陳曉炎，潘惠玉

(桐鄉(xiāng)市婦幼保健院婦產科，浙江 桐鄉(xiāng) 314500)

子癇前期-子癇是一種妊娠期高血壓疾病，是導致妊娠不良結局的主要因素，嚴重者危及孕產婦或圍生兒死亡，引起了臨床廣泛重視[1]。因此，分析與妊娠結局的相關因素并準確預測妊娠結局非常重要。目前該領域的研究大多數(shù)為探討胎盤生長因子、可溶性血管內皮生長因子受體等生物學標志物同疾病發(fā)生的關聯(lián)性[2]。近年來，有相關文獻報道血尿酸水平可能與子癇前期及妊娠結局密切相關[3]?；诖?，本研究取2015年至2017年期間收治的100例住院分娩的子癇前期孕婦，研究觀察不同類型，包括早發(fā)型、晚發(fā)型及重度、輕度的子癇前期孕婦的血尿酸并探討其同妊娠結局的相關性。目的在于研究子癇前期孕婦的血尿酸水平與可能妊娠結局的相關性以及臨床意義，現(xiàn)將總結報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取桐鄉(xiāng)市婦幼保健院2015年至2017年期間收治的100例住院分娩的子癇前期孕婦，收集分娩前1個月內病情最嚴重血尿酸水平。根據(jù)孕婦的發(fā)病孕周，將孕婦分為早發(fā)型組(48例)、晚發(fā)型組(52例)；根據(jù)孕婦子癇前期的嚴重程度，將孕婦分為重度組(57例)、輕度組(43例)。早發(fā)型組孕婦48例，年齡22～32 (27.513±2.326)歲，發(fā)病孕周32～40(36.37±2.98)周。晚發(fā)型組孕婦52例，年齡23～33(27.72±2.57)歲，發(fā)病孕周33～42(37.14±2.42)周。重度組孕婦57例，年齡24～31 (26.97±2.70)歲，發(fā)病孕周31～41(35.89±2.75)周。輕度組孕婦43例，年齡22～33(27.27±2.62)歲，發(fā)病孕周31～39(35.77±2.31)周。所有患者均經(jīng)病理診斷為子癇前期，對比四組基本資料，差異均統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

于清晨抽取早發(fā)型組、晚發(fā)型組、重度組、輕度組孕婦空腹靜脈血3mL，送至我院化驗科進行檢驗，采用RJ-TDL-50A臺式低速離心機(購自無錫市瑞江分析儀器有限公司)離心10分鐘后取上清。按照標準化流程對標本進行檢測。采用TOSHIBA全自動凝血分析儀(購自武漢藍潤醫(yī)療電子有限公司)分析血清，血清中的尿酸濃度檢測采用日本Sysmex公司生產的SysmexCA-1500全自動生化分析儀(由北京威士達醫(yī)療有限公司提供)。血清中尿酸濃度正常范圍為89.00～357.00μmol/L。

1.3觀察指標

觀察并記錄孕婦分娩前1個月內病情最嚴重血尿酸水平；記錄妊娠后母體結局，包括子癇前期、妊娠并發(fā)癥如胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、心功能不全等；圍生兒結局如新生兒低出生體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息、胎兒宮內窘迫等。分析不同類型子癇前期孕婦的血尿酸同妊娠結局的相關性。

子癇前期母體結局的妊娠并發(fā)癥中，血清中血漿白蛋白≤25.00g/L即定義為嚴重低蛋白血癥，血清中谷草轉氨酶或谷丙轉氨酶或≥100.00U/L即定義為肝功能不全，血清中血清尿素氮≥6.00mmol/L或血清肌酐>97.24μmol/L即定義為腎功能不全，血清中C-反應蛋白≥10.00mg/L即定義為心功能不全。子癇前期圍生兒結局中，出生體重<2.50kg的嬰兒定義為新生兒出生低體質量。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1各組子癇前期孕婦的血尿酸比較

早發(fā)型患者血尿酸水平顯著高于晚發(fā)型患者(P<0.05)，重度組患者血尿酸水平顯著高于輕度組患者(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)血尿酸(μmol/L)tP早發(fā)型組48480.33±50.427.4000.007晚發(fā)型組52407.26±48.31重度組57461.06±51.046.6600.010輕度組43395.64±49.12

2.2不同血尿酸水平對子癇前期妊娠母體結局的影響

將子癇前期孕婦分為血尿酸>357μmol/L組(55例)和血尿酸≤357μmol/L組(45例)，血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠母體結局妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全發(fā)生率均顯著高于血尿酸≤357μmol/L組(均P<0.05)，見表2。

表2 不同血尿酸水平對子癇前期妊娠母體結局的影響[n(%)]

2.3不同血尿酸水平對子癇前期妊娠圍生兒結局的影響

血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠圍生兒醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫發(fā)生率均顯著高于血尿酸≤357μmol/組(均P<0.05)，見表3。

表3 不同血尿酸水平對子癇前期妊娠圍生兒結局的影響[n(%)]

2.4血尿酸與子癇前期妊娠母體結局的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析，因變量為子癇前期、妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全，自變量為血尿酸水平。結果表明血尿酸水平對子癇前期、妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全有重要預測作用(均P<0.05)，見表4。

表4 血尿酸與子癇前期妊娠母體結局的 Logistic回歸分析

2.5血尿酸與子癇前期妊娠圍生兒結局的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析，因變量為醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫，自變量為血尿酸水平。結果表明血尿酸水平對醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫有重要預測作用(均P<0.05)，見表5。

表5 血尿酸與子癇前期妊娠圍生兒結局的 Logistic回歸分析

2.6血尿酸對子癇前期妊娠母胎和圍生兒結局的診斷效能

以約登指數(shù)最高的界值確定血清中血尿酸測定胸腹腔積液、肝功能不全、腎功能不全、醫(yī)源性早產、新生兒窒息和多個妊娠并發(fā)癥的靈敏度及特異度，靈敏度分別為85.310%、76.50%、80.03%、75.03%、91.70%和92.89%，特異度分別為69.10%、64.62%、76.54%、72.64%、61.56%和74.94%。子癇前期孕婦不良母胎和圍生兒結局的AUC比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.283，P=0.000)，見表6。

表6血尿酸對子癇前期妊娠母胎和圍生兒結局的診斷效能

3討論

妊娠期高血壓為產科常見并發(fā)癥之一，發(fā)病機制與病因均不明確。熊瓊英于2015年研究報道，母體血循環(huán)中炎性細胞因子及其他抗血管生成因子的釋放能導致胎盤淺著床，可能是引發(fā)妊娠期高血壓的原因之一。妊娠期高血壓疾病可能引發(fā)孕婦妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全和圍生兒醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫、生長受限等不良妊娠結局。根據(jù)2013 年美國婦產科協(xié)會指南，妊娠期高血壓疾病分為四大類：妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、慢性高血壓合并妊娠和慢性高血壓并發(fā)子癇前期。子癇前期-子癇作為一種妊娠期高血壓疾病，容易導致妊娠不良結局，甚至會致使孕婦與圍生兒死亡[4-5]。

“子癇”的名稱來源于中醫(yī)學，主要臨床表現(xiàn)為孕婦處于妊娠晚期、臨產時或新產后，出現(xiàn)頭痛、眩暈、四肢抽搐、全身強直等癥狀[6]。子癇根據(jù)孕婦的發(fā)病孕周，分為早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期。根據(jù)孕婦子癇前期的嚴重程度，可分為重度子癇前期和輕度子癇前期。近年來有文獻報道稱，早發(fā)型重度子癇前期孕婦出現(xiàn)不良妊娠結局幾率顯著高于晚發(fā)型重度子癇前期孕婦。Nischintha等[7]通過大量臨床實例分析，結果認為子癇前期孕婦的妊娠結局可以通過一些臨床檢測指標分析后進行預測。Bouvier等[8]研究也發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期孕婦的生化等指標有部分超出了正常范圍。因此，近年來有部分學者分析各種指標預測妊娠結局的敏感性和特異度。

3.1血尿酸水平與子癇前期不良妊娠結局關系

劉成花等于2017年發(fā)現(xiàn)早發(fā)型重度子癇前期孕婦脂蛋白 a(lipoprotein a，LP a)、血清中尿酸濃度均呈現(xiàn)顯著上升，而超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)濃度則顯著下降。本研究結果顯示：早發(fā)型組、晚發(fā)型組、重度組、輕度組子癇前期孕婦的血尿酸差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。早發(fā)型血尿酸顯著高于晚發(fā)型(P<0.05)，重度組血尿酸顯著高于輕度組(P<0.05)。血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠母體結局妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全發(fā)生率顯著高于血尿酸≤357μmol/組(P<0.05)。血尿酸>357μmol/L組子癇前期妊娠圍生兒醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫發(fā)生率顯著高于血尿酸≤357μmol/組(P<0.05)。與Oztas 等[9]的研究結果相似，提示血清中尿酸濃度可作為一項敏感指標，很大程度上能夠預測子癇前期孕婦疾病的嚴重程度。因為隨著血清中尿酸濃度的逐漸升高，腎功能損害程度加重，尤其是孕婦妊娠期的免疫系統(tǒng)功能下降，因此危害腎功能的可能性更大，程度更深，易于發(fā)生腎功能不全與液體潴留。液體潴留對于心臟負荷極大，從而可能進一步引發(fā)心功能不全，嚴重者導致心力衰竭。與此同時，血清中尿酸濃度的升高還易引發(fā)腎功能不全，損害蛋白濾過屏障，導致孕婦體內蛋白質出現(xiàn)大量流失，當血清中血漿白蛋白≤25.00g/L時即出現(xiàn)嚴重低蛋白血癥。由于孕婦腎功能不全，腎臟排毒能力大幅度減弱，不僅導致代謝反應和排毒功能降低，影響肝功能，而且使毒素會繼續(xù)留在體內，通過血液循環(huán)對體內的胎兒形成不可逆的影響，使得胎兒生長受限、醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫、新生兒黃疸等發(fā)生率升高。總之，血清中尿酸高濃度與子癇前期妊娠孕婦和圍產兒不良結局升高呈正相關，濃度的升高嚴重危害了孕婦和胎兒的生命安全及健康。由此證明，從理論上可以通過檢測LP a、血清中尿酸濃度、SOD，血漿中PlGF等值作為參考，與正常值相比較，提前預估子癇前期孕婦可能的不良妊娠結局，從而及早發(fā)現(xiàn)與治療，由此有效選擇妊娠時機或終止妊娠，有助于提高孕產婦與圍生兒的生存率，改善子癇前期孕婦妊娠母體和圍產兒的結局。

3.2血尿酸水平對預測不良妊娠結局的作用

本研究結果顯示：采用Logistic回歸分析，因變量為子癇前期、妊娠并發(fā)癥、胸腹腔積液、嚴重低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全和心功能不全，自變量為血尿酸水平。結果表明血尿酸水平對妊娠母體結局的預測有重要作用(P<0.05)。采用Logistic回歸分析，因變量為醫(yī)源性早產、新生兒出生低體質量、圍生兒死亡、新生兒窒息和胎兒宮內窘迫，自變量為血尿酸水平。結果表明血尿酸水平對妊娠圍生兒結局的預測有重要作用(P<0.05)。以約登指數(shù)最高的界值確定血清中血尿酸測定胸腹腔積液、肝功能不全、腎功能不全、醫(yī)源性早產、新生兒窒息和多個妊娠并發(fā)癥的靈敏度及特異度，靈敏度分別為85.31%、76.50%、80.03%、75.03%、91.70%和92.89%，特異度分別為69.10%、64.62%、76.54%、72.64%、61.56%和74.94%。子癇前期孕婦不良母胎和圍生兒結局的AUC(P<0.05)。與姜一真等2015年研究結果相似，其研究結果表明，血尿酸不僅可作為評估子癇前期疾病嚴重程度的敏感指標，同時與不良母胎結局有關，一定程度上可以影響子癇前期孕婦妊娠母體和圍生兒結局。早發(fā)型子癇前期或重度子癇前期孕婦的血清中，其尿酸水平比晚發(fā)型子癇前期或輕度型子癇前期孕婦血清中的尿酸水平顯著明顯提升，且早發(fā)型子癇前期或重度子癇前期的不良妊娠結局相對于晚發(fā)型子癇前期或輕度型子癇前期更高。本研究ROC曲線結果提示分娩前1個月內，當子癇前期孕婦的血清尿酸濃度升高至375μmol/L時，血清尿酸濃度值對子癇前期孕婦妊娠母體與圍生兒的不良結局的預測有參考價值(P<0.05)。

3.3血尿酸對不良妊娠結局的影響

本研究通過Logistic回歸分析得出血清中尿酸水平是子癇前期孕婦妊娠出現(xiàn)母體與圍生兒的不良結局的危險因素之一。由于影響不良妊娠結局的因素較多，本研究尚未對其余可能的影響因素進行分析研究，因此不能夠對血清中尿酸水平是為造成子癇前期孕婦妊娠出現(xiàn)母體與圍生兒的不良結局的獨立危險因素下定結論。由此可得，觀測血清中的尿酸水平一方面能夠對子癇前期孕婦臨床癥狀的嚴重程度進行預測，另一方面，尿酸水平的升高會造成妊娠不良結局，因此可作參考衡量指標之一，用于評估不良妊娠結局。Mathiesen[10]研究結果也證實了早發(fā)型子癇前期孕婦的平均血清尿酸水平均顯著高于晚發(fā)型，重度子癇前期孕婦的平均血清尿酸水平均顯著高于非重度。且血清尿酸水平較高時易出現(xiàn)孕婦嚴重低蛋白血癥、心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、胸腹腔積液，圍生兒醫(yī)源性早產、圍生兒死亡，胎兒宮內窘迫胎兒生長受限、新生兒出生低體質量、新生兒窘迫等不良妊娠結局等情況，與本研究結果一致。目前將生物學指標作為評估子癇前期不良妊娠結局方面的研究成果相對較少，有學者發(fā)表了對于不同類型子癇前期孕婦的血尿酸及其同妊娠結局的相關性的看法，認為子癇前期孕婦血清中的尿酸水平雖然有所提升，且能夠用于初步預測子癇前期的嚴重程度，但血清中尿酸水平對于預估子癇前期孕婦妊娠母體與圍生兒的不良妊娠結局是否存在有意義的作用與價值，由于受到安全性等因素的限制，仍待進一步考證[11]。

綜上所述，血尿酸水平升高與引發(fā)子癇前期不良妊娠結局有密切關系，而不同類型的子癇前期孕婦的血尿酸不相同，因此可以通過檢測子癇前期孕婦的血尿酸水平預估可能出現(xiàn)的妊娠結局，并對妊娠時機的終止適時作出合理的選擇和判斷，值得臨床高度重視與廣泛推行。

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