冼潔鳳

廣東省云浮市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東云浮 527300

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是一種異位妊娠，臨床表現(xiàn)是孕囊在患者前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處著床，臨床上比較少見[1-5]。瘢痕處妊娠患者容易出現(xiàn)子宮破裂、大出血等各種危險(xiǎn)并發(fā)癥，對患者的正常生活、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者甚至有生命危險(xiǎn)[6-8]。剖宮產(chǎn)手術(shù)近年來持續(xù)升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率也呈現(xiàn)升高趨勢。因此提高診斷效率、治療成果成為一種迫切要求。關(guān)于該類疾病的治療，臨床上主要通過手術(shù)配合藥物治療。我院近年來開展陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)研究，取得一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2016年4月我院收取的75例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=37）和觀察組（n=38）。對照組年齡25～37歲，平均（31.2±3.4）歲；初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。觀察組年齡24～36歲，平均（30.8±3.2）歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。對比兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)(超聲診斷)[9]：（1）宮腔內(nèi)、宮頸管內(nèi)無妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊在患者子宮峽部前壁；（3）膀胱和妊娠囊之間肌壁很?。唬?）精神狀況正常；（5）認(rèn)知能力、辨別能力正常；（6）所有患者均是術(shù)后瘢痕妊娠者；（7）治療依從性高，配合相關(guān)治療；（8）對手術(shù)知情，并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤者；（2）肝腎等重要臟器功能異常者；（3）同時(shí)正在參與其他臨床研究者；（4）精神異常者；（5）精神系統(tǒng)異常者；（6）MTX禁忌癥者。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)長（h） 術(shù)后切口肌層厚度（mm） 住院時(shí)長（d）對照組 37 56.4±7.2 14.2±2.1 2.52±0.31 6.8±0.4觀察組 38 41.5±5.3 50.8±6.2 3.60±0.38 5.1±0.3 t 17.305 12.367 13.839 10.43 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

1.2 方法

75例患者在手術(shù)進(jìn)行前均行血型、血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。對照組全麻，37例患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，充盈患者膀胱，在超聲引導(dǎo)下吸管槽對準(zhǔn)其妊娠物，300～400mm Hg負(fù)壓，在感覺吸出組織物的時(shí)候減壓，再抽出吸管，直到在B超之下吸出妊娠物時(shí)停止操作，在手術(shù)過程中應(yīng)靜滴催產(chǎn)素來達(dá)到促宮縮的目的。

觀察組全麻，38例患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，金屬導(dǎo)管導(dǎo)尿以排空患者膀胱。陰道拉鉤以充分暴露患者的陰道、宮頸部位，宮頸鉗夾住患者宮頸上唇，然后往下拉以暴露患者陰道前穹窿，局部浸潤注射1：500000腎上腺素到宮頸陰道間隙處，水壓對膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離。于鉗夾位上方的陰道橫溝實(shí)行橫行切開以進(jìn)入患者膀胱宮頸間隙，并采取手指往上方、兩側(cè)推開膀胱，直到膀胱腹膜翻折，穿破腹膜，小心地置入陰道拉鉤，大多數(shù)情況下能夠觀察局部子宮漿膜層表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色，此可以考慮是瘢痕妊娠的病灶位置，在患者病灶位置橫向切開子宮剖宮產(chǎn)疤痕組織，能夠發(fā)現(xiàn)暗紅色血塊伴有妊娠組織突出現(xiàn)象，在有些時(shí)候能夠看到絨毛組織。以皮鉗鉗夾邊緣，將小卵圓鉗伸入手術(shù)切口位置清除妊娠組織，然后吸管清理宮腔，將薄弱的剖宮產(chǎn)疤痕進(jìn)行切除，再于探針指引之下采用1-0可吸取線連續(xù)扣鎖縫合切口。仔細(xì)地檢查推開患者膀胱創(chuàng)面是否存在活動性出血點(diǎn)，縫合腹膜。再后采用2-0可吸取線連續(xù)間斷縫合患者的陰道壁，將3條碘油紗置入陰道，留置尿管導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后切口肌層厚度、住院時(shí)長；手術(shù)效果：β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)長、子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失數(shù)、感染數(shù)、治愈數(shù)；恢復(fù)情況：陰道流血時(shí)長、月經(jīng)正?；謴?fù)時(shí)長、術(shù)后追加MTX數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)長均顯著低于對照組，手術(shù)時(shí)長、術(shù)后6個(gè)月切口肌層均厚度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)效果比較

觀察組β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)長、子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失時(shí)間顯著地短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治愈數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較

觀察組陰道流血時(shí)長、月經(jīng)正?；謴?fù)時(shí)長均顯著地短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后追加MTX病例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

3 討論

在產(chǎn)科手術(shù)中，剖宮產(chǎn)是常見的手術(shù)方法，尤其應(yīng)用于妊娠并發(fā)癥、難產(chǎn)等患者中。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)呈現(xiàn)越來越多的趨勢，相繼地剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的現(xiàn)象也隨之升高。該病臨床表現(xiàn)主要是少量無痛性陰道出血、停經(jīng)，部分患者則幾乎無不適感，造成誤診率異常高[10-13]。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠容易使子宮破裂，可能出現(xiàn)控制困難的大出血現(xiàn)象，對患者身心健康造成極大威脅，若該病被確診，則應(yīng)該立刻中止妊娠[13-16]。

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的治療，目前仍沒有一種統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最常見的治療方法是采用清宮手術(shù)、MTX藥物治療、經(jīng)宮腔鏡或者經(jīng)腹子宮瘢痕局部病灶清除等。當(dāng)前各種治療方案均已經(jīng)取得了一定的應(yīng)用效果，然而他們均有一定的使用局限性。清宮手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)較大，容易繼發(fā)子宮穿孔、大出血等危險(xiǎn)現(xiàn)象，在實(shí)際臨床應(yīng)用較少。介入治療要求條件較高，容易引發(fā)其他并發(fā)癥，通常不作為該病的治療首選。MTX藥物治療則容易發(fā)生化療的副作用現(xiàn)象，并且該法治療療程時(shí)間較長，治療的重要指標(biāo)β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較長，在治療方案實(shí)施過程中存在漿膜破裂、大規(guī)模出血等可能性。本文對照組采取吸宮手術(shù)，但該方法清除不徹底，病灶容易殘留，研究結(jié)果顯示患者的β-HCG降低情況不理想，結(jié)束手術(shù)后追加MTX的病例數(shù)明顯較多，相對而言觀察組采取陰式子宮疤痕妊娠病灶清除手術(shù)，清除病灶較為徹底，術(shù)中出血量、術(shù)后切口肌層厚度、住院時(shí)長、β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)長、包塊消失時(shí)長、治愈數(shù)、陰道流血時(shí)長、月經(jīng)正常恢復(fù)時(shí)長等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），這表明陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)的效果確切，治療情況理想。

綜上，在剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠治療中，陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除手術(shù)具有良好的治療效果，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 汪新妮，彭幼，周婷婷，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7（6）：67-70.

[2] 倫淑玲，馬利亞，梅江盛，等.超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床分析[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，10（2）：146-147.

[3] 葛艷，蘇椿琳，劉永利，等.不同手術(shù)方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床效果[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，35（2）：236-238.

[4] 吳群英，薛勤，譚潔，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠13例的臨床診治分析[J].中國婦幼健康研究，2012，23（6）：812-814.

[5] 王彬.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床分析 [J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，27（25）：176-177.

[6] 田華.超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2016，3（4）：82-83.

[7] 周奮梅，孫艷蘭.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠46例臨床分析 [J].哈爾濱醫(yī)藥，2015，35（z1）：63.

[8] 倫淑玲，馬利亞，梅江盛，等.超聲診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床分析 [J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，10（2）：146-147.

[9] 夏平，王俊東.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠的臨床診斷與治療分析 [J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（8）：198-199.

[10] 梁春玲，羅一平.25例剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕部位妊娠臨床診治分析 [J].中外醫(yī)療，2014，18（14）：92-93.

[11] 張?jiān)绿?，李瓊珍，鄭曉霞，?兩種不同手術(shù)方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠患者的效果比較[J].內(nèi)科，2017，12（1）：86-87，118.

[12] 張鐿嚴(yán)，王鈁，景秀萍，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠19例臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（7）：86-88.

[13] 王慧媛.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的護(hù)理探討[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2016，29（6）：892-8934.

[14] 金永莉.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠的高危因素及臨床診療研究[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2017，4（2）：61，64.

[15] 張倩君，高結(jié)坤.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠12例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（5）：79-80.

[16] 易衛(wèi)芳.不同手術(shù)方式對剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的臨床效果對比分析[J].中國中醫(yī)藥科技，2014，12（z1）：185.