錢素鳳 吳惠英 邊平達(dá) 陳錦平

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，是一種嚴(yán)重影響老年人身體健康和生活質(zhì)量的常見疾病[1-2]。隨著我國人口老齡化加重，老年男性骨質(zhì)疏松癥患者越來越多[3]。室外運(yùn)動是目前老年骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)措施之一[1]，但是堅(jiān)持室外運(yùn)動老年男性的骨代謝標(biāo)志物（bone metabolic markers，BMMs）變化情況如何，其骨密度（bone mineral density，BMD）是否較高，目前還缺少這方面的調(diào)查研究。為此，筆者調(diào)查了512例老年男性堅(jiān)持室外運(yùn)動的情況，并測量其BMMs和BMD，然后進(jìn)行相應(yīng)的分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年12月來本院體檢的512例老年男性，年齡70～95（84±4）歲；BMI（24±

3）kg/m2；吸煙24例，喝酒58例；合并高血壓377例、冠心病66例、2型糖尿病119例、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）98例、慢性胃炎114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）老年（≥70歲）男性；（2）能同時(shí)接受問卷調(diào)查、BMMs和BMD檢測的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重心肝腎疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤晚期等疾病的患者；（2）正在接受雙膦酸鹽類、降鈣素類等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的患者[4]。

1.2 方法 記錄每例老年男性的年齡和伴隨疾?。òǜ哐獕骸⒐谛牟?、2型糖尿病、COPD和慢性胃炎等，上述疾病的診斷均按相應(yīng)指南制定的標(biāo)準(zhǔn)）。每例老年男性都接受問卷調(diào)查、BMMs和BMD檢測。

1.2.1 問卷調(diào)查 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)開放式調(diào)查表，并經(jīng)預(yù)調(diào)查后修訂完善。調(diào)查由專人負(fù)責(zé)，調(diào)查者只提出問題，不提供備選答案，由被調(diào)查者根據(jù)自身實(shí)際情況自由回答。調(diào)查表包括以下內(nèi)容：在最近12個(gè)月中，您平均每周參加室外運(yùn)動幾天，每天運(yùn)動多長時(shí)間？堅(jiān)持室外運(yùn)動的標(biāo)準(zhǔn)為：平均1周內(nèi)運(yùn)動≥4d，且每天累計(jì)運(yùn)動時(shí)間超過30min。對不能堅(jiān)持室外運(yùn)動的老年男性，詢問其主要原因。

1.2.2 BMMs檢測 所有老年男性均于清晨（6:00～7:00）抽取空腹肘靜脈血10ml，血液樣品在抽血后2h內(nèi)離心，取血清置于-70℃冰箱，成批待檢。采用日本Roche Cobas e 601免疫發(fā)光分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法分別測定Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）、總Ⅰ型膠原氨基端前肽（P1NP）、25-羥基維生素 D［25（OH）D］和甲狀旁腺激素（PTH）。

1.2.3 BMD測定 BMD測定選擇美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy雙能X線骨密度儀（DXA），該儀器的精密度為0.08%，每天測量前均用腰椎模型進(jìn)行儀器精密度質(zhì)控測試，股骨頸、股骨總髖部和腰椎1～4的精密度分別為1.5%、1.4%和1.1%。BMD測量由專人負(fù)責(zé)，測量前先記錄每例老年男性的年齡、身高和體重；測量時(shí)老人仰臥在掃描臺正中，腳固定在特制腳架上以確保下肢處于內(nèi)旋位，使用標(biāo)準(zhǔn)掃描模式。測量并記錄股骨頸BMD、股骨總髖部BMD和腰椎1～4BMD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年男性室外運(yùn)動與BMMs和BMD的關(guān)系 512例老年男性中，堅(jiān)持室外運(yùn)動435例（堅(jiān)持組），未堅(jiān)持77例（未堅(jiān)持組）。兩組患者在平均年齡、BMI、吸煙和喝酒例數(shù)、伴隨疾病（包括高血壓、冠心病、2型糖尿病、COPD、慢性胃炎）方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與未堅(jiān)持組相比，堅(jiān)持組老年男性的血清CTX和P1NP水平均較低，血清25（OH）D、股骨頸BMD和股骨總髖部BMD水平均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組血清PTH水平和腰椎1～4BMD水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 77例老年男性未堅(jiān)持室外運(yùn)動的原因 77例未堅(jiān)持室外運(yùn)動的老年男性中，最常見的是因腰腿痛、視力不好等原因而難以外出行走，其次是不喜歡運(yùn)動，第3是喜歡在家上網(wǎng)、看報(bào)紙。77例老年男性未堅(jiān)持室外運(yùn)動的具體原因見表2。

表1 老年男性室外運(yùn)動與BMMs和BMD之間的關(guān)系

表2 77例老年男性未堅(jiān)持室外運(yùn)動的原因

3 討論

骨骼是一種代謝相對比較活躍的組織，一般來說，大約5～10年骨組織完全更新一次。在骨骼合成和分解過程中會產(chǎn)生許多代謝產(chǎn)物，分布于骨骼、血液、尿液或其他體液中，這些可被檢測的骨代謝產(chǎn)物就是BMMs[5]。BMMs包括骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物和骨代謝調(diào)控激素，其中前者包括CTX、P1NP和骨鈣素等，而后者包括維生素D及其代謝產(chǎn)物、PTH和成纖維生長因子23等[6]。臨床上可以通過檢測血液或尿液中的BMMs，間接推斷骨骼的代謝狀態(tài)，從而判斷骨丟失速率，了解骨質(zhì)疏松病情進(jìn)展、指導(dǎo)治療方法的選擇和調(diào)整[1]。

CTX（一種骨吸收標(biāo)志物）和P1NP（一種骨形成標(biāo)志物）是目前臨床上常用的2種骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，且均與Ⅰ型膠原的代謝有關(guān)。成骨細(xì)胞合成總Ⅰ型前膠原后，在內(nèi)切酶的作用下，分解成Ⅰ型原膠原、P1NP和總Ⅰ型膠原羧基端前肽（P1CP），Ⅰ型原膠原在異構(gòu)修飾后轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥湍z原，后者在破骨細(xì)胞內(nèi)裂解為CTX和Ⅰ型膠原氨基端肽（NTX）等片段[7]。近年來的一些相關(guān)研究表明CTX和P1NP之間呈中度正相關(guān)，且均與BMD呈負(fù)相關(guān)[2，8]。本研究顯示，堅(jiān)持室外運(yùn)動的老年男性血清CTX和P1NP水平均較低，提示堅(jiān)持室外運(yùn)動可能有助于降低老年男性的骨轉(zhuǎn)換水平。

近年來，維生素D缺乏作為一個(gè)新的慢性病危險(xiǎn)因素，越來越受到人們的關(guān)注[9]。當(dāng)體內(nèi)維生素D缺乏時(shí)，不僅可使其BMD下降、骨折發(fā)生率明顯增加[9]，而且容易誘發(fā)微生物感染、肺部疾病、慢性腎臟病、代謝性疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病、認(rèn)知功能障礙和癌癥等疾病，使老年人死亡率迅速增加[10-11]。而約90%的人體內(nèi)源性維生素D是在陽光紫外線（波長290～315nm）的作用下，由皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)非酶光解反應(yīng)轉(zhuǎn)化而來的。本研究顯示，堅(jiān)持室外運(yùn)動老年男性的血清25（OH）D水平較高，這與其室外運(yùn)動時(shí)接受較多紫外線照射有關(guān)。盡管多數(shù)研究認(rèn)為，血清PTH水平與血清25（OH）D水平呈負(fù)相關(guān)[11]，但本研究表明堅(jiān)持和未堅(jiān)持室外運(yùn)動老年男性血清PTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于血清PTH水平變化不僅受到血清25（OH）D水平的影響，而且還受到骨轉(zhuǎn)換水平、血鈣、血磷和血肌酐水平等多種因素的共同影響[12]。

盡管BMD測定方法有多種，如定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)（QCT）、定量超聲測定法（QUS）和X線攝片法等，但是用DXA測定的BMD值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。DXA主要測量中軸骨骼部位（脊柱和髖部）以及全身BMD，其中用DXA測量的髖部BMD仍是預(yù)測未來髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的最好指標(biāo)[1]。本研究顯示，堅(jiān)持室外運(yùn)動老年男性的股骨頸和股骨總髖部BMD較高，提示堅(jiān)持室外運(yùn)動有助于延緩老年男性髖部骨質(zhì)的丟失。而堅(jiān)持和未堅(jiān)持室外運(yùn)動老年男性腰椎1～4BMD之所以沒有明顯差距，這可能是因?yàn)槔夏昴行猿ｎ净佳甸g盤突出、腰椎關(guān)節(jié)突骨性關(guān)節(jié)炎、椎體骨贅形成和終板硬化、退行性脊柱側(cè)凸、腰椎“隱性”壓縮性骨折等疾病，而這些疾病都可通過減少DXA投影面積或增加骨礦含量，而導(dǎo)致腰椎BMD的“虛假”增高[13]。

老年男性堅(jiān)持室外運(yùn)動有助于降低其骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，延緩老年男性髖部骨質(zhì)丟失的機(jī)制，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）機(jī)體在運(yùn)動過程中對地面的反作用力，不同肌肉、肌腱間相互牽拉產(chǎn)生的拉力、切力以及擠壓，均能對骨骼產(chǎn)生一定的刺激，這些機(jī)械應(yīng)力提高了骨的強(qiáng)度及其生物學(xué)特性；（2）運(yùn)動能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)，包括雌二醇、PTH和糖皮質(zhì)激素等，從而起到預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的作用；（3）適宜的體育運(yùn)動還能上調(diào)Wnt、BMP、OPG/RANK/RANKL等信號通路中關(guān)鍵因子的表達(dá)，有利于延緩骨的丟失[14]；（4）堅(jiān)持室外運(yùn)動，能提高老年男性血清25（OH）D水平，有助于促進(jìn)鈣的吸收。

盡管堅(jiān)持室外運(yùn)動可能有助于延緩老年男性髖部骨質(zhì)的丟失，但是這一有效的干預(yù)措施并未引起老年男性的重視。如在本調(diào)查中，就有77例老年男性沒有堅(jiān)持室外運(yùn)動。因此，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)向老年男性宣傳堅(jiān)持運(yùn)動的重要性，并對老年男性的運(yùn)動進(jìn)行必要的指導(dǎo)[15]。一般來說，老年男性不宜選擇跑步、騎自行車等比較激烈的運(yùn)動，而應(yīng)選擇散步、打太極拳等緩和的鍛煉方式。有腰腿痛或視力不佳的老年男性，可適當(dāng)縮短每次運(yùn)動的時(shí)間，必要時(shí)要有人陪同；而那些不喜歡室外運(yùn)動的老年男性，一定要盡早調(diào)整生活方式，逐漸養(yǎng)成堅(jiān)持室外運(yùn)動的習(xí)慣。

綜上所述，老年男性堅(jiān)持室外運(yùn)動可能有助于降低其骨轉(zhuǎn)換水平，提高血清25（OH）D水平，延緩髖部骨質(zhì)丟失。需要說明的是，本文只是一個(gè)橫斷面的回顧性研究，而非前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)，因此在研究過程中不可避免地存在一定的偏倚和干擾，比如在未堅(jiān)持運(yùn)動的77例老年男性中，可能存在因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松所致的腰部疼痛而減少室外活動的患者，因此，室外活動對老年男性血清BMMs和BMD的影響，還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

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