，，， ，

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人病情危重，機(jī)體抵抗力下降，聯(lián)合使用抗生素后往往容易發(fā)生多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)感染[1]。多重耐藥菌指對(duì)臨床使用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。ICU常見(jiàn)的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌(CRPA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)等[2]。為達(dá)到生命支持的目的，ICU病人需要留置各種侵入性導(dǎo)管，如氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管等，病人皮膚表面的致病菌往往容易通過(guò)這些導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)，造成多重耐藥菌感染的發(fā)生[1]。據(jù)報(bào)道，多重耐藥菌在國(guó)內(nèi)ICU發(fā)生率可高達(dá)15.5%～50.0%[3]。病人一旦發(fā)生感染，就會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，甚至造成院內(nèi)感染暴發(fā)，增加病人死亡率[4]。氯己定作為一種廣譜抗菌劑及陽(yáng)離子表面活性劑，對(duì)多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌具有抑制和殺滅作用。2%氯己定作用于皮膚表面，可形成一層保護(hù)膜，減少皮膚表面定植菌[5]。Climo等[1]對(duì)美國(guó)9所大學(xué)附屬醫(yī)院ICU病房的7 727例病人進(jìn)行研究，結(jié)果表明：采用2%氯己定擦浴可降低多重耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)院感染發(fā)生率。Lewis等[6-9]研究亦表明：2%氯己定擦浴有利于降低MRSA、VRE及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率。2015年，Noto等[10]針對(duì)氯己定沐浴和保健相關(guān)感染設(shè)計(jì)了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用2%氯己定沐浴并不能降低多重耐藥菌感染及醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率。本研究就2%氯己定擦浴對(duì)ICU病人多重耐藥菌感染效果進(jìn)行研究，旨在為ICU病人的感染防治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—12月佛山市第一人民醫(yī)院綜合ICU收治的急危重癥病人為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②48 h內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)出ICU；③對(duì)氯己定有過(guò)敏史；④拒絕使用氯己定擦??；⑤處于癌癥晚期或終末期。將2016年1月—6月收治的781例病人列為對(duì)照組；將2016年7月—12月收治的821例病人列為試驗(yàn)組，其中，8例病人因?qū)β燃憾ㄟ^(guò)敏中途退出，試驗(yàn)組病人最終為813例。兩組病人一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均采取ICU常規(guī)預(yù)防多重耐藥菌集束，包括加強(qiáng)手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理、實(shí)施接觸隔離預(yù)防措施、單間安置感染或定植病人、環(huán)境和設(shè)備清潔消毒及效果監(jiān)測(cè)。

1.2.1 對(duì)照組

病人采用傳統(tǒng)擦浴，即溫水每天全身擦浴1次，按面頸、四肢、胸部、腹部、背部、會(huì)陰部、足部順序清潔全身。

1.2.2 試驗(yàn)組

病人用2%氯己定一次性濕巾每天全身擦浴。操作實(shí)施前，由院感培訓(xùn)人員對(duì)2%氯己定一次性濕巾擦浴的用途、使用方法等進(jìn)行錄像講解及現(xiàn)場(chǎng)演示，護(hù)士分組操作練習(xí)。操作合格后正式進(jìn)入研究。將2%氯己定一次性濕巾在微波爐加溫15 s后取4片濕巾進(jìn)行擦?。旱?片擦拭臉部(鼻子、耳朵周?chē)?、脖子和雙臂；第2片擦拭腋下、整個(gè)胸部和后背；第3片擦拭腹股溝和肛周部分；第4片擦拭雙腿。擦拭過(guò)程中須避開(kāi)眼部及黏膜，有特殊情況時(shí)可根據(jù)病人具體情況制訂清潔方案。注意觀察病人皮膚過(guò)敏等不良反應(yīng)。擦拭完畢身體自然晾干。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》目標(biāo)性監(jiān)控5種多重耐藥菌:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①感染狀況：在病人收治時(shí)、收治后第3天、轉(zhuǎn)出或死亡時(shí)采集鼻腔、咽部標(biāo)本以及腋窩、股溝處皮膚表面標(biāo)本(如轉(zhuǎn)出或死亡時(shí)間不足3 d，即轉(zhuǎn)出或死亡時(shí)留取標(biāo)本)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，留取病人痰液、血液、尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。采用細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀分離鑒定菌株，檢測(cè)抗菌藥最低抑菌濃度、藥物敏感性與耐藥譜，排除同一病人的重復(fù)菌株。②住院時(shí)間：對(duì)兩組病人ICU住院時(shí)間進(jìn)行記錄，計(jì)算平均住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人多重耐藥菌感染發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人多重耐藥菌感染發(fā)生率及轉(zhuǎn)歸 例(%)

2.2 兩組病人ICU住院時(shí)間

試驗(yàn)組病人ICU住院時(shí)間為(8.76±2.03) d，對(duì)照組病人為(9.54±1.98) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.76，P<0.05)。

3 討論

多重耐藥菌是ICU發(fā)生院內(nèi)感染的主要原因[1,11]，而采用氯己定擦浴是減少病人感染、降低多重耐藥菌感染發(fā)生率的有效手段。當(dāng)氯己定濃度過(guò)高時(shí)病人會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，當(dāng)氯己定濃度在0.125%～0.25%時(shí)，其作用效果則較為安全[12]。Seal等[13]研究結(jié)果顯示：采用2%氯己定擦浴可以使皮膚表面細(xì)菌數(shù)量減少至先前的1/900，且抑菌效果持續(xù)。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人多重耐藥菌感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與國(guó)外研究結(jié)果一致[6-8]。

對(duì)兩組病人感染轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但干預(yù)后試驗(yàn)組病人平均住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明用2%氯己定一次性濕巾每天全身擦浴可以縮短ICU病人住院時(shí)間，與Lewis等[6]研究結(jié)果一致。病人住院時(shí)間縮短不僅可以減少病人住院費(fèi)用，還可以提高ICU病房床位周轉(zhuǎn)率，是護(hù)理質(zhì)量進(jìn)步的體現(xiàn)。Camus等[14-15]將氯己定擦浴應(yīng)用于內(nèi)科ICU病人中，發(fā)現(xiàn)氯己定對(duì)控制多重耐藥菌感染和縮短住院時(shí)間效果較外科病人更為顯著，原因可能是此類(lèi)病人住院時(shí)間較長(zhǎng)，深靜脈導(dǎo)管、氣管插管及尿管留置時(shí)間較長(zhǎng)，而氯己定擦浴較清水擦浴更能降低病人體表耐藥菌數(shù)量，降低導(dǎo)管性血流感染等院內(nèi)感染發(fā)生的可能性。

4 不足之處

①本研究觀察期僅為6個(gè)月，2%氯己定長(zhǎng)期使用是否會(huì)產(chǎn)生耐藥性尚需進(jìn)一步探討。②本研究為單中心研究，收治病種主要為呼吸系統(tǒng)、心血管、腦外傷及大手術(shù)術(shù)后病人。下一步可考慮探索該措施在國(guó)內(nèi)多中心ICU病人中長(zhǎng)期實(shí)施的效果研究。③本研究?jī)H對(duì)ICU常見(jiàn)的多重耐藥菌進(jìn)行了檢測(cè)，對(duì)其他感染尚需進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

[1] Climo MW,Yokoe DS,Warren DK,etal.Effect of daily chlorhexidine bathing on hospital-acquired infection[J].New England Journal of Medicine,2013,368(6):533-542.

[2] 黃勛,鄧子德,倪語(yǔ)星,等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)感染控制雜志,2015,14(1):1-9.

[3] Ma X,Wu Y,Li L,etal.First multicenter study on multidrug resistant bacteria carriage in Chinese ICUs[J].BMC Infectious Diseases,2015,15(1):358.

[4] 唐曉鈴,孫順霞,吳曉春,等.重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥菌感染現(xiàn)狀及控制措施分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(34):4653-4655.

[5] 李詩(shī)雨,黃文治,李莉,等.術(shù)前洗必泰擦浴對(duì)降低椎管術(shù)后病人手術(shù)部位感染發(fā)生率的效果[J].中國(guó)感染控制雜志,2016,15(8):583-586.

[6] Lewis SR,Butler AR,Evans DJW,etal.Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prevention of hospital-acquired infection[J].The Cochrane Library,2016,95(46):e5271.

[7] O’horo JC,Silva GLM,Munoz-Price LS,etal.The efficacy of daily bathing with chlorhexidine for reducing healthcare-associated bloodstream infections:a meta-analysis[J].Infection Control and Hospital Epidemiology, 2012,33(3):257-267.

[8] Petlin A,Schallom M,Prentice D,etal.Chlorhexidine gluconate bathing to reduce methicillin-resistant staphylococcus aureus acquisition [J].Critical Care Nurse,2014,34(5):17-24.

[9] Kim HY,Lee WK,Na S,etal.The effects of chlorhexidine gluconate bathing on health care-associated infection in intensive care units:a meta-analysis[J].Journal of Critical Care,2016,32:126-137.

[10] Noto MJ,Domenico HJ,Byrne DW,etal.Chlorhexidine bathing and health care-associated infections:a randomized clinical trial[J].JAMA,2015,313(4):369-378.

[11] 馮燕,田永明,蔡琳.重癥醫(yī)學(xué)科加強(qiáng)預(yù)防多重耐藥菌病人的護(hù)理干預(yù)前后對(duì)比[J].華西醫(yī)學(xué),2016,31(7):1277-1281.

[12] Liippo J,Kousa P,Lammintausta K.The relevance of chlorhexidine contact allergy[J].Contact Dermatitis,2011,64(4):229-234.

[13] Seal LA,Paul-Cheadle D.A systems approach to preoperative surgical patient skin preparation[J].American Journal of Infection Control,2004,32(2):57-62.

[14] Camus C,Bellissant E,Sebille V,etal.Prevention of acquired infections in intubated patients with the combination of two decontamination regimens[J].Critical Care Medicine,2005,33(2):307-314.

[15] Bleasdale SC,Trick WE,Gonzalez IM,etal.Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients[J].Archives of Internal Medicine,2007,167(19):2073-2079.