陳俊松 李敏 湯昱

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)的咳嗽、喘息等為主要表現(xiàn)，是兒童時(shí)期最常見的氣道疾病。我國不斷完善兒童哮喘的防治指南，推廣哮喘的規(guī)范化治療，其中肺功能是評(píng)價(jià)哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘兒童的小氣道阻力是氣道阻力的主要部分，與哮喘的控制及預(yù)后密切相關(guān)，近年來肺功能的小氣道功能指標(biāo)越來越受到重視[1]。本研究探討了小氣道功能指標(biāo)在哮喘緩解期病情評(píng)估中的意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月至2016年6月鄭州兒童醫(yī)院呼吸科門診患兒100例。入組條件：（1）符合兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）均處于急性發(fā)作期，之前未曾接受規(guī)范化的哮喘治療；（3）所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，愿意配合本次研究。入組患兒診斷明確后給予規(guī)范化口服孟魯司特鈉、吸入激素、支氣管擴(kuò)張劑等抗哮喘治療，3～10個(gè)月后98例達(dá)到臨床緩解期，另外2例中1例因家長要求退出研究，1例因合并肺部感染退出研究。臨床緩解期標(biāo)準(zhǔn)：患兒無臨床癥狀、體征，無哮喘發(fā)作，肺功能第1秒用力呼氣容積（FEV1）≥80%預(yù)計(jì)值，并維持3個(gè)月。98例哮喘患兒中男56例，女42例；年齡 5～13（8.2±3.2）歲；身高 108.5～166.0（135.3±19.2）cm；體重 17.0～65.0（38.5±21.0）kg。選擇同期該院健康體檢兒童30例作為對(duì)照組，無心肺疾病，無過敏性疾病史，無哮喘家族史，4周內(nèi)無呼吸道感染病史。男17例，女 13 例，年齡 5.5～12.0（8.0±2.5）歲；身高 112.0～162.0（134.6±16.7）cm；體重 17.5～62.0（36.1±18.8）kg。兩組兒童性別、年齡、身高、體重等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對(duì)入選患兒的臨床資料進(jìn)行收集，主要包括年齡、病程、規(guī)律吸入激素療程、有無過敏性鼻炎病史、有無特異性皮炎病史、有無哮喘家族史，初診時(shí)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕中度和重度。

1.2.2 肺功能測(cè)定 采用比利時(shí)麥迪肺功能儀（Medisoft HypAir肺功能儀）進(jìn)行肺通氣功能檢查。儀器預(yù)先準(zhǔn)備，經(jīng)過定標(biāo)，輸入身高、體重、性別、出生年月?；純赫玖ⅲ^部保持自然水平，夾上鼻夾，含住口器，平靜呼吸3～5次，最大吸氣到肺總量位，然后以最快速度呼氣到殘氣位，重復(fù)3次，取最佳值。在整個(gè)檢查過程中，受試者不得離開咬口，不能咳嗽、停頓、漏氣，避免喉中發(fā)聲。在用力呼氣過程中主動(dòng)發(fā)力，盡最大可能呼氣到極限[3]。

1.2.3 觀察指標(biāo) FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、用力呼氣峰流速占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%）、25%肺活量時(shí)的呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比（FEF25%）、50%肺活量時(shí)的呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比（FEF50%）、75%肺活量時(shí)的呼氣流速占預(yù)計(jì)值百分比（FEF75%）、用力呼氣中期流速占預(yù)計(jì)值百分比（MMEF%）。

1.2.4 緩解期哮喘患兒分組 緩解期哮喘患兒分為小氣道功能障礙組和肺功能正常組。小氣道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：緩解期哮喘兒童肺功能FEV1%、PEF%均＞預(yù)計(jì)值的80%，且FEF50%、FEF75%、MMEF%3個(gè)指標(biāo)中有2個(gè)＜預(yù)計(jì)值的65%。肺功能正常組：緩解期肺功能指標(biāo)未達(dá)到小氣道功能障礙標(biāo)準(zhǔn)的患兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q法；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 哮喘發(fā)作期、緩解期患兒及對(duì)照組兒童肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 哮喘發(fā)作期患兒FEV1%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF%均低于對(duì)照組兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。哮喘緩解期患兒FEF50%、FEF75%、MMEF%均低于對(duì)照組兒童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。哮喘緩解期患兒FEV1%、PEF%、FEF25%均高于發(fā)作期患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 哮喘發(fā)作期、緩解期患兒及對(duì)照組兒童肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較（%）

2.2 緩解期哮喘患兒中小氣道功能障礙組與肺功能正常組臨床特征比較 緩解期哮喘患兒中，小氣道功能障礙組40例，肺功能正常組58例。兩組患兒年齡、規(guī)律吸入激素療程、過敏性鼻炎病史、特異性皮炎病史、哮喘家族史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。小氣道功能障礙組患兒病程長于肺功能正常組，哮喘嚴(yán)重程度重于肺功能正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。小氣道功能障礙組哮喘重度風(fēng)險(xiǎn)是肺功能正常組的 4.127 倍（95%CI：1.755～9.707，P＜0.05），見表 2。

3 討論

在兒童哮喘指南中，主要以肺功能PEF、FEV1等反映大氣道功能的指標(biāo)作為病情評(píng)價(jià)和調(diào)整治療的標(biāo)準(zhǔn)，較少運(yùn)用哮喘緩解期的小氣道功能指標(biāo)評(píng)估病情。小氣道是指氣道直徑在2mm以下的氣道，相當(dāng)于第7～19級(jí)支氣管。與大中氣道相比，因其直徑較小、管壁菲薄，炎癥容易波及全氣道及周圍組織，加之氣道分泌物不易排出，容易出現(xiàn)阻塞。另外，小氣道軟骨缺如，其結(jié)構(gòu)主要通過肺組織的彈力纖維維持，彈力纖維的破壞將導(dǎo)致小氣道阻塞，甚至閉陷。隨著研究的深入，小氣道功能評(píng)價(jià)在哮喘等小氣道阻塞性疾病中的作用受到重視。哮喘患兒小氣道阻力可達(dá)總氣道阻力的50%～90%，是哮喘氣道阻力的主要構(gòu)成部分，與哮喘控制不佳、急性發(fā)作及預(yù)后密切相關(guān)[4-5]。肺功能作為小氣道功能檢測(cè)重要方法，因其無創(chuàng)，易于配合，在兒童中應(yīng)用廣泛。

表2 小氣道障礙組和肺功能正常組患兒臨床特征比較

本研究顯示，兒童哮喘急性發(fā)作期氣道指標(biāo)FEV1%、PEF%、FEF25%、FEF50%、FEF75%、MMEF%均有明顯下降，提示在急性發(fā)作期大小氣道均有阻塞。哮喘緩解期反映大氣道功能的指標(biāo)FEV1%、PEF%、FEF25%較急性發(fā)作期有明顯改善，而反映小氣道功能的指標(biāo)FEF50%、FEF75%、MMEF%較急性發(fā)作期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比較亦明顯下降，提示大部分哮喘患兒緩解期仍存在小氣道阻塞，小氣道阻塞的恢復(fù)晚于大氣道，說明小氣道的可逆性較大氣道差，這與陳麗潔等[6]的相關(guān)報(bào)道一致。同時(shí)有研究顯示兒童哮喘緩解1年后小氣道指標(biāo)才逐漸接近正常[7]。肺功能小氣道指標(biāo)FEF50%、FEF75%、MMEF%反映的是常規(guī)通氣肺功能的非依賴用力呼氣部分，在哮喘急性發(fā)作期大氣道阻塞的情況下受呼氣流速下降影響多伴有小氣道指標(biāo)的下降，而在哮喘緩解期大氣道阻塞緩解，小氣道指標(biāo)對(duì)氣道阻塞的提示作用上升，可用于哮喘緩解期病情的監(jiān)測(cè)[8]。Francisco等[9]研究顯示 FEF75%、MMEF%是兒童期哮喘氣道阻塞的更加敏感的指標(biāo)。

同時(shí)本研究顯示，在緩解期哮喘兒童中，小氣道功能障礙組與肺功能正常組相比，在年齡、規(guī)律吸入激素療程、過敏性鼻炎病史、特異性皮炎病史、哮喘家族史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與殷菊等[10]的報(bào)道一致。但本研究顯示緩解期小氣道功能障礙組患兒病程明顯長于肺功能正常組，哮喘嚴(yán)重程度重于肺功能正常組。雖然目前認(rèn)為過敏性鼻炎病史、特異性鼻炎病史及哮喘家族史對(duì)哮喘的患病有影響，但是本研究顯示這些因素對(duì)哮喘兒童的小氣道功能可能無顯著影響。病程和病情嚴(yán)重程度對(duì)小氣道功能的影響，可能與哮喘的本質(zhì)是慢性的氣道炎癥有關(guān)。氣道炎癥細(xì)胞的浸潤、黏膜水腫、小氣道平滑肌痙攣等加重氣道阻塞。長期及反復(fù)的喘息發(fā)作，亦加重氣道炎癥。既往研究表明緩解期哮喘患兒存在氣道炎癥[8，11]。哮喘的氣道結(jié)構(gòu)改變存在于整個(gè)氣道，累及肌層與非肌層部分，哮喘患兒的小氣道可能存在“重塑”[12]。哮喘患兒慢性炎癥促使小氣道外壁核心蛋白多糖和基膜聚糖減少，小氣道內(nèi)壁功能蛋白聚糖增加，導(dǎo)致小氣道結(jié)構(gòu)改變。即使無癥狀的哮喘患兒也存在某種程度的氣道阻塞，經(jīng)過治療，仍有部分小氣道壁增厚，小氣道的結(jié)構(gòu)改變不完全可逆[11]。目前研究發(fā)現(xiàn)哮喘緩解期部分患兒仍有氣道高反應(yīng)性的存在，同時(shí)與小氣道功能存在相關(guān)性[8]。Huang等[13]研究發(fā)現(xiàn)控制良好的哮喘患兒小氣道指標(biāo)MMEF%較正常兒童依舊偏低，同時(shí)大部分存在氣道高反應(yīng)性，這部分氣道高反應(yīng)性哮喘患兒的小氣道指標(biāo)MMEF%等下降更明顯。戴莉等[14]研究顯示臨床控制的哮喘患兒小氣道功能異?？赡芘c氣道炎癥持續(xù)存在有關(guān)，測(cè)定患兒小氣道功能有助于指導(dǎo)哮喘治療。

綜上所述，哮喘患兒小氣道功能指標(biāo)對(duì)于緩解期的氣道阻塞敏感，對(duì)于兒童哮喘緩解期的病情評(píng)估具有臨床意義，其與氣道高反應(yīng)性的關(guān)系需進(jìn)一步研究。

[1]Cottini M,Lombardi C,Micheletto C.Small airway dysfunction and bronchial asthma control:the state of the art[J].Asthma Research and Practice,2015,1(1):13.doi:10.1186/s40733-015-0013-3.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J].中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.03.003.

[3]張皓,鄔宇芬,黃劍峰,等.兒童肺功能檢測(cè)及評(píng)估專家共識(shí)[J].臨床兒科雜志,2014,32(2):104-114.doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2014.02.002.

[4]萬莉雅.兒童用力通氣肺功能與脈沖振蕩肺功能檢查[J].臨床兒科雜志,2012,30(8):704-706.doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2012.08.002.

[5]馮雍,尚云曉.肺功能檢測(cè)兒童小氣道功能應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志,2016,31(12):949-953.

[6]陳麗潔,樊軍,劉德松,等.肺功能檢測(cè)在兒童哮喘長期管理中的應(yīng)用探討[J].中國婦幼保健,2013,28(32):5314-5315.doi:10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2013.28.21.

[7]王海燕,涂林修,劉瑜.常規(guī)肺通氣功能檢測(cè)在兒童支氣管哮喘規(guī)范化管理中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(12):1070-1072.

[8]黃彩虹,閆凡.緩解期哮喘患兒的小氣道功能和氣道高反應(yīng)性的相關(guān)性研究[J].臨床肺科雜志,2017,22(6):1067-1070.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.028.

[9]Francisco B,Ner Z,Ge B,et al.Sensitivity of different spirometric tests for detecting airway obstruction in childhood asthma[J].Journal of Asthma,2014,52(5):505-508.doi:10.3109/02770903.2014.984842.

[10]殷菊,申昆玲,劉世英,等.緩解期哮喘患兒的支氣管反應(yīng)性與小氣道功能的關(guān)系[J].中華兒科雜志,2004,42(2):11-13.doi:10.3760/j.issn:0578-1310.2004.02.003.

[11]Syyong HT,Pascoe CD,Zhang J,et al.Ultrastructure of human trachealsmooth muscle from subjects with asthma and nonasthmatic subjects.standardized methods for comparison[J].American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology,2015,52(3):304-314.doi:10.1165/rcmb.2014-0176OC.

[12]茅培英,崔德健,張進(jìn)川.哮喘小氣道及肺組織的病理和生理變化[J].國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊(cè),2005,25(9):703-705,708.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2005.09.021.

[13]Huang J,Zhang M,Zhang X,et al.Airway hyper-responsiveness and small airway function in children with well-controlled asthma[J].Pediatric Research,2015,77(6):819-822.doi:10.1038/pr.2015.42.

[14]戴莉,李道學(xué).臨床控制的哮喘患者小氣道功能和呼出氣NO水平測(cè)定的臨床意義[J].臨床肺科雜志,2014,19(2):295-297.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2014.02.034.