李小紅 劉彩瑩

1.廣東省茂名市人民醫(yī)院婦科，廣東茂名 525000；2.廣東省茂名市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東茂名 525000

瘢痕子宮形成原因為患者進行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔修補術(shù)或者子宮肌瘤剔除術(shù)等引起子宮出現(xiàn)的瘢痕[1]。由于剖宮產(chǎn)操作的不斷發(fā)展，近幾年來越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠的子宮破裂風(fēng)險較大，如何選擇瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式是婦產(chǎn)科研究的重點，如果瘢痕子宮直接再次進行剖宮產(chǎn)會增加并發(fā)癥，且對妊娠結(jié)局帶來一定影響，因此選擇正確的分娩方式更加重要[2]。本研究旨在探究瘢痕子宮再次分娩的方式，將我院2017年3～6月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠待產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，分析其妊娠相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機數(shù)字表法選取2017年3～6月在我院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠待產(chǎn)產(chǎn)婦153例，對其臨床資料進行回顧性分析，產(chǎn)婦年齡23～42歲，平均（31.9±2.4）歲，孕周37～41周，平均孕周（39.6±1.2）周；其中陰道試產(chǎn)108例，成功52例 ，失敗56例，擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)45例，納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦足月妊娠，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且具上次剖宮產(chǎn)＞2年；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并高血壓、糖尿病、重要器官嚴(yán)重障礙患者；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過，研究中的產(chǎn)婦和孕周等一般資料相匹配（P＞0.05）具有可比性。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦的情況比較

表2 不同分娩方式新生兒的情況比較

1.2 分娩方式

（1）陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦在入院后或者臨產(chǎn)后，需向主管或者值班醫(yī)生匯報，對產(chǎn)婦的頭盆和宮頸評分等情況進行查看并記錄。①滿足有陰道分娩條件且患者自愿行陰道試產(chǎn)，醫(yī)生先和產(chǎn)婦及家屬進行溝通，告知陰道試產(chǎn)的風(fēng)險和成功率，并由產(chǎn)婦或者家屬簽署知情告知書； ②除常規(guī)檢查外，開通靜脈，常規(guī)配血，準(zhǔn)備好隨時進行急診剖宮產(chǎn)； ③產(chǎn)程中行持續(xù)胎心監(jiān)測，并密切注意胎心是否出現(xiàn)； ④產(chǎn)程中，若產(chǎn)婦無法耐受鎮(zhèn)痛，可適當(dāng)進行麻醉處理； ⑤產(chǎn)程中，產(chǎn)婦若出現(xiàn)胎監(jiān)異常、下段壓痛及異常陰道出血等先兆子宮破裂或者子宮破裂癥狀，則馬上抑制宮縮并行緊急剖宮產(chǎn)；⑥產(chǎn)后行B超檢查，對產(chǎn)婦的子宮肌層連續(xù)性、是否形成血腫等情況進行了解，有貧血癥狀的產(chǎn)婦行血常規(guī)檢查血紅蛋白情況，產(chǎn)后6h行連續(xù)心電監(jiān)護 。（2）擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，進行常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)[3]

產(chǎn)婦產(chǎn)后的出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒窒息發(fā)生情況（Apgar評分＜7分） 進行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同分娩方式產(chǎn)婦的情況比較

陰道試產(chǎn)108例，成功52例，陰道分娩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量、住院時間及產(chǎn)后感染明顯少于剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的56例孕婦，術(shù)后的出血量、術(shù)后感染及先兆子宮破裂的發(fā)生率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05） ，詳見表1。

2.2 不同分娩方式新生兒的情況比較

陰道試產(chǎn)成功的新生兒Apgar＜7分的比例較陰道試產(chǎn)失敗和擇期剖宮產(chǎn)，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） ；陰道試產(chǎn)失敗組的新生兒體重明顯高于陰道試產(chǎn)成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進步，對子宮破裂的預(yù)防能力明顯加強，臨床上目前對瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式的觀點也逐漸發(fā)生改變[4]。瘢痕子宮的形成原因多數(shù)為進行剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔修補術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)，特別是剖宮產(chǎn)術(shù)是形成瘢痕子宮最為主要的原因[5]。近幾年來，我國的剖宮產(chǎn)率逐年增加，加之二胎政策的實行，也直接增加的瘢痕妊娠發(fā)生率，如何選擇正確的分娩方式對瘢痕子宮再次妊娠的妊娠結(jié)局具有重要的意義[6-7]。

本次研究，對我院收治的瘢痕妊娠再次妊娠的待產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，比較陰道試產(chǎn)成功、試產(chǎn)失敗行急診剖宮產(chǎn)及擇期行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦及新生兒情況進行分析比較[8-9]，其結(jié)果顯示：陰道試產(chǎn)108例，成功52例，陰道分娩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血量及住院時間明顯少于剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦；陰道試產(chǎn)成功的新生兒Apgar＜7分的例數(shù)較陰道試產(chǎn)失敗和擇期剖宮產(chǎn)，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義；試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)的56例孕婦，術(shù)后的出血量及術(shù)后感染的發(fā)生率明顯高于擇期剖宮產(chǎn)組；陰道試產(chǎn)失敗組的新生兒體重明顯高于陰道試產(chǎn)成功組，分析其原因，上述三組孕婦的年齡和孕周等一般資料相匹配，但是試產(chǎn)失敗的56例行急診剖宮產(chǎn)的新生兒體重明顯較重，對產(chǎn)婦子宮瘢痕處形成了較大的張力，提高子宮破裂的風(fēng)險，萬一出現(xiàn)子宮破裂或者前兆子宮破裂均會對產(chǎn)婦和新生兒帶來嚴(yán)重威脅，所以一旦出現(xiàn)需立刻轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)[10-11]。本研究中試產(chǎn)失敗的產(chǎn)婦的住院時間和術(shù)后感染及產(chǎn)后出血等指標(biāo)較擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦要差，不過選取的153例產(chǎn)婦和新生兒恢復(fù)健康，且未發(fā)生子宮破裂。

進行低位子宮橫切剖宮產(chǎn)且沒有陰道分娩禁忌的產(chǎn)婦多數(shù)均可以陰道試產(chǎn)，本研究總結(jié)以下幾點來幫助臨床判斷適合進行陰道試產(chǎn)[12-13]：（1） 行過1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，且術(shù)后切口愈合情況良好；（2） 無上次剖宮產(chǎn)指征，無其他陰道分娩禁忌；（3） 瘢痕妊娠和上次剖宮產(chǎn)間隔超過18個月；（4）行單次子宮肌瘤剔除術(shù)，且肌瘤沒有穿透宮腔；（5）有陰道分娩史，尤其是剖宮產(chǎn)后行陰道分娩的產(chǎn)婦。陰道試產(chǎn)禁忌：（1） 上次剖宮產(chǎn)采用的是傳統(tǒng)的T型切口；（2）曾子宮破裂；（3）曾行較大和多發(fā)子宮肌瘤肌瘤剔除術(shù)，且肌瘤穿透子宮內(nèi)膜；（4）曾行宮角妊娠手術(shù)等穿透子宮內(nèi)膜的手術(shù)史；（5） 孕前或者孕期子宮下段瘢痕恢復(fù)的不理想； （6）合并其他陰道分娩禁忌，入產(chǎn)科并發(fā)癥、高血壓、糖尿病及前置胎盤的產(chǎn)婦[14-15]。

綜上所述，對孕婦具體狀態(tài)和適應(yīng)證進行謹(jǐn)慎評估后，仍然可以選擇陰道試產(chǎn)。

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