， ，，， ，

癌癥是威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一。2015年，中國(guó)約有430萬人診斷為癌癥，218萬人因癌癥死亡[1]。癌痛是癌癥病人發(fā)生率最高的自覺癥狀[2]，研究顯示：每天有500萬以上的癌癥病人會(huì)發(fā)生疼痛，其中50%屬于劇烈疼痛[3]。目前，臨床多采用世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的癌痛三階梯規(guī)范治療方案來控制癌癥病人的疼痛癥狀，但長(zhǎng)期、大量使用鎮(zhèn)痛藥物會(huì)造成藥物成癮性、耐受性以及不良反應(yīng)等問題[4]，有效的輔助或替代療法是解決鎮(zhèn)痛藥物使用問題的關(guān)鍵。中藥不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果好，可一定程度上改善病人的疼痛癥狀，提高病人生活質(zhì)量[5]。本研究對(duì)穴位敷貼輔助治療癌性疼痛的療效與安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為穴位敷貼的臨床運(yùn)用及進(jìn)一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤的病人，年齡、性別不限，無論是否使用盲法。

1.1.3 干預(yù)措施

對(duì)照組使用藥物止痛；試驗(yàn)組在藥物止痛的基礎(chǔ)上加以穴位敷貼輔助治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

至少有1項(xiàng)與癌痛相關(guān)的臨床指標(biāo)，如：疼痛緩解率,測(cè)量方法包括口頭描述法(VRS)、WHO評(píng)分、數(shù)字化評(píng)估量表法(NRS)、疼痛視覺模擬量表(VAS);鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間;不良反應(yīng)發(fā)生率;生活質(zhì)量改善,測(cè)量方法包括卡氏評(píng)分、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分、等級(jí)評(píng)分、數(shù)字評(píng)分等；嗎啡解救率；嗎啡使用量；硫酸嗎啡緩釋片用量等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①個(gè)案、動(dòng)物試驗(yàn)以及綜述；②研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，隨機(jī)方法、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不正確的研究；③除穴位敷貼和藥物止痛外還包含其他干預(yù)措施的研究；④未提供可以轉(zhuǎn)化的相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)量。

1.2 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)選擇中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)選擇Cochrane Library、SCI、PubMed、MEDLINE、Springer。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索。中文檢索式為：(腫瘤OR癌)AND(疼OR痛)AND(穴位敷貼OR穴位貼敷)；英文檢索式為(cancer OR tumor OR neoplasm)AND pain AND acupoint application。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年7月。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目及摘要，納入合格文獻(xiàn)。而后2名研究者就提取文獻(xiàn)的基線資料、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)指標(biāo)等進(jìn)行討論，如有分歧，由第3方判斷決定。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照2011年Cochrane手冊(cè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，減少人為主觀判斷的干擾。完全滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性最小者為A級(jí)；部分滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度者為B級(jí)；完全不滿足質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，若意見出現(xiàn)分歧，由第3方判斷決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析，二分類資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料以加權(quán)均方差(WMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，區(qū)間估計(jì)采用95%置信區(qū)間(CI)。采用χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)評(píng)估各納入研究間的異質(zhì)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小(P>0.1或I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(P≤0.1,I2≥50%)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。各研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大時(shí)，進(jìn)行亞組分析或描述性分析。通過漏斗圖對(duì)稱程度表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

運(yùn)用檢索策略分別在CNKI檢出文獻(xiàn)79篇、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)檢出文獻(xiàn)90篇、VIP檢出文獻(xiàn)102篇、CBM檢出文獻(xiàn)87篇，外文數(shù)據(jù)庫(kù)共檢出文獻(xiàn)52篇，閱讀文章題目與摘要后，初步納入文獻(xiàn)346篇，閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入17篇文獻(xiàn)[7-23](16篇為中文，1篇為英文)，樣本量為1 250例，其中，試驗(yàn)組627例，對(duì)照組623例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的17篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 疼痛緩解率

有17項(xiàng)研究[7-23]報(bào)道了疼痛緩解率，其中3項(xiàng)研究[10,20,22]數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)換，對(duì)其余14項(xiàng)研究[7-9,11-19,21,23]的疼痛緩解率進(jìn)行合并，各研究間異質(zhì)性(χ2=12.18，P=0.51，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[RR=1.30，95%CI(1.23，1.38)，P<0.000 01]，可認(rèn)為穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛有效率高于單獨(dú)使用止痛藥，見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 穴位敷貼輔助治療對(duì)癌性疼痛緩解率影響的Meta分析

2.3.2 生活質(zhì)量改善

有6項(xiàng)研究[8,12,15-16,19,22]報(bào)道了生活質(zhì)量改善情況，其中2項(xiàng)研究[8,22]數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)換，對(duì)其余4項(xiàng)研究[12,15-16,19]生活質(zhì)量改善效應(yīng)量進(jìn)行合并，各研究間異質(zhì)性(χ2=1.09，P=0.78，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[RR=1.42，95%CI(1.21，1.68)，P<0.000 1]，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛可改善病人的生活質(zhì)量，見圖3。

圖3 穴位敷貼輔助治療對(duì)癌癥病人生活質(zhì)量評(píng)分影響的Meta分析

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

不良反應(yīng)包括治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘、頭暈、嗜睡、排尿困難，肝腎功能、血壓、心率異常等。有12項(xiàng)研究[8-9，12-16，18-19，21-23]報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生率，其中8項(xiàng)研究[8,13-14,18-19,21-23]數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)換，對(duì)其余4項(xiàng)研究[9,12,15-16]不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行合并，各研究間異質(zhì)性(χ2=1.13，P=0.77，I2=0%) ，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[OR=0.23，95%CI(0.13，0.40)，P<0.000 01]，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛能夠減輕癌痛病人使用止痛藥或疾病本身產(chǎn)生的不良反應(yīng)，見圖4。

圖4 穴位敷貼輔助治療不良反應(yīng)發(fā)生率影響的Meta分析

2.3.4 嗎啡使用量

有2項(xiàng)研究[14，20]報(bào)道了在使用藥物止痛的基礎(chǔ)上加用穴位敷貼對(duì)嗎啡使用量的影響，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大(χ2=6.21，P=0.01，I2=84%)，故不進(jìn)行合并。分別對(duì)2項(xiàng)研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組嗎啡使用量與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛能減少癌痛病人嗎啡使用量。

2.3.5 嗎啡解救率

有2項(xiàng)研究[13,23]報(bào)道了在使用藥物止痛的基礎(chǔ)上加用穴位敷貼對(duì)嗎啡解救率的影響，各研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.00，P=0.98，I2=0%) ，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量[OR=0.34，95%CI(0.16，0.71)，P=0.004]，提示穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛能夠降低癌痛病人的嗎啡解救率，見圖5。

圖5 穴位敷貼輔助治療對(duì)嗎啡解救率影響的Meta分析

2.3.6 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間

有2項(xiàng)研究[17-18]報(bào)道了在使用藥物止痛的基礎(chǔ)上加用穴位敷貼對(duì)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間的影響，但由于原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均不能進(jìn)行轉(zhuǎn)換合并，未對(duì)鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行合并分析。

2.3.7 發(fā)表偏倚

對(duì)病人疼痛緩解率進(jìn)行漏斗圖分析，1項(xiàng)研究在漏斗之外，漏斗圖對(duì)稱性欠佳，提示存在發(fā)表偏倚的可能，見圖6。

圖6 疼痛緩解率漏斗圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示：穴位敷貼聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物可有效緩解癌癥病人疼痛癥狀，提高病人生活質(zhì)量，降低病人因服用止痛藥引起的惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，一定程度上減少嗎啡使用量。近年來，中醫(yī)治療癌痛取得了一定成果[24]，中醫(yī)認(rèn)為，癌痛病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。一方面是由于氣滯、血瘀、熱毒等病理產(chǎn)物積聚而導(dǎo)致的“不通則痛”；另一方面癌癥日久而正氣內(nèi)虛、臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)致“不榮則痛”。癌痛在治療原則上一般采用清熱解毒、扶正固本、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)等治法隨證用藥。納入研究中穴位敷貼以瑤藥止痛貼居多，該敷貼成分以蟲藥為主，可以起到攻堅(jiān)破積散結(jié)、活血祛瘀、緩解病人疼痛的作用。本研究納入的2篇文獻(xiàn)[17-18]顯示:止痛藥聯(lián)合中藥穴位敷貼后,不僅鎮(zhèn)痛起效時(shí)間早于單一使用止痛藥，而且鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，提示中藥外敷輔助治療癌痛的有效性，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，應(yīng)謹(jǐn)慎看待研究結(jié)果。同時(shí)中藥穴位敷貼安全無成癮性，對(duì)胃腸道無刺激性，不良反應(yīng)較小，能進(jìn)一步提高癌性疼痛西醫(yī)常規(guī)療法的臨床效果，改善病人生活質(zhì)量，值得在臨床應(yīng)用及推廣。

4 本研究的局限性

①由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較低，大部分僅描述采用隨機(jī)分組，只有5篇文獻(xiàn)描述了具體的隨機(jī)方法，未能從文獻(xiàn)中獲取足夠的信息，可能對(duì)結(jié)論的可靠性產(chǎn)生一定影響。②漏斗圖對(duì)稱性欠佳，提示納入文獻(xiàn)存在選擇性偏倚的可能性，部分陰性結(jié)果可能尚未發(fā)表。③納入的17項(xiàng)研究中有16項(xiàng)研究未設(shè)計(jì)安慰劑對(duì)照，結(jié)果可能存在假陽(yáng)性的危險(xiǎn)[24]。

綜上所述，穴位敷貼輔助止痛藥治療癌性疼痛的臨床效果優(yōu)于單純使用藥物止痛，但由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不佳，尚需開展更多高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以支持。

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