靜脈置管滲血、滲液時(shí)更換敷料的SOP和深靜脈置管致接觸性皮炎更換敷料的SOP。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，活動(dòng)前后比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)后，對(duì)我科2016年1月—3月更換深靜脈置管敷料病人169例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：活動(dòng)后深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率明顯降低(共9例，占5.33%)，其中因病人淋浴導(dǎo)致敷料松脫2例(CVC和PICC各1例)，穿刺點(diǎn)周圍皮膚瘙癢2例(CVC和PICC各1例)，滲血2例(均為PICC)，滲液2例(均為PICC)，折管1例(PICC)；敷料非計(jì)劃性更換率達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，與品管圈活動(dòng)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 活動(dòng)前后深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換情況

3 討論

品管圈活動(dòng)是以病人為工作中心,以解決臨床實(shí)際問題為主要目的，實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化和有序化。品管圈活動(dòng)的積極開展一方面可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題,減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理隱患的發(fā)生[7]，提高護(hù)理工作質(zhì)量[8-9]；另一方面也可以提高護(hù)士素質(zhì)與責(zé)任感[10]，最大化調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的創(chuàng)造性思維,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性[11]。

腫瘤內(nèi)科靜脈化療病人較多，化療藥物能否安全輸注直接關(guān)系著病人的治療效果。深靜脈置管可直接將藥物輸送到中心靜脈，減少化療藥物對(duì)局部皮膚組織造成的損傷，是腫瘤內(nèi)科病人常選擇的靜脈通道。PICC置管和CVC置管是深靜脈置管的常見方法，尤其是PICC置管病人在深靜脈置管病人中所占比例較大，置管后出現(xiàn)滲血、滲液的比例相對(duì)較多，如何降低PICC置管后的滲血、滲液率對(duì)降低深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率有重要意義。CVC置管病人發(fā)生敷料非計(jì)劃性更換的主要原因?yàn)榉罅线x擇不正確，提高護(hù)士選擇敷料的正確率是降低該類病人敷料非計(jì)劃性更換率的重要措施。本次品管圈活動(dòng)先通過召開圈員會(huì)議運(yùn)用頭腦風(fēng)暴繪制出魚骨圖，通過分析找出導(dǎo)致深靜脈置管非計(jì)劃性更換敷料的要因，并根據(jù)要因制定對(duì)策，由圈員專人負(fù)責(zé)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施，制定出深靜脈置管滲血、滲液更換敷料的SOP、深靜脈置管致接觸性皮炎更換敷料的SOP、PICC留置期間維護(hù)流程及要點(diǎn)說明、CVC或PICC敷料更換操作流程等，規(guī)范了護(hù)士對(duì)深靜脈置管的維護(hù)手法，使深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率由活動(dòng)前的25.90%下降到活動(dòng)后的5.33%，達(dá)到目標(biāo)值，降低了深靜脈置管敷料非計(jì)劃性更換率,在減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加病人安全性及舒適度的同時(shí)減輕了護(hù)士工作量，提升了護(hù)士工作質(zhì)量，提高了病人滿意度。

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