周冬梅，滑 瑋，黃艷紅

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展，凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)呈現(xiàn)上升趨勢。因為FET周期不僅具有和新鮮周期相似的妊娠率[1]，而且能夠更充分的準備子宮內(nèi)膜，增加累積妊娠率[2]，避免重度卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。有研究提示，胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎種植成功和妊娠建立的重要因素[3]。因此，F(xiàn)ET周期中，子宮內(nèi)膜情況是影響胚胎著床的重要因素。本文旨在觀察中藥定坤丹對FET周期中子宮內(nèi)膜及妊娠結(jié)局的影響。

1研究對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2016年7月至2017年6月于西京醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心行FET治療的121個周期數(shù)，根據(jù)內(nèi)膜準備過程中是否添加定坤丹分為兩組,即A組：補佳樂+芬嗎通+定坤丹(67個周期)；B組：補佳樂+芬嗎通(54個周期)。納入標準：均采用替代周期準備子宮內(nèi)膜；卵裂期冷凍胚胎。排除標準：新鮮移植周期、自然周期及降調(diào)節(jié)替代周期、多囊卵巢綜合征，既往有宮腔粘連、宮腔息肉等行宮腔操作史的患者。

1.2治療方案

1.2.1內(nèi)膜準備

患者月經(jīng)第2～3天抽血查性激素，包括卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體素(luteotropin hormone，LH)、雌激素(estrogen，E2)、孕酮(progesterone，P)、泌乳素(prolactin，PRL)、睪酮(testosterone，T)。血E2<60.00pg/mL、P<1.50ng/mL、內(nèi)膜厚度<5.00mm時開始給予口服戊酸雌二醇(補佳樂，國藥準字J20130009)6mg/日。A組月經(jīng)第5天開始口服定坤丹(國藥準字Z20059003)，7g/次，2次/日，至移植當(dāng)天；B組未添加定坤丹。用藥5～7天后根據(jù)E2水平和子宮內(nèi)膜厚度，添加雌二醇/雌二醇地屈孕酮(芬嗎通，1/10，藥品注冊證號：H20110073)白片，1片/日，放陰道。每次改變用藥劑量時均對患者行陰道超聲檢查。當(dāng)顯示子宮內(nèi)膜厚度≥8.00mm時，肌肉注射黃體酮(國藥準字H33020829)20mg/日，陰道內(nèi)放置黃體酮軟膠囊(安琪坦，進口藥品注冊證號：H20130337)600mg/日，共4天，轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。第5天行凍融胚胎移植。

1.2.2黃體支持

移植后根據(jù)患者移植當(dāng)日E2和P水平，停用肌注黃體酮注射液，改口服地屈孕酮(達芙通，國藥準字號H20130110)30～40mg/日、黃體酮軟膠囊600mg/日(放陰道)進行黃體支持。

移植后14天查血中人絨毛膜促性腺激素(human chorionic honadotropin，β-hCG)，確定是否妊娠。若陰性則停止黃體支持等待月經(jīng)來潮；如陽性，則繼續(xù)黃體支持，至移植后30天行陰道B超檢查，見妊娠囊為臨床妊娠，否則為生化妊娠。同時要注意孕囊的個數(shù)及有無宮外孕，特別要注意宮內(nèi)外同時妊娠的情況。

1.3觀察指標

分析患者的年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、移植周期數(shù)、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎種植率及轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度和分型。胚胎種植率以B超監(jiān)測到的孕囊個數(shù)與移植胚胎數(shù)的比值計算。子宮內(nèi)膜超聲形態(tài)分為A、B、C三型[4]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較

（5）通信內(nèi)容加密技術(shù)：所有通信的內(nèi)容都被加密后傳輸，工業(yè)防火墻對收到的信息進行解密后再進行通信協(xié)議過濾和內(nèi)容的深度檢查。

兩組患者年齡、不孕年限、體重指數(shù)、復(fù)蘇周期數(shù)、移植胚胎數(shù)、基礎(chǔ)激素水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，A組孕酮水平顯著高于B組(P<0.05)，見表1。

項目A組(n=67)B組(n=54)tP年齡(歲)29.96±3.6131.41±5.161.750.08不孕年限(年)3.22±2.503.53±2.400.660.51BMI(kg/m2)21.62±4.1622.10±3.320.650.52移植胚胎數(shù)2.06±0.342.08±0.390.260.80復(fù)蘇周期數(shù)1.25±0.531.31±0.510.640.52性激素水平 FSH(mIU/mL)6.94±2.597.25±2.620.660.51 LH(mIU/mL)5.61±3.394.84±2.231.440.15 E2(pg/mL)30.43±12.6329.24±15.690.470.64 PRL(ng/mL)23.63±10.5623.28±13.780.160.87 P(ng/mL)0.66±0.220.56±0.192.580.01 T(ng/mL)0.25±0.840.23±0.941.570.12

2.2兩組子宮內(nèi)膜情況及妊娠結(jié)局的比較

FET周期中，兩組臨床妊娠率、種植率、B型子宮內(nèi)膜比率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度、移植日E2和P水平比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

項目A組(n=67)B組(n=54)χ2/tP臨床妊娠率(%)37.30(25/67)38.90(21/54)0.030.86種植率(%)24.60(34/138)27.80(30/108)0.310.58B型子宮內(nèi)膜比率(%)35.80(24/67)22.20(12/54)4.470.49子宮內(nèi)膜厚度(mm)8.41±0.878.54±0.930.760.45移植日E2水平(pg/mL)614.48±509.95572.84±442.030.470.64移植日P水平(ng/mL)16.34±4.9017.41±8.120.890.38

3討論

3.1定坤丹對復(fù)蘇周期中子宮內(nèi)膜的影響

隨著胚胎冷凍技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植已成為治療不孕癥的有效方法[5]。但FET周期中，胚胎種植率仍不高，可能與胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。因此，在FET周期中，作出科學(xué)合理的內(nèi)膜準備就顯得尤為重要[3,6]。近年中西醫(yī)結(jié)合治療在FET周期中日益增多，中成藥的作用也日益凸顯。

定坤丹以調(diào)經(jīng)活血、理氣舒郁為主要功效，主要用于女性月經(jīng)不調(diào)和不孕的治療。定坤丹全方30味藥，主要有鹿茸、紅參、當(dāng)歸、枸杞子、西紅花、延胡索、三七、香附、黃芩、茯苓、砂仁、細辛、柴胡等，另加蜂蜜作為輔料制成丸劑，涵蓋了四君子湯、四物湯、逍遙散和理中丸等多個經(jīng)典方劑，具有滋補氣血、調(diào)經(jīng)舒郁的功效。陳蘭、張新紅等分別于2017年和2013年報道稱，定坤丹可調(diào)整內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能，改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能；其次級代謝產(chǎn)物黃酮類化合物具有雌激素樣作用[7]。研究發(fā)現(xiàn)定坤丹可明顯改善排卵后子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜容受性，具有促進胚胎著床等藥理作用[8]。本文觀察發(fā)現(xiàn)，定坤丹對FET周期中轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度無明顯影響，添加定坤丹組內(nèi)膜厚度與未添加組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；而在添加組中，B型子宮內(nèi)膜比例的絕對值(35.80%)高于未添加組(22.20%)，可能與定坤丹的活血化血[9]、代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集，促進子宮內(nèi)膜血液循環(huán)等功效有關(guān)，一定程度上利于胚胎的著床[7]。

3.2定坤丹對復(fù)蘇周期臨床結(jié)局的影響

本研究還觀察了定坤丹在FET周期中對臨床結(jié)局的影響。使用定坤丹組的胚胎種植率與臨床妊娠率同未使用組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但使用定坤丹組移植日E2水平絕對值高于未使用組，與定坤丹具有雌激素樣作用有關(guān)，從而促進子宮內(nèi)膜的生長[7]。其次，劉丹卓等于2014年報道定坤丹配方中的香附、延胡索、柴胡、烏藥等有理氣舒郁之功效，可使患者心情放松，減少抑郁和焦慮，從而減輕患者的心理壓力，也有利于胚胎的著床[7]。總之，定坤丹在改善子宮內(nèi)膜情況和舒緩患者精神心理壓力方面有利于胚胎的種植。

因此，定坤丹作為婦科圣藥[10]，在FET周期中對改善子宮內(nèi)膜形態(tài)有一定作用，但在子宮內(nèi)膜厚度、胚胎種植率及臨床妊娠率等方面的作用尚無定論。本研究與以往報道結(jié)果不完全一致，可能與研究樣本量偏小以及只觀察了復(fù)蘇周期數(shù)據(jù)有關(guān)。所以，定坤丹的具體作用及機制仍需多中心大樣本數(shù)據(jù)的進一步研究。相信隨著各學(xué)科領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對定坤丹的藥理作用研究會越來越深入，繼而能夠更安全、更有效地用于輔助生殖領(lǐng)域。

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