，

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床上較為常見(jiàn)的顱腦損傷，主要由腦表面或橋腦靜脈、腦內(nèi)的微小血管破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。該病病人常伴有劇烈疼痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷甚至死亡，危及病人生命安全[1]。常規(guī)西藥治療可緩解病人臨床癥狀，但不良反應(yīng)較多，不利于病人恢復(fù)[2]。近年來(lái)，中醫(yī)在治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血方面已逐漸顯露優(yōu)勢(shì)。丹參川芎嗪注射液具有抗感染、抗氧化，抑制自由基，減輕腦缺氧損傷作用[3]。針灸對(duì)機(jī)體各個(gè)器官和系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)功能，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體生理防御功能。本研究觀察丹參川芎嗪注射液聯(lián)合針灸治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效及對(duì)病人凝血相關(guān)因子的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月—2016年1月收治的88例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人為研究對(duì)象，均符合《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》中外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有明確外傷史；②臨床表現(xiàn)，輕者在受傷2 d出現(xiàn)嘔吐、腦膜刺激征等，重者則伴有意識(shí)障礙；③頭顱CT檢查結(jié)果顯示蛛網(wǎng)膜下腔腦表面高密度影。所有病人均傷后24 h入院，無(wú)手術(shù)指證，且自愿簽署知情同意書，配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他臟器損傷者；妊娠期或哺乳期婦女；有明顯頭皮挫裂傷，影響腦電圖電極放置者；伴有精神系統(tǒng)疾病，無(wú)法正常溝通交流者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各44例。對(duì)照組男25例，女19例；年齡34歲～56歲(46.23歲±6.45歲)；發(fā)病時(shí)間3 h～14 h(8.54 h±1.23 h)；Fisher分級(jí)：2級(jí)16例，3級(jí)14例，4級(jí)14例。研究組男23例，女21例；年齡31歲～54歲(46.45歲±6.57歲)；發(fā)病時(shí)間3 h～14 h(8.34 h±1.05 h)；Fisher分級(jí)：2級(jí)18例，3級(jí)12例，4級(jí)14例。兩組在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、Fisher分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有病人給予常規(guī)止血、激素等降顱內(nèi)壓，改善腦細(xì)胞代謝治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服尼莫地平片(天津市中央藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043915)每次30 mg，每日3次，連續(xù)服用4周；靜脈輸注丹參川芎嗪注射液(吉林四長(zhǎng)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22026448)每次5 mL～10 mL，用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250 mL～500 mL稀釋，每日1次。14 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療，取穴：印堂、內(nèi)關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、合谷、列缺、神庭，常規(guī)消毒后，選用30號(hào)毫針，進(jìn)針1.5寸。每日針刺1次，每次30 min，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療3 d、治療后14 d，檢測(cè)兩組病人部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(D-D)水平。觀察兩組病人治療期間出現(xiàn)血壓下降、一過(guò)性頭痛、血小板減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)》[5]，治愈：臨床癥狀完全緩解，腦膜刺激征消失，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×106/L，CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血完全吸收；顯效：臨床癥狀明顯改善，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)≤20×106/L，CT檢查結(jié)果顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血大部分吸收；有效：臨床癥狀有所改善，腦膜刺激征有所好轉(zhuǎn)，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)≤30×106/L，CT檢查結(jié)果顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血有吸收；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至加重或死亡，腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)>30×106/L。

1.4.2 Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組病人治療后14 d Fisher分級(jí)情況，0級(jí)：未見(jiàn)出血或僅腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血或腦室內(nèi)出血；1級(jí)：僅見(jiàn)基底池出血；2級(jí)：僅見(jiàn)側(cè)裂池或周邊腦池出血；3級(jí)：廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；4級(jí)：周邊腦池和基底池以及側(cè)裂池存在較厚積血。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組Fisher分級(jí)比較 治療后14 d，研究組Fisher分級(jí)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組Fisher分級(jí)比較 例

2.3 兩組治療前后凝血相關(guān)因子水平變化 治療前兩組PT、APTT、D-D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、APTT、D-D水平均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)，研究組PT、APTT水平顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)，D-D水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后凝血相關(guān)因子水平變化(±s)

2.4 不良反應(yīng) 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)血壓下降2例，血小板減少1例，一過(guò)性頭痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.64%；研究組出現(xiàn)血壓下降2例，血小板減少2例，一過(guò)性頭痛5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.45%。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率稍高于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血致傷機(jī)制較多，如外傷導(dǎo)致腦組織移位，牽拉腦皮層或顱內(nèi)血管，引起顱內(nèi)動(dòng)脈破裂，其中大腦后循環(huán)通路的腦血管受損是導(dǎo)致顱底蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[6-7]。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人出血1周為發(fā)生腦血管痙攣的高峰期，而腦血管痙攣的發(fā)生是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血致死、致殘的重要原因。外傷性蛛網(wǎng)膜下降出血后，炎癥反應(yīng)、腦水腫以及腦血管痙攣等均可促進(jìn)組織因子的釋放，組織因子通過(guò)受損的血腦屏障以及血管壁進(jìn)入血液，導(dǎo)致外源性凝血機(jī)制被激活，纖維蛋白原水平升高，引發(fā)血管內(nèi)血栓的形成[8-9]。因此，改善凝血相關(guān)因子水平對(duì)預(yù)防血栓的形成有重要作用。臨床上對(duì)于外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人主要采用常規(guī)止血、脫水等對(duì)癥治療，尼莫地平為一種鈣拮抗劑，該藥物可有效阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制平滑肌收縮，進(jìn)而達(dá)到解除血管痙攣的目的[10]。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將該病歸屬于“頭部?jī)?nèi)傷”“血瘀證”的范疇。關(guān)于該病病機(jī)，古代醫(yī)學(xué)典籍中均有記載，如《諸病源候論》記載“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積，若因墜落損傷，既血行失度，隨損傷之外，即停積”，由此可知，血瘀為導(dǎo)致外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病機(jī)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，又為髓海所在，五臟六腑氣血皆上注于此，而外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于外傷導(dǎo)致腦內(nèi)血脈斷裂，腦絡(luò)瘀阻，絡(luò)破血溢，血不循正道而溢于脈外，離經(jīng)之血蓄積于腦髓，不能及時(shí)消散，造成腦絡(luò)瘀阻，腦髓神經(jīng)受損，氣機(jī)逆亂，最終致臟腑功能失調(diào)[11]。因此，主要應(yīng)當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主要治療原則。

丹參川芎嗪注射液由丹參、川芎等中藥提取而成。丹參有通經(jīng)止痛，活血化瘀之功效，川芎則可祛風(fēng)止痛，活血行氣，與丹參配合共奏活血化瘀之功[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，丹參主要成分丹參素具有改善微循環(huán)，促進(jìn)纖維蛋白原溶解等作用，而川芎嗪則可擴(kuò)張血管，增加血流量，抗氧化，抑制自由基，改善微循環(huán)，達(dá)到活血化瘀的目的[13]。臨床資料顯示，常規(guī)西藥聯(lián)合丹參川芎嗪注射液雖然可改善外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的臨床癥狀，但治療效果并不理想[14]。本研究中對(duì)照組治療總有效率僅為72.73%，與上述研究結(jié)果一致。

針灸在改善病人腦功能以及臨床癥狀方面有顯著療效，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，針刺取穴主要為神庭、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、印堂、列缺。中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，病變?cè)谀X，首取督脈，而神庭位于督脈，針刺神庭則可醒腦開竅，調(diào)和陰陽(yáng)；合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，可調(diào)節(jié)全身氣血運(yùn)行，針刺合谷則有鎮(zhèn)靜止痛，痛經(jīng)活絡(luò)，醒腦開竅之功；陽(yáng)陵泉位于八脈交會(huì)穴之筋會(huì)，針刺該穴可疏調(diào)經(jīng)脈，活血通絡(luò)；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，針刺足三里則有補(bǔ)虛強(qiáng)壯，調(diào)和氣血之功；內(nèi)關(guān)位于手闕陰心包經(jīng)，針刺該穴則理氣止痛，寧心安神，調(diào)心醒神；印堂為經(jīng)外奇穴，針刺印堂可鎮(zhèn)靜止痛；列缺為八脈交會(huì)穴，通任脈，配伍印堂可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛之功效。諸穴合用，共奏活血化瘀，安神止痛，醒腦開竅之功[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組PT、ATPP水平較對(duì)照組明顯升高，提示針灸可有效改善病人高凝狀態(tài)，降低損傷部位微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減少繼發(fā)性腦組織病理?yè)p傷，改善預(yù)后，研究組D-D水平顯著低于對(duì)照組，提示機(jī)體內(nèi)無(wú)血栓形成。此外研究組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，F(xiàn)isher分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，但不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示丹參川芎嗪注射液聯(lián)合針灸治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血安全有效，且可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

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