鄭煒 李陽(yáng) 陳建文 鄒善琪

肱骨近端骨折是老年人的常見骨折之一，對(duì)于Neer分型三部分和四部分骨折目前主要采用肩關(guān)節(jié)置換、髓內(nèi)釘固定或單獨(dú)外側(cè)鎖定鋼板固定的方法，這些方法存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Gupta等[1]通過薈萃分析得出切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位肱骨近端骨折的療效優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換等方法。吳曉明等[2]認(rèn)為與鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)采用了微創(chuàng)的間接復(fù)位方法，對(duì)骨折周圍的軟組織干擾和破壞小，且在力學(xué)上可獲得更堅(jiān)強(qiáng)固定，但此研究對(duì)三部分和四部分骨折還不明確。孫琦等[3]認(rèn)為目前肱骨近端骨折重建內(nèi)側(cè)支撐已經(jīng)被大部分醫(yī)生認(rèn)可，但哪種內(nèi)側(cè)支撐的方式最佳仍然存在爭(zhēng)議。肱骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定是該型骨折獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。另有一些學(xué)者使用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合前內(nèi)側(cè)重建鋼板或三分之一管形鋼板治療該型骨折。但是重建鋼板或三分之一管形鋼板存在明顯的問題如術(shù)中安放困難，對(duì)肱二頭肌腱的激惹明顯，部分磨損會(huì)引起肱二頭肌腱斷裂，嚴(yán)重影響療效。筆者認(rèn)為前內(nèi)側(cè)小鋼板輔助技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板可以有效獲得老年肱骨

近端骨折塊解剖復(fù)位，能較好達(dá)到內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。本研究回顧分析了22例使用該技術(shù)的老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2016年6月在本院住院手術(shù)的老年閉合性肱骨近端粉碎性骨折患者22例，男 7 例，女 15 例；年齡 62～81（69.2±16.2）歲。骨折分型情況：Neer分型三部分骨折13例，Neer分型四部分骨折9例；損傷原因：摔傷16例，車禍傷6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞60歲；（2）骨折 Neer分型為三部分或四部分骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；（2）合并基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；（3）開放性骨折。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)攝肩關(guān)節(jié)片及三維CT重建。全身麻醉或頸叢麻醉，沙灘椅位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取前外側(cè)切口長(zhǎng)約10cm，依次切開各層，從胸大肌與三角肌間隙分離進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，顯露骨折端，見肱骨近端粉碎性骨折，移位明顯，清除骨折端軟組織及血凝塊后，成功將骨折端復(fù)位并維持，術(shù)中顯露肱二頭肌肌間溝，因解剖關(guān)系肱二頭肌肌間溝為肱骨近端骨皮質(zhì)較厚，解剖標(biāo)志明顯，可以指導(dǎo)復(fù)位。緊貼小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)放置指掌骨鎖定鋼板固定，遠(yuǎn)近各2枚鎖定螺釘，長(zhǎng)度1.4cm即可，近端鎖定螺釘需注意不能進(jìn)入關(guān)節(jié)面，放置鋼板時(shí)必須肱骨頭無(wú)內(nèi)翻。外側(cè)以肱骨近端鎖定鋼板作內(nèi)固定（圖1a），骨折缺損處予以同種異體骨植入。術(shù)中在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行鋼板螺釘安放（圖1b和1c）。沖洗切口后，放置一負(fù)壓引流瓶，依次縫合切口，包扎。

圖1 術(shù)中鋼板安放位置示意圖（a：術(shù)中放置的肱骨近端鎖定鋼板；b：放置雙鋼板后的肱骨近端正位片；c：放置雙鋼板后的肱骨近端側(cè)位片）

1.3 隨訪指標(biāo) 術(shù)后3d、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年時(shí)復(fù)查X線片，評(píng)估骨折愈合情況。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Neer評(píng)分，滿分100分，其中疼痛35分，功能使用情況30分，活動(dòng)度25分，解剖復(fù)位10分。優(yōu)：＞90 分，良：80～89 分，中：70～79分，差：＜70 分。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間130min，平均術(shù)中出血量300ml，平均住院日15d。無(wú)一例發(fā)生術(shù)中損傷肱骨內(nèi)側(cè)血管。本組22例患者均獲得隨訪，有2例分別于術(shù)后4個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月失訪，隨訪期間無(wú)一例死亡。隨訪時(shí)間4～27（15.0±6.7）個(gè)月。所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間 2～4.5（2.8±0.9）個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)肱骨內(nèi)翻畸形或內(nèi)固定失敗。根據(jù)Neer評(píng)分，療效優(yōu)12例，良6例，中3例，差1例，優(yōu)良率81.8%。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 患者，男，62歲。摔傷，三部分骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料（a、b：術(shù)前X線片；c：術(shù)前CT提示粉碎性肱骨近端復(fù)雜骨折；d：術(shù)后3d X線片；e：術(shù)后3個(gè)月X線片）

3 討論

本研究表明前內(nèi)側(cè)小鋼板輔助技術(shù)操作方便，可以有效輔助外側(cè)鎖定鋼板獲得肱骨近端內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，取得滿意的療效。雖然外側(cè)鎖定鋼板廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折，但是對(duì)于老年肱骨近端粉碎性骨折效果欠佳。Sproul等[4]報(bào)道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折具有一定的內(nèi)固定失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率，其常見的并發(fā)癥有內(nèi)翻畸形（16%）、肱骨頭壞死（10%）及螺釘穿出肱骨頭關(guān)節(jié)面（8%）等。分析認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。曾浪清等[5]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐具有最佳的生物力學(xué)性能，穩(wěn)定性能最好。目前肱骨內(nèi)側(cè)支撐方法很多，有通過自身骨移植來達(dá)到解剖復(fù)位，但這通常需要取患者自身髂骨植骨。Egol等[6]報(bào)道在鋼板內(nèi)固定的同時(shí)，于近端填塞磷酸鹽骨水泥來增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。Hettrich等[7]在鋼板內(nèi)固定的同時(shí)采用6～8cm同種異體腓骨骨內(nèi)植入于肱骨近端髓腔，使肱骨頭得到支撐，能有效預(yù)防術(shù)后肱骨頭塌陷、內(nèi)固定失敗。Chowdary等[8]報(bào)道利用三分之一管型鋼板反置放于肌間溝處固定，使肌腱在管型鋼板凹槽內(nèi)活動(dòng)，療效滿意。但筆者認(rèn)為老年患者骨質(zhì)疏松明顯，管型鋼板固定仍會(huì)導(dǎo)致復(fù)位丟失，如螺釘松動(dòng)則會(huì)切割肌腱，導(dǎo)致肱二頭肌肌腱損傷。筆者認(rèn)為于肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)小結(jié)節(jié)處放置But－tress掌骨鎖定板，不受骨質(zhì)疏松的影響，固定牢靠。并且肌間溝處皮質(zhì)較厚，解剖標(biāo)志明確，可指導(dǎo)復(fù)位。掌骨鎖定板放置在肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)，干擾小，不會(huì)引起肌腱損傷。對(duì)于2塊鋼板放置的順序，筆者認(rèn)為前內(nèi)側(cè)鋼板必須首先放置，將肱骨頭固定成一整體，再處理大結(jié)節(jié)，使手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，大結(jié)節(jié)的處理非常重要，必須將肩袖縫合到位再固定外側(cè)鋼板。本研究中所有患者均獲得良好內(nèi)側(cè)固定，無(wú)一例出現(xiàn)骨折端內(nèi)翻或者內(nèi)固定失敗。肱骨近端血供主要由旋肱前動(dòng)脈及旋肱后動(dòng)脈提供。前內(nèi)側(cè)小鋼板技術(shù)可以有效避免損傷內(nèi)側(cè)旋肱前動(dòng)脈。Gerber等[9]的觀點(diǎn)認(rèn)為旋肱前動(dòng)脈是肱骨近端最重要的血供，旋肱后動(dòng)脈次之。然而最近的大量文獻(xiàn)指出肱骨近端的大部分血供實(shí)際上是由旋肱后動(dòng)脈提供的。Hettrich等[10]研究報(bào)道肱骨頭灌注的64%來自于旋肱后動(dòng)脈，旋肱前動(dòng)脈則提供余下的36%。Sandstrom等[11]通過灌注法發(fā)現(xiàn)旋肱后動(dòng)脈較旋肱前動(dòng)脈粗。陳雨等[12]解剖學(xué)研究得出大結(jié)節(jié)下緣54.5～57.9mm、肩峰鎖骨端下緣58.5～62.7mm以內(nèi)為旋肱前動(dòng)脈走行區(qū)域，大結(jié)節(jié)下緣49.3～52.7mm、肩峰鎖骨端下緣59.2～63.4mm為旋肱后動(dòng)脈走行區(qū)域。這些數(shù)據(jù)通過骨性標(biāo)志確定旋肱前動(dòng)脈及旋肱后動(dòng)脈的位置，大致估計(jì)手術(shù)操作的安全區(qū)域，也為治療肱骨近端骨折設(shè)計(jì)安全入路提供了簡(jiǎn)便的方法，筆者認(rèn)為大小結(jié)節(jié)下5cm是安全區(qū)域，鋼板長(zhǎng)度不應(yīng)超過5cm。本研究手術(shù)前內(nèi)側(cè)使用的指掌骨鎖定板為直形5、6、7孔或T形5、6孔，最長(zhǎng)為5cm，對(duì)旋肱前動(dòng)脈干擾較小，盡最大可能保護(hù)血供。本研究納入患者中，無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)中損傷旋肱前動(dòng)脈。

肱骨近端骨折術(shù)后康復(fù)鍛煉也是手術(shù)成功的重要組成部分，筆者遵循北京積水潭醫(yī)院的功能鍛煉法：第1周被動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)；第2周被動(dòng)前屈上舉；術(shù)后第1個(gè)月來院復(fù)查后開始進(jìn)行被動(dòng)外展，借助木棒頂住患側(cè)手掌將患肩外展，如患肩疼痛不明顯，則增加患肩外旋（即患肢緊貼身體，用木棒將患側(cè)手掌推出）。術(shù)后3個(gè)月如骨折初步愈合則進(jìn)行上舉牽拉鍛煉。

綜上所述，前內(nèi)側(cè)小鋼板輔助技術(shù)聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板可以在原有外側(cè)切口內(nèi)有效獲得肱骨近端內(nèi)側(cè)固定，避免損傷內(nèi)側(cè)血管，達(dá)到較好的短期效果。但本研究納入病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，中遠(yuǎn)期療效仍有待大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨訪證實(shí)。

[1]Gupta AK,Harris JD,Erickson BJ,et al.Surgical management of complex proximal humerus fractures-a systematic review of 92 studies including 4500 patients[J].J Orthop Trauma,2015,29(1):54-59.doi:10.1097/BOT.0000000000000229.

[2]吳曉明,吳劍宏,王秋根.肱骨近端骨折髓內(nèi)釘治療的老概念與新方法[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(10):915-920.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2015.10.021.

[3]孫琦,蔡明,聶小羊,等.內(nèi)側(cè)支撐輔助固定肱骨近端骨折的策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(7):641-644.doi:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2016.07.019.

[4]Sproul RC,Iyengar JJ,Devcic Z,et al.A systematic review of locking plate fixation of proximalhumerus fractures[J].Injury,2011,42(4):408-413.doi:10.1016/j.injury.2010.11.058.

[5]曾浪清,陳云豐,王磊,等.內(nèi)側(cè)支撐螺釘在鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[J].醫(yī)用生物力學(xué),2013,28(3):338-343.

[6]Egol KA,Sugi MT,Ong CC,et al.Fracture site augmentation with calcium phosphate cement reduces screw penetration after open reduction-internal fixation of proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(6):741-748.doi:10.1016/j.jse.2011.09.017.

[7]Hettrich CM,Neviaser A,Beamer BS,et al.Locked plating of the proximalhumerus using an endostealimplant[J].J Orthop Trauma,2012,26(4):212-215.

[8]Chowdary U,Prasad H,Subramanyam PK.Outcome of locking compression plating for proximal humeral fractures:a prospective study[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(1):4-8.

[9]Gerber C,Schneeberger AG,Vinh TS.The arterial vascularization ofthe humeralhead.An anatomicalstudy[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(10):1486-1494.

[10]Hettrich CM,Boraiah S,Dyke JP,et al.Quantitative assessment of the vascularity ofthe proximalpart ofthe humerus[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):943-948.doi:10.2106/JBJS.H.01144.

[11]Sandstrom CK,Kennedy SA,Gross JA.Acute shoulder trauma:what the surgeon wants to know[J].Radiographics,2015,35(2):475-492.doi:10.1148/rg.352140113.

[12]陳雨,袁鋒.肱骨近端手術(shù)安全區(qū)解剖學(xué)特點(diǎn)及其臨床意義[J].臨床骨科雜志,2015,18(6):740-743.doi:10.3969/j.issn.1008-0287.2015.06.036.